曹 輝,袁 華,孫曉龍,惠琳娜,董 晨

腦血管疾病是中老年人常見病、多發(fā)病,腦梗死是最常見的腦血管病,占腦卒中70%以上[1]。近年來,我國腦血管患病率呈逐年升高趨勢,其病死率和致殘率較高,給病人、家庭和社會造成了沉重的負擔(dān)。腦梗死后致使錐體束受損,導(dǎo)致中樞性癱瘓,從而使人體感覺運動功能障礙,可見某一側(cè)肢體肌力減退、運動功能障礙[2]。肢體運動功能障礙極大地降低了病人生活質(zhì)量,如何有效促使腦梗死病人肢體運動功能的恢復(fù),提高日常生活自理能力,是康復(fù)醫(yī)學(xué)目前面臨的重要難題之一[3]。腦梗死的臨床治療方法很多,有常規(guī)藥物治療、康復(fù)治療、MOTOmed 訓(xùn)練、針灸傳統(tǒng)方法治療等,其治療效果各有所長。近年來,MOTOmed 訓(xùn)練作為一類全新的康復(fù)設(shè)備已被廣泛應(yīng)用于臨床運動功能的康復(fù)治療[4],其包含多種訓(xùn)練模式,且能夠?qū)崟r反饋訓(xùn)練數(shù)據(jù)和修正訓(xùn)練強度、頻率,最大限度提升肢體功能與協(xié)調(diào)性[5]。但國內(nèi)外關(guān)于MOTOmed 訓(xùn)練對早期腦梗死病人肢體運動功能影響的報道偏少,本研究采用MOTOmed 訓(xùn)練干預(yù)早期腦梗死病人肢體功能障礙,觀察其對病人神經(jīng)功能、肢體運動功能以及日常生活活動能力的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年6 月—2019 年6 月我院康復(fù)理療科收治的74 例早期腦梗死病人作為研究對象,均符合我國1995 年第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[6],并經(jīng)顱腦CT 或磁共振成像(MRI)證實。入選標準:①影像學(xué)檢查提示為首次發(fā)病,病程≤30 d;②生命體征穩(wěn)定,存在一側(cè)肢體運動功能障礙;③格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分＞8 分,意識清楚,查體合作;④能夠參與MOTOmed 運動系統(tǒng)訓(xùn)練。排除標準:①既往腦出血、腦腫瘤、腦外傷或其他腦部病變;②老年性癡呆或嚴重認知功能障礙、視覺障礙;③嚴重心、腎、肺等重要器官疾病;④過敏體質(zhì);⑤下肢關(guān)節(jié)有疼痛或關(guān)節(jié)障礙、肌肉有攣縮;⑥不能按治療方案完成全程治療。按照隨機數(shù)字表法分為對照組與MOTOmed 組。對照組37例,男20 例,女17 例;年齡45～76(57.39±6.48)歲;病程10～24(16.74±2.09)d;左側(cè)偏癱19 例,右側(cè)偏癱18 例。MOTOmed 組37 例,男18 例,女19 例;年齡45～78(58.02±6.54)歲;病程10～27(16.96±2.14)d;左側(cè)偏癱17 例,右側(cè)偏癱20 例。兩組年齡、性別、病程、偏癱部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準,病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 病人入院后均接受神經(jīng)內(nèi)科綜合治療,包括早期予腦保護劑、抗血小板治療、改善腦循環(huán)、控制血糖及血壓、防治并發(fā)癥等。對照組予常規(guī)康復(fù)治療,以神經(jīng)促通技術(shù)、運動再學(xué)習(xí)療法為主,具體方法包括本體感覺和皮膚感覺刺激、站立、步行訓(xùn)練、上下臺階訓(xùn)練等,同時輔以針灸、神經(jīng)肌肉電刺激等療法,每次40 min,每日1 次,治療8 周。MOTOmed 組采用MOTO med letto 2 和viva 2 系統(tǒng)運動器械,根據(jù)偏癱程度不同給予以下3 種訓(xùn)練模式:①電機帶動四肢被動運動;②電機協(xié)助下,主動循環(huán)訓(xùn)練;③抗阻主動運動訓(xùn)練。訓(xùn)練方法遵照循序漸進的原則,首先讓病人仰臥于床上,被動MOTOmed 訓(xùn)練,向前做下肢環(huán)轉(zhuǎn)運動,每周連續(xù)訓(xùn)練6 d,然后休息1 d。訓(xùn)練2～4 周病情好轉(zhuǎn)后再行坐位下肢MOTOmed 訓(xùn)練,同時做上肢向前環(huán)運動,訓(xùn)練2～4 周。兩組治療期間均由專業(yè)康復(fù)治療師對病人進行綜合的康復(fù)鍛煉和指導(dǎo)。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經(jīng)功能缺損評分 應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究卒中量表(NIHSS)評估病人神經(jīng)功能缺損程度,NIHSS評分標準:NIHSS 評分＜7 分為輕型,NIHSS 評分7～14 分為中型,NIHSS 評分＞14 分為重型[7]。

1.3.2 肢體運動功能 應(yīng)用簡式Fugl-Meyer 量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[8]評估,從上下肢屈伸肌協(xié)同運動、反射、協(xié)調(diào)能力、運動速度等方面評價,滿分100 分,分值越高提示肢體運動功能越佳。

1.3.3 步行能力 應(yīng)用Holden 步行功能(FAC)分級,分為0～5 級,分別計0～5 分,分數(shù)越高,步行能力越好[9]。

1.3.4 日常生活活動能力 應(yīng)用Barthel 指數(shù)(BI)[10]評估日常生活活動能力,從大小便控制、如廁、進食、穿衣、上下樓、轉(zhuǎn)移、步行、洗澡、修飾等10 個方面評估自理能力,滿分100 分,分數(shù)越高說明日常生活活動能力越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組內(nèi)不同時間比較采用單因素方差分析,若有統(tǒng)計學(xué)意義,兩兩比較采用LSD 檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時間NIHSS 評分比較 與治療前比較,兩組治療后2 周、4 周、8 周NIHSS 評分均明顯降低(P＜0.01);與對照組同時間比較,MOTOmed 組治療 后2 周、4 周、8 周NIHSS 評分均明顯降低(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組不同時間NIHSS 評分比較( ±s) 單位:分

表1 兩組不同時間NIHSS 評分比較( ±s) 單位:分

與同組治療前比較,①P ＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后2 周 治療后4 周 治療后8 周 F 值 P對照組 37 12.37±1.63 9.42±1.26① 7.16±0.97① 4.68±0.61① 285.63 ＜0.01 MOTOmed 組 37 12.41±1.65 8.06±1.08① 5.84±0.77① 3.25±0.42① 478.61 ＜0.01 t 值 -0.105 4.985 6.483 11.745 P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組不同時間FMA 評分比較 與治療前比較,兩 組 治 療 后2 周、4 周、8 周FMA 評 分 均 明 顯 升 高(P＜0.01);與對照組同時間比較,MOTOmed 組治療后2周、4 周、8 周FMA 評分均明顯升高(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組不同時間FMA 評分比較( ±s) 單位:分

表2 兩組不同時間FMA 評分比較( ±s) 單位:分

與同組治療前比較,①P ＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后2 周 治療后4 周 治療后8 周 F 值 P對照組 37 28.92±4.08 34.82±4.88① 42.43±6.05① 57.42±8.03① 158.84 ＜0.01 MOTOmed 組 37 28.86±4.10 39.25±5.25① 50.02±7.07① 63.18±8.69① 188.43 ＜0.01 t 值 0.063 -3.759 -4.962 -2.961 P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組不同時間FAC 評分比較 與治療前比較,兩 組 治 療 后2 周、4 周、8 周FAC 評 分 均 明 顯 升 高(P＜0.01);與對照組同時間比較,MOTOmed 組治療后2周、4 周、8 周FAC 評分均明顯升高(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組不同時間FAC 評分比較(±s) 單位:分

表3 兩組不同時間FAC 評分比較(±s) 單位:分

與同組治療前比較,①P ＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后2 周 治療后4 周 治療后8 周 F 值 P對照組 37 1.06±0.14 1.44±0.19① 1.98±0.27① 2.87±0.40① 316.05 ＜0.01 MOTOmed 組 37 1.04±0.13 1.78±0.23① 2.34±0.32① 3.68±0.49① 460.72 ＜0.01 t 值 0.637 -6.932 -5.230 -7.789 P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 兩組不同時間BI 評分比較 與治療前比較,治療 后2 周、4 周、8 周 兩 組BI 評 分 均 明 顯 升 高(P＜0.01);與同時間對照組比較,MOTOmed 組治療后2 周、4 周、8 周BI 評分均明顯升高(P＜0.01)。詳見表4。

表4 兩組不同時間BI 評分比較(±s) 單位:分

表4 兩組不同時間BI 評分比較(±s) 單位:分

與同組治療前比較,①P ＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后2 周 治療后4 周 治療后8 周 F 值 P對照組 37 24.62±3.26 29.87±4.11① 38.93±5.49① 54.17±7.22① 225.84 ＜0.01 MOTOmed 組 37 24.60±3.30 36.52±5.20① 47.71±6.63① 66.82±9.04① 291.52 ＜0.01 t 值 0.026 -6.103 -6.204 -6.651 P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

腦梗死具有發(fā)病急、進展迅速的特點,其致殘率和病死率都較高。腦梗死后引起的偏癱肢體肌力降低、肌張力改變、主動控制能力減弱、肢體協(xié)調(diào)能力和平衡降低以及日常運動模式的形成等[11],嚴重影響病人肢體運動功能和日常生活自理能力,早期康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死預(yù)后具有積極作用。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的標準,當(dāng)病人生命體征平穩(wěn),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展48 h 后即可開始進行康復(fù)治療[12]。

傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練包括步態(tài)、平衡以及日常生活能力訓(xùn)練,雖然能夠改善病人肢體功能缺損,但往往獲益有限。若在早期不能使用更為有效的康復(fù)手段,可能錯失最佳康復(fù)時機,從而造成永久性肢體功能障礙[13]。近年來,MOTOmed 訓(xùn)練在臨床中廣泛應(yīng)用,針對不同病人肌力水平選擇不同訓(xùn)練模式,用于中風(fēng)、多發(fā)性硬化、三癱一截、帕金森綜合征等疾病引起的肢體運動障礙[14]。MOTOmed 訓(xùn)練系統(tǒng)能夠提供被動訓(xùn)練、主動輔助訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練[15]。在肌群肌力＜3 級時,系統(tǒng)將會進入被動訓(xùn)練模式,通過電機帶動肢體被動運動,加上健側(cè)肢體協(xié)同運動從而帶動患側(cè)肢體運動,促使患側(cè)肢體功能恢復(fù);當(dāng)患側(cè)肢體稍加用力,但不能完成全范圍動作時,系統(tǒng)隨即進入主動輔助,由電機協(xié)助主動訓(xùn)練。多次圓周運動有利于大腦皮層條件反射的形成,有助于中樞神經(jīng)功能的重塑,建立趨于正常運動模式;當(dāng)肌群肌力＞3 級時,能夠自主完成全范圍動作,此時系統(tǒng)進入抗阻訓(xùn)練,同時根據(jù)個體情況給予適宜負荷,最終促使神經(jīng)活動的協(xié)調(diào),改善運動同步性,從而提高患側(cè)肌群功能。早期應(yīng)用MOTOmed 訓(xùn)練有利于誘發(fā)感受器信息的傳入以及大腦中樞運動信號的傳出,有利于大腦皮質(zhì)功能的重組,從而促進患側(cè)肢體運動功能的恢復(fù),有效避免肢體痙攣和肌肉萎縮,同時反復(fù)強化正常的運動模式,促進大腦細胞的可塑性[16]。腦電生理研究發(fā)現(xiàn),MOTOmed 訓(xùn)練能夠提高大腦皮層興奮性,健側(cè)和患側(cè)肢體重復(fù)性、模式化的運動訓(xùn)練有利于促使大腦組織形成使用依賴性的腦皮質(zhì)功能[17]。由此可見,MOTOmed 訓(xùn)練能夠有效減輕肢體痙攣、肌肉萎縮,增強患側(cè)肢體的肌力,有助于肢體肌力的恢復(fù),提高患側(cè)肢體靈活度,保持并改善關(guān)節(jié)活動范圍,防止制動并發(fā)癥發(fā)生。

機體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)無論在結(jié)構(gòu)方面還是功能方面均有一定的重組和再塑能力,且在梗死后病人神經(jīng)細胞并未完全凋亡,在條件適宜和適當(dāng)刺激下,仍具有再生能力?；谏鲜鲇^點,針對腦梗死病人給予康復(fù)訓(xùn)練能夠促進神經(jīng)側(cè)支循環(huán)、建立神經(jīng)軸突和突觸的聯(lián)系、促進對側(cè)腦半球的功能重塑。NIHSS 量表具有很高的評定者間信度、重測信度和效度,含有椎基底動脈系統(tǒng)卒中檢查項目。本研究結(jié)果還顯示,MOTOmed組治療2 周、4 周、8 周NIHSS 評分均明顯低于對照組(P＜0.01),表明MOTOmed 訓(xùn)練能夠有效減輕早期腦梗死病人神經(jīng)功能損害,可能與減少梗死灶大小、減輕炎癥反應(yīng)、上調(diào)促進腦功能重塑相關(guān)因子等有關(guān)[18]。本研究結(jié)果還顯示,MOTOmed 組治療2 周、4周、8 周FMA 評分均明顯高于對照組(P＜0.01),表明MOTOmed 訓(xùn)練通過患側(cè)肢體重復(fù)性運動,加強患側(cè)肌群力量訓(xùn)練,并不斷刺激患側(cè)肢體的關(guān)節(jié)覺、位置覺,促使患側(cè)肢體運動感覺的恢復(fù),提高運動功能[19]。同時研究結(jié)果還顯示,MOTOmed 組治療2 周、4 周、8周FAC 評分、BI 評分均明顯高于對照組(P＜0.01),進一步提示MOTOmed 訓(xùn)練全方位提高早期腦梗死病人的肢體功能,由靜到動逐步恢復(fù)正常生活[20],可能與其對患側(cè)各個關(guān)節(jié)產(chǎn)生一個規(guī)律的不斷擠壓-放松的刺激,同時抗阻訓(xùn)練能夠加強患側(cè)肌群的肌肉力量有關(guān)。MOTOmed 訓(xùn)練能夠促進早期腦梗死病人患側(cè)肢體運動功能改善,同時明顯改善病人進食、穿衣、轉(zhuǎn)移、步行等日常生活活動能力。

綜上所述,早期腦梗死病人輔以MOTOmed 訓(xùn)練,能夠有效促使神經(jīng)功能恢復(fù),從而提高患側(cè)肢體運動功能,最終改善日常生活活動能力,有利于病人康復(fù),其具體機制需要更深層次的研究。