馬 婧,王 健,張 勇

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)是臨床常見的睡眠障礙性疾病,與心血管疾病密切相關(guān)[1]。已有研究表明,異常左室?guī)缀螛?gòu)型與動(dòng)脈粥樣硬化是OSAS 病人較常見的并發(fā)癥,亦是心血管疾病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。隨著OSAS 患病率的逐年上升,早期診斷動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)預(yù)防其并發(fā)癥至關(guān)重要。OSAS 病人全身炎癥及氧化應(yīng)激是動(dòng)脈粥樣硬化及心血管疾病進(jìn)展的重要機(jī)制[3]。平滑肌細(xì)胞向內(nèi)皮的遷移及增殖以及血小板的活化、聚集是動(dòng)脈粥樣硬化的早期機(jī)制[4]。血小板大小與其功能有關(guān),血小板平均體積(mean platelet volume,MPV)可作為血小板活性測(cè)量指標(biāo),亦可預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化[5]。而頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(carotid intimamedia thickness,CIMT)是臨床廣泛使用的檢測(cè)早期內(nèi)皮缺損和動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)[6]。本研究依據(jù)左室?guī)缀螛?gòu)型分組,分析OSAS 病人中CIMT 與MPV 的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集因打鼾于我院呼吸科門診就診,經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)確診為OSAS 的病人2 1 9 例作為OSAS 組,其中女57 例,男162 例,年齡(47.85±11.18)歲。OSAS 診斷標(biāo)準(zhǔn)為每小時(shí)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)≥5 次。排除標(biāo)準(zhǔn):心力衰竭、心臟瓣膜病、腦血管病、心房顫動(dòng)、吸煙、糖尿病、血脂異常、肝腎功能障礙、自身免疫病、血液病、癌癥、血小板減少癥、持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)治療史或腭垂腭咽成形術(shù)者。同時(shí)收集性別、年齡相匹配的50 名健康者為對(duì)照組。本研究方案取得受試者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè) 采用EMBlaN-7000(美國(guó)邦德)多導(dǎo)睡眠描記儀,對(duì)受試者行整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè),時(shí)間≥7 h。監(jiān)測(cè)前24 h 內(nèi)禁用安眠藥、茶和咖啡。記錄呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)、夜間最低血氧飽和度(SaO2)、夜間平均SaO2、SaO2低于90%的時(shí)間占總睡眠時(shí)間的百分比(T90)。

2011 年修訂版的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[7]將AHI 定義為平均每小時(shí)呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和;呼吸暫停:睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降≥90%),持續(xù)時(shí)間≥10 s;低通氣:睡眠過(guò)程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%并伴SaO2下降≥4%,持續(xù)時(shí)間≥10 s。

1.2.2 一般資料采集方法 記錄病人性別、年齡、身高、體重、心率、既往史,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)、體表面積(BSA)。次日晨起空腹、休息20 min 后抽取血液樣本,檢測(cè)病人血小板平均體積、血小板計(jì)數(shù)、血糖、總膽固醇、三酰甘油。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢查 病人平靜狀態(tài)休息30 min后,連接心電圖,左側(cè)臥位,采用PHILIPS EPIQ7C 超聲儀,探頭S5-1,頻率1～5 MHz。依據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)(ASE)[8]標(biāo)準(zhǔn),常規(guī)行經(jīng)胸M 型超聲心動(dòng)圖檢查,所有參數(shù)至少測(cè)量3 個(gè)心動(dòng)周期,并取平均值。記錄病人左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,PWTd)和室間隔厚度(interventricular septal thickness,IVSd)。并根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[9]計(jì)算左室質(zhì)量(left ventricular mass,LVM)、左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index,LVMI)、相對(duì)室壁厚度(relative wall thickness,RWT)。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)由雙平面Simpson 法測(cè)定。LVM=0.8×1.04[(LVEDD+

IVSd+PWTd)3-LVEDD3]+0.6;LVMI=LVM/BSA;RWT=(2×PWTd)/LVEDD。依據(jù)2018 年盛媛媛等[10]的多中心研究,LVMI 臨界值女性為99 g/m2,男性為108 g/m2;RWT 的臨界值:女性為0.49,男性為0.51。將左室分為4 個(gè)構(gòu)型,正常構(gòu)型(normal geometry,NG):LVMI、RWT 均正常;向心性重構(gòu)(concentric remodeling,CR):LVMI 正常,RWT 大于臨界值;離心性肥厚(eccentric hypertrophy,EH):LVMI 大于臨界值,RWT 正常;向心性肥厚(concentric hypertrophy,CH):LVMI 和RWT均大于臨界值。依據(jù)LVMI 和RWT 將OSAS 病人分為NG 組、CR 組、EH 組、CH 組。

1.2.4 頸動(dòng)脈超聲檢查 采用PHILIPS EPIQ7C 超聲儀,探頭12-3,頻率3～12 MHz。病人去枕仰臥位,頭略偏向?qū)?cè),先橫切面掃查,將頸總動(dòng)脈置于圖像正中,隨后縱切面清晰顯示內(nèi)膜面,選取頸總動(dòng)脈分叉處近端1.0 cm 內(nèi)的內(nèi)中膜最厚處進(jìn)行測(cè)量,雙側(cè)各測(cè)量3 次,取平均值作為CIMT 值[11-12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用Pearson 相關(guān)分析及逐步線性回歸確定CIMT 的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床資料、多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)參數(shù)比較 NG 組107 例(48.9%),CR 組36 例(16.4%),EH 組47例(21.5%),CH 組29 例(13.2%)。各組男性、年齡、心率、三酰甘油、血糖、血小板計(jì)數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與對(duì)照組相比,NG 組、CR 組、EH組、CH 組BMI、MPV 增加(P＜0.05),CH 組總膽固醇升高(P＜0.05)。CH 組MPV 高于NG 組、CR 組、EH組(P＜0.05)。NG 組、CR 組、EH 組、CH 組間AHI、夜間最低SaO2、夜間平均SaO2、T90 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 各組一般資料、多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)參數(shù)比較(±s)

表1 各組一般資料、多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)參數(shù)比較(±s)

與對(duì)照組比較,①P ＜0.05;與NG 組比較,②P ＜0.05;與CR 組比較,③P ＜0.05;與EH 組比較,④P ＜0.05。

組別 例數(shù) 男性(%)年齡(歲)BMI(kg/m2)心率(次/min)AHI(次/h)夜間平均SaO2(%)夜間最低SaO2(%)對(duì)照組 50 72 47.86±6.26 24.35±1.79 69.56±8.35 NG 組 107 74 46.98±10.90 27.07±3.18① 68.48±8.89 41.40±26.26 90.42±4.11 66.92±15.80 CR 組 36 72 47.25±10.51 27.44±3.34① 67.92±7.95 44.74±27.59 89.12±5.95 62.12±18.54 EH 組 47 74 48.74±12.41 27.72±3.89① 68.83±8.24 45.74±29.57 88.85±6.62 60.77±15.37 CH 組 29 76 49.89±11.04 29.64±5.20① 68.31±11.55 51.85±30.54 87.89±7.32 59.62±23.77統(tǒng)計(jì)值 χ2=0.20 F =0.57 F =27.35 F =0.22 F =1.15 F =2.99 F =2.10 P 0.99 0.68 ＜0.001 0.93 0.33 0.14 0.10組別 T90(%) 血糖(mmol/L) 總膽固醇(mmol/L) 三酰甘油(mmol/L) MPV(fL) PLT(×109/L)對(duì)照組 5.23±0.55 3.79±0.50 1.20±0.39 8.77±0.84 247.56±16.77 NG 組 22.20±35.79 5.44±0.66 3.87±0.61 1.22±0.12 9.19±0.55① 241.21±24.09 CR 組 28.53±27.75 5.49±0.85 4.07±0.79 1.26±0.18 9.29±0.29① 236.89±17.92 EH 組 29.39±28.90 5.53±0.52 4.11±0.56 1.27±0.35 9.40±0.31① 233.70±26.91 CH 組 32.88±27.56 5.61±0.71 4.15±0.68① 1.27±0.12 10.85±0.68①②③④ 231.37±17.95統(tǒng)計(jì)值 F =1.19 F =0.74 F =11.12 F =1.06 F =64.90 F =4.27 P 0.32 0.52 ＜0.001 0.37 ＜0.001 0.09

2.2 各組超聲心動(dòng)圖參數(shù)及CIMT 比較 與對(duì)照組、NG 組相比,CR 組LVMI、RWT、PWTd 增高(P＜0.05);與CR 組相比,EH 組LVMI 增 高,RWT 減 小(P＜0.05);與EH 組相比,CH 組LVMI、RWT、PWTd 增高(P＜0.05);與對(duì)照組、NG 組相比,CH 組LVEF 明顯降低(P＜0.05)。詳見表2。與對(duì)照組相比,NG 組、CR 組、EH 組、CH組CIMT 增大(P＜0.05);與NG 組、CR 組、EH 組相比,CH 組CIMT 增大(P＜0.05)。詳見表2 和圖1。

表2 各組CIMT 及超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較(±s)

與對(duì)照組比較,①P ＜0.05;與NG 組比較,②P ＜0.05;與CR 組比較,③P ＜0.05;與EH 組比較,④P ＜0.05。

組別 例數(shù) CIMT(mm) LVMI(g/m2) RWT PWTd(cm) LVEF(%)對(duì)照組 50 0.55±0.04 79.76±7.54 0.36±0.03 0.83±0.06 67.70±4.89 NG 組 107 0.60±0.04① 82.31±13.91 0.37±0.05 0.88±0.11 67.35±6.79 CR 組 36 0.62±0.05① 88.51±11.78①② 0.52±0.02①② 1.14±0.07①② 63.33±6.76 EH 組 47 0.64±0.08① 105.90±10.48①②③ 0.39±0.06③ 1.03±0.12 61.11±5.58 CH 組 29 0.75±0.06①②③④ 116.52±6.56①②③④ 0.52±0.02①②④ 1.25±0.06①②④ 59.17±2.96①②F 值 84.06 119.35 145.72 149.01 16.54 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

圖1 各組頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果(↓↑之間為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜)

2.3 Pearson 相關(guān)性分析及逐步線性回歸分析Pearson 相關(guān)分析顯示,CIMT 與年齡(r=0.406,P=0.029)、MPV(r=0.636,P＜0.001)、AHI(r=0.571,P=0.001)、T90(r=0.417,P=0.024)、LVMI(r=0.456,P=0.013)呈正相關(guān),與RWT(r=0.104,P=0.592)、夜間平均SaO2(r=-0.042,P=0.829)、夜間最低SaO2(r=-0.012,P=0.953)無(wú)明顯相關(guān)性。對(duì)P＜0.05的指標(biāo)使用逐步線性回歸分析,結(jié)果顯示CIMT 與MPV(β=0.549,P＜0.001)、AHI(β=0.469,P=0.001)具有相關(guān)性。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,NG 組、CR 組、EH 組、CH 組CIMT、MPV 增大,以CH 組較顯著,相關(guān)性分析及回歸分析顯示,CIMT與MPV、AHI相關(guān)(P＜0.05)。

本研究結(jié)果顯示,OSAS 各組較對(duì)照組CIMT 增厚。Akdag 等[13]對(duì)OSAS 病人動(dòng)脈僵硬度的研究結(jié)果顯示,OSAS 組CIMT 明顯高于對(duì)照組。同樣,Sarioglu等[12]研究亦顯示,OSAS 組CIMT 值明顯高于對(duì)照組。本研究將OSAS 病人按左室?guī)缀螛?gòu)型分組,發(fā)現(xiàn)CH組CIMT 較其他組明顯增厚,且與AHI 相關(guān)。Sarioglu等[12]亦發(fā)現(xiàn)了二者之間存在相關(guān)性。Jaroch 等[14]對(duì)不同左室?guī)缀螛?gòu)型高血壓病人頸動(dòng)脈僵硬度進(jìn)行研究,結(jié)果顯示CIMT 值按NG、CR、EH、CH 組依次遞增。本研究基于OSAS 病人,亦發(fā)現(xiàn)CIMT 在NG 組、CR 組、EH 組、CH 組逐漸遞增?？紤]可能機(jī)制是OSAS病人長(zhǎng)期夜間反復(fù)低氧,導(dǎo)致氧化應(yīng)激及交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮,從而造成內(nèi)皮損傷[15],而CIMT 是血管早期的改變。此外,OSAS 常合并高血壓,引起心臟結(jié)構(gòu)改變的同時(shí)亦伴隨著動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的改變[14],導(dǎo)致頸動(dòng)脈局部脈壓的增高,而局部脈壓的增加也可能CIMT增大。

本研究結(jié)果還顯示,OSAS 各組MPV 值較對(duì)照組增高。Karaka?m 等[16]對(duì)不伴有心血管疾病危險(xiǎn)因素的OSAS 病人MPV 與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系進(jìn)行研究,結(jié)果顯示MPV 按對(duì)照組、輕度組、中度組、重度組順序遞增,其中重度OSAS 組MPV 明顯高于對(duì)照組。Kanbay 等[17]研究OSAS 病人MPV 水平及其與心血管疾病的關(guān)系顯示,中重度OSAS 組MPV 明顯增高。另外,本研究在左室?guī)缀螛?gòu)型的基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)CH 組MPV 明顯增高。先前的研究提示,OSAS 病人血小板活化、聚集增加,可能機(jī)制是OSAS 病人交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮、長(zhǎng)期反復(fù)的夜間低氧導(dǎo)致凝血能力增強(qiáng)和血小板活化聚集,進(jìn)而加劇動(dòng)脈粥樣硬化,提高了心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。同時(shí)還有研究表明,左室肥厚過(guò)程中血小板活化明顯增加[18],而活化血小板中釋放的因子增加了心肌細(xì)胞質(zhì)量,并誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖[19],二者之間的交互作用,最終導(dǎo)致了CH 組左室肥厚及MPV 水平明顯增加,進(jìn)一步提示CH 病人心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加。

此外,本研究在調(diào)整了年齡、T90、LVMI 等因素后,MPV 仍與CIMT 相關(guān)。Yarlioglues 等[20]收集80 例新診斷的成人高血壓病人,調(diào)查其亞臨床靶器官損害,如蛋白尿、左心室肥厚和頸動(dòng)脈粥樣硬化,發(fā)現(xiàn)MPV 與CIMT、左心室肥厚、腎臟損害呈正相關(guān)。Sarioglu等[12]研究顯示OSAS 病人MPV 與CIMT 有相關(guān)性。表明在動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展中血小板活化、聚集起著重要作用。研究證明,血小板活性與其大小有關(guān),較大血小板的代謝更加活躍、活性更強(qiáng),而MPV 則是最常用的血小板大小測(cè)量指標(biāo),MPV 越大,意味著動(dòng)脈局部粥樣硬化形成的風(fēng)險(xiǎn)就越大[5]。此外,動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的發(fā)展依賴于內(nèi)皮及血小板活化產(chǎn)物[4]。再者,MPV 與CIMT 之間的相關(guān)性亦表明MPV 可以較好地預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化。

綜上所述,OSAS 病人CIMT 增厚,而MPV 可作為反映CIMT 的間接指標(biāo),為早期檢測(cè)OSAS 病人亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化提供依據(jù)。