申躍云,朱蘇文

近年來,我國冠心病的發(fā)病率逐年升高,目前已成為危害人類健康并影響人類生活質(zhì)量的主要疾病[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是改善病人生活質(zhì)量的主要方式,但是PCI 術(shù)后再狹窄仍然是該手術(shù)的重要局限[2]。通過尋找有效的藥物改善這一現(xiàn)狀一直未有好的進展[3-5]。因此,通過鑒定新的風險因素以改善PCI 術(shù)的預(yù)后是目前的主要策略。許多研究觀察到血漿同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是一種重要的心血管危險因素[6-8]。大量研究表明高血漿Hcy 與血管平滑肌細胞[9-11]、內(nèi)皮功能[12-13]和血漿脂蛋白[14]有不良的相互作用,這可能有助于Hcy 誘導的動脈粥樣硬化形成以及冠狀動脈血管成形術(shù)后的再狹窄。因此,本研究旨在評估血漿Hcy 對慢性穩(wěn)定性冠心病病人PCI 術(shù)后再狹窄的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4 月—2018 年4 月在江蘇省人民醫(yī)院溧陽分院行PCI 且臨床病史資料完整的131 例慢性穩(wěn)定性冠心病病人。診斷和治療依據(jù)符合中華醫(yī)學會《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[1]。排除標準:①甲狀腺疾病或其他代謝性疾病(糖尿病除外);②血液系統(tǒng)疾病;③嚴重肝腎疾病;④急性感染;⑤既往行脾切除術(shù);⑥惡性腫瘤;⑦1 周內(nèi)有輸血、手術(shù)或燒傷、創(chuàng)傷史。本研究獲得我院倫理委員會批準,病人及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集 收集病人入院時的臨床資料(包括疾病史、危險因素、實驗室指標、冠狀動脈介入指標及用藥情況等)。所有實驗室指標均為病人空腹12 h 后取上肢靜脈血檢測的結(jié)果,應(yīng)用全自動生化分析儀檢測Hcy 及總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)水平。心臟超聲數(shù)據(jù)結(jié)果均為病人入院后首次檢查結(jié)果,所有術(shù)式及術(shù)中處置由術(shù)者決定,術(shù)中所選用支架均為第2 代藥物涂層支架。再狹窄定義為PCI 術(shù)后1 年復查冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)植入支架后管腔直徑再次狹窄＞50%[15]。主要終點是在隨訪檢查中存在再狹窄。

1.3 臨床隨訪 病人出院后,由培訓后的醫(yī)務(wù)人員對病人或者其家屬進行電話隨訪,隨訪內(nèi)容為出院后至隨訪時是否發(fā)生主要心血管不良事件(major adverse cardiac events,MACE),出院后是否規(guī)律服用藥物情況。主要心血管不良事件包括全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死及非計劃再次血運重建。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示,采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。采用COX 比例風險回歸模型分析病人術(shù)后再狹窄及MACE 的獨立預(yù)測因素。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同血漿Hcy 水平慢性穩(wěn)定性冠心病病人臨床資料比較 本研究共納入131 例在我院進行PCI 手術(shù)且完成隨訪的慢性穩(wěn)定性冠心病病人,中位隨訪時間25.2 個月。根據(jù)血漿Hcy 水平中位數(shù)分為低Hcy 組(Hcy＜14.6 μmol/L,67 例)和高Hcy 組(Hcy≥14.6 μmol/L,64 例)。兩組病人在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往PCI、血紅蛋白、血肌酐、血壓、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、心率及術(shù)后藥物使用情況方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);而高Hcy組吸煙占比、飲酒占比、左室射血分數(shù)高于低Hcy 組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 不同血漿Hcy 水平慢性穩(wěn)定性冠心病病人臨床資料比較

(續(xù)表)

2.2 病人術(shù)后再狹窄及發(fā)生MACE 的獨立預(yù)測因素低Hcy 組再狹窄發(fā)生率低于高Hcy 組(10.45%與23.44% ,P=0.04),全因死亡率也低于高Hcy 組(1.49%與9.38%,P=0.06)。低Hcy 組死亡1 例,且為心源性死亡;高Hcy 組死亡6 例,其中5 例心源性死亡,1 例死于癌癥。兩組非致命性心肌梗死、心源性死亡和非計劃再次血運重建發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組MACE 發(fā)生情況比較 單位:例(%)

進一步分析血管再狹窄與全因死亡是否有相關(guān)性。其中所有病人,采用McNemer 檢驗得出χ2=30.619 8,P＜0.001,提示再狹窄與全因死亡人群之間存在一致性,Kappa=0.437,P＜0.001,提示再狹窄與全因死亡人群存在一致性,但是Kappa在0.40～0.75,一致性一般。亞組分析結(jié)果一致(低Hcy 組Kappa=0.428,P＜0.001;高Hcy組Kappa=0.505,P＜0.001)。

2.3 不同血漿Hcy 水平對于發(fā)生MACE 事件的預(yù)測效能 兩組病人之間比較初步可得血漿高Hcy 為行PCI 的病人發(fā)生術(shù)后再狹窄及全因死亡的可能危險因素。因此,進一步進行多因素(調(diào)整年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、入院左室射血分數(shù)及術(shù)后藥物使用情況)的COX 分析,結(jié)果顯示,血漿高Hcy 水平是PCI 術(shù)后發(fā)生再狹窄及全因死亡的獨立危險因素(P＜0.05)。詳見表3。

表3 預(yù)后影響因素的多因素COX 回歸分析

3 討 論

冠心病已成為影響我國人民健康的主要危重病種,并發(fā)癥多,致死率、致殘率高。因此,病人的診療策略制定,預(yù)后針對危險分層的管理、預(yù)防并發(fā)癥及改善預(yù)后均具有重要的臨床實踐意義[16]。本研究表明血漿Hcy 水平可預(yù)測慢性穩(wěn)定性冠心病病人PCI 術(shù)后再狹窄,同時血漿Hcy也是一個重要的預(yù)測全因死亡的生化指標。本研究與既往研究結(jié)果相似,Hcy 可作為病人冠狀動脈疾病的危險因素[6]。本研究進一步證明Hcy 在慢性穩(wěn)定性冠心病病人預(yù)后中的重要作用。國內(nèi)也曾有少量研究探討血漿Hcy 與行PCI 治療病人預(yù)后的關(guān)系,未將MACE 事件作為主要結(jié)局終點,存在一定局限性[8]。本研究可為日后臨床疾病預(yù)測提供更全面的依據(jù)。

高Hcy 引起血管損傷的發(fā)病機制及其在再狹窄中的可能作用尚不清楚。盡管如此,許多學者提出了幾個假設(shè)。高Hcy 水平刺激血管平滑肌細胞增殖[9-10],增加膠原沉積[11],損害內(nèi)皮依賴性血管舒張[12],促進內(nèi)膜增厚[13],增加細胞外超氧化物歧化酶[14]的產(chǎn)生。血漿Hcy 水平升高與凝血因子Ⅴ[17]、蛋白C[18]、組織纖溶酶原[19]、組織因子促凝活性[20]相互作用增加血栓形成性之間也存在明顯的相關(guān)性。Hcy 的氧化性質(zhì)[15]可能會進一步影響再狹窄的發(fā)生,盡管其他抗氧化劑,如胡蘿卜素、維生素E 和C,并沒有降低PCI 術(shù)后的再狹窄率。Hcy 誘導的凝血系統(tǒng)激活也可能引發(fā)急性或遲發(fā)性血栓形成[17-20]。本研究結(jié)果支持了這一假設(shè),低Hcy 組再狹窄發(fā)生率、全因死亡率均低于高Hcy 組。與此同時在進一步分析再狹窄與全因死亡人群的一致性時發(fā)現(xiàn)兩組人群基本保持一致,這增加了血漿Hcy 對不良預(yù)后的預(yù)測價值。

本研究存在以下局限性:①本研究屬于單中心臨床研究,存在選擇偏倚,樣本的代表性相對較低;②沒有測量已知的炎癥標志物(如C 反應(yīng)蛋白);③只采用入院時Hcy 進行統(tǒng)計分析,考慮加入Hcy 動態(tài)數(shù)據(jù)更能反映血漿Hcy 水平與行PCI 治療病人預(yù)后的關(guān)系。

綜上所述,血漿Hcy 水平與行PCI 治療后慢性穩(wěn)定性冠心病病人預(yù)后發(fā)生再狹窄及全因死亡之間呈正相關(guān),對其術(shù)后遠期預(yù)后評估有一定價值。