姜 超,王 婷,羅瑞萍,李豪鵬,楊耀峰,徐中菊

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)患病率高、危害性大[1]。如何提早精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)、診療關(guān)系到AIS 病人預(yù)后的改善。微栓子(microembolic signal,MES)與AIS 發(fā)生有著密切的關(guān)系[2]。目前,評(píng)價(jià)血管功能快捷無(wú)創(chuàng)的方式主要依賴于動(dòng)脈硬化測(cè)量、頸動(dòng)脈彩超等手段來(lái)觀察病人血管結(jié)構(gòu)進(jìn)而預(yù)測(cè)和評(píng)估預(yù)后。常規(guī)西藥治療AIS 均有一定局限性,如介入術(shù)后的再狹窄、藥物治療的肝腎損傷等。中醫(yī)藥的有效性已經(jīng)得到廣大醫(yī)患者的認(rèn)可,而且其毒副作用少。AIS 病機(jī)關(guān)鍵在于氣虛、血瘀,其主要證型是氣虛血瘀證。本研究通過(guò)比較氣虛血瘀型微栓子陽(yáng)性AIS 病人與非氣虛血瘀型病人的相關(guān)指標(biāo),探討氣虛血瘀型微栓子陽(yáng)性AIS 病人的臨床特征,為其辨證分型的規(guī)范化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) AIS 診斷符合第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》;發(fā)病1周內(nèi)采用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈微栓子;頸動(dòng)脈斑塊診斷參照《血管超聲檢測(cè)指南》[3];中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4];自愿接受臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＞75 歲;嚴(yán)重肝腎功能不全者;不能配合完成試驗(yàn)者。

1.3 臨床資料 選取2015 年5 月—2018 年4 月西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科、上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病科、西安·兵器工業(yè)五二一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、榆林市中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院收治的120 例微栓子陽(yáng)性AIS 病人。根據(jù)中醫(yī)辨證分型進(jìn)行分組,分為氣虛血瘀型組和非氣虛血瘀型組。氣虛血瘀型組64 例,男34 例,女30 例;年齡(62.14±4.32)歲;有吸煙史19例,飲酒史17 例;基礎(chǔ)疾病史:高血壓15 例,冠心病8例,糖尿病13 例,高脂血癥14 例。非氣虛血瘀型組56 例,男27 例,女29 例;年齡(61.47±5.38)歲;有吸煙史18 例,飲酒史16 例;基礎(chǔ)疾病史:高血壓17 例,冠心病9 例,糖尿病15 例,高脂血癥13 例。兩組年齡、性別等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)及方法

1.4.1 動(dòng)脈硬化程度檢測(cè) 采用日本歐姆龍動(dòng)脈硬化血管檢測(cè)儀(型號(hào)BP-203RPEIII)檢測(cè)脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)和踝臂指數(shù)(ABI)。采用飛利浦EPIQ 5 超聲診斷儀(脈沖探頭頻率為10～13 MHz)檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)、斑塊面積,評(píng)估斑塊分級(jí)。使用深圳市德力凱醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)的EMS-9 型經(jīng)顱多普勒儀,分別在入院時(shí)、入院2 周監(jiān)測(cè)顳窗、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA),監(jiān)測(cè)時(shí)間30 min。微栓子信號(hào)特點(diǎn):短時(shí)程＜300 ms;信號(hào)強(qiáng)度≥3 dB 背景信號(hào);具有多頻率特點(diǎn),高頻單方向低頻部分有時(shí)雙向;伴有低沉噼啪聲;雙深度間的時(shí)間差無(wú)法計(jì)算。

1.4.2 血脂指標(biāo)檢測(cè) 入院次日清晨空腹抽取外周靜脈血,采用Minddray 自動(dòng)生化儀,檢測(cè)血清三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)等。

1.4.3 中醫(yī)證候積分評(píng)估 采用中風(fēng)病中醫(yī)評(píng)價(jià)量表[5]、中風(fēng)中醫(yī)癥征積分量表[6]評(píng)價(jià)中醫(yī)證候積分情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分及PWV、ABI 比較 氣虛血瘀型組中醫(yī)證候積分高于非氣虛血瘀組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);氣虛血瘀型組左側(cè)、右側(cè)PWV 較非氣虛血瘀組更快,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);兩組間ABI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分及PWV、ABI 比較( ±s)

表1 兩組中醫(yī)證候積分及PWV、ABI 比較( ±s)

與非氣虛血瘀型組比較,①P ＜0.01。

組別 例數(shù) 中醫(yī)證候積分(分)PWV(cm/s)ABI左側(cè) 右側(cè)左側(cè) 右側(cè)氣虛血瘀型組 64 12.34±5.12① 2 032.4±621.2① 2 141.3±581.6① 1.12±0.31 1.14±0.32非氣虛血瘀型組 56 1.35±1.47 1 841.6±387.2 1 875.1±462.7 1.09±0.21 1.13±0.28

2.2 兩組IMT、斑塊面積、斑塊分級(jí)比較 與非氣虛血瘀型組比較,氣虛血瘀型組IMT 值明顯升高(P＜0.05),兩組間斑塊面積、斑塊分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組IMT、斑塊面積、斑塊分級(jí)比較

2.3 兩組血脂指標(biāo)比較 氣虛血瘀型組TC、LDL-C高于非氣虛血瘀型組(P＜0.05),兩組TG、HDL-C、VLDL-C 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組血脂指標(biāo)比較( ±s) 單位:mmol/L

表3 兩組血脂指標(biāo)比較( ±s) 單位:mmol/L

與非氣虛血瘀型組比較,①P ＜0.05。

組別 例數(shù) TG LDL-C HDL-C VLDL-C TC氣虛血瘀型組 64 1.55±0.32 3.41±0.64① 1.46±0.42 0.38±0.27 5.16±0.76①非氣虛血瘀型組 56 1.50±0.24 3.04±0.63 1.44±0.41 0.37±0.25 4.55±0.52

3 討 論

近年來(lái),針對(duì)AIS 如何更好更早地進(jìn)行有效的綜合防治已成為研究的熱點(diǎn)。研究表明,存在有活動(dòng)性栓子,病人更易發(fā)生或再發(fā)AIS[7-8]?？梢?AIS 與微栓子密切相關(guān)。此外,動(dòng)脈硬化是一種全身性疾病,任何一類動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化都會(huì)提示其他動(dòng)脈同樣發(fā)生病變,包括腦血管結(jié)構(gòu),那么,頸部動(dòng)脈與大動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化即有可能存在相同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素。有研究表明,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與AIS 有密切關(guān)系,頸動(dòng)脈彩色多普勒高頻超聲檢測(cè)可在一定程度上反映AIS 動(dòng)脈斑塊形態(tài),初步預(yù)測(cè)AIS 的發(fā)生及程度[9-10]。PWV 是評(píng)估動(dòng)脈血管僵硬度的簡(jiǎn)效非侵入性指標(biāo),能綜合反映各種危險(xiǎn)因素對(duì)血管的損傷,是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,可有效預(yù)測(cè)心腦血管不良事件,其值越大,動(dòng)脈的彈性越差,僵硬度越高;IMT 是另一種反映早期動(dòng)脈硬化的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo),而ABI 是踝動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓的比值,反映下肢動(dòng)脈狹窄程度的重要指標(biāo);頸動(dòng)脈斑塊是頸動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn),與老年人缺血性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān),原因可能是斑塊增大導(dǎo)致頸動(dòng)脈管徑狹窄引起顱內(nèi)低灌注及斑塊脫落形成栓子,誘發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞[11-12]。目前,可通過(guò)對(duì)頸動(dòng)脈的狹窄程度及斑塊的形態(tài)學(xué)測(cè)定進(jìn)一步評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊,判斷其危害性[13]。綜合通過(guò)血管結(jié)構(gòu)及微小病變檢測(cè)微栓子陽(yáng)性的AIS 可有效地預(yù)測(cè)AIS 發(fā)生的危險(xiǎn)性從而指導(dǎo)臨床治療[14]。中醫(yī)認(rèn)為AIS 病位在腦,系因素體氣血虛衰,氣虛運(yùn)血無(wú)力而致血脈不通或陰虛火旺、肝風(fēng)挾“痰、瘀”上擾清竅而發(fā)。此與“腦動(dòng)脈粥樣硬化-微栓子形成”的病理過(guò)程類似?！端貑?wèn)·生氣通天論》指出:“陽(yáng)氣者,大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥”,顯示AIS 與瘀血的關(guān)系密切。《靈樞·刺節(jié)真邪》云:“虛邪偏客于身,其入深,內(nèi)居榮衛(wèi),榮衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨(dú)留,發(fā)為偏枯”,揭示氣虛是發(fā)生AIS 的內(nèi)在原因之一。可見,氣虛血瘀與AIS 密切相關(guān)[15]。中醫(yī)的精華在于辨證論治地精準(zhǔn)治療,那么分型施治無(wú)疑更符合臨床需要。

本研究結(jié)果顯示,與非氣虛血瘀型組比較,氣虛血瘀型微栓子陽(yáng)性的AIS 病人PWV 更快,IMT、TC、LDL-C 值更高,說(shuō)明此類型病人血管彈性、結(jié)構(gòu)更差。有研究表明,益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)中藥具有改善AIS 病人血脂代謝、血管彈性及控制AS 斑塊進(jìn)展的作用[16-19]。針對(duì)氣虛血瘀型微栓子陽(yáng)性的AIS 病人,辨證論治地選擇用藥在防治心腦血管疾病方面具有重要意義。此外,可以考慮將PWV、IMT、TC、LDL-C 作為辨證氣虛血瘀型的客觀參考依據(jù)。