武四化 劉勝海 周飛

胃癌是全球第三大最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。手術(shù)是胃癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，胃切除術(shù)的有效性得到了顯著提高，尤其是生活質(zhì)量和生存時(shí)間。胃切除術(shù)后消化道重建手術(shù)的最佳選擇仍存在爭(zhēng)議。Billroth I吻合術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛，但吻合術(shù)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的張力并且具有相對(duì)較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。雖然Billroth Ⅱ可避免出現(xiàn)嚴(yán)重的高張力問(wèn)題，但此過(guò)程改變了正常的消化途徑，增加了術(shù)后膽汁反流、堿性反流性胃炎和堿性反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生，Billroth Ⅱ聯(lián)合Braun(B-Ⅱ+Braun)吻合術(shù)仍然不能令人滿意，因?yàn)樗鼘?duì)并發(fā)癥的改善作用有限[3]。Roux-en-Y可以預(yù)防堿性反流性胃炎，但是由于小腸的連續(xù)性很強(qiáng)，因此部分病人會(huì)發(fā)生Roux淤滯綜合征(RSS)，包括上腹脹大、惡心和嘔吐等[4]，未切開(kāi)的Roux-en-Y(uncut Roux-en-Y)胃空腸吻合術(shù)是Billroth Ⅱ手術(shù)與Braun吻合術(shù)的改進(jìn)，其中空腸閉塞可避免RSS[5]。Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)是遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后胃腸重建的有爭(zhēng)議但有希望的方法，其臨床應(yīng)用效果和安全性仍存在較大爭(zhēng)議[6]。本研究觀察B-Ⅱ+Braun與Uncut Roux-en-Y不同吻合方式的效果和安全性。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2016年1月～2019年4月行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的病人95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)資料、病理資料及術(shù)后1年門診隨訪資料完整；經(jīng)病理檢查確診為胃癌，符合全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)指征；年齡>20歲且<80歲；臨床分期為IA或IB期(美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)第7版分期標(biāo)準(zhǔn))；手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。排除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(心腦肺疾病)、臨床資料缺失者。95例病人根據(jù)術(shù)中吻合方式分為B-Ⅱ+Braun組(行B-Ⅱ+Braun吻合，50例)和Uncut Roux-en-Y組(行Uncut Roux-en-Y吻合，45例)。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基礎(chǔ)資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：均行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。全身麻醉，取平臥分腿位，五孔法進(jìn)行手術(shù)，觀察孔在臍上1 cm，穿刺后置入Trocar，余4個(gè)Trocar分別在兩側(cè)腋前線與肋緣交叉點(diǎn)正下方2 cm和兩側(cè)鎖骨中線與臍平面交叉點(diǎn)上方2 cm處置入，建立CO2氣腹并維持壓力。腹腔探查腫瘤及轉(zhuǎn)移情況，確認(rèn)無(wú)腹腔種植轉(zhuǎn)移后行淋巴結(jié)清掃。采取胃大部切除，保留近端1/3胃，胃腸吻合采用B-Ⅱ+Braun或Uncut Roux-en-Y吻合。B-Ⅱ+Braun吻合(B-Ⅱ+Braun組)：閉合斷離的十二指腸殘端，將近端殘胃與空腸進(jìn)行吻合，吻合部位位于十二指腸Treitz韌帶20 cm處，在殘胃大彎側(cè)后壁和空腸對(duì)系膜緣開(kāi)孔，使用切割閉合器吻合空腸與近端1/3殘胃，建立胃空腸吻合；在距離胃空腸吻合口10 cm處再次以直線切割吻合輸入袢與輸出袢空腸，建立側(cè)向空腸吻合；封閉空腸管。Uncut Roux-en-Y吻合(Uncut Roux-en-Y組)：建立胃空腸吻合和側(cè)向空腸吻合的方法同B-Ⅱ+Braun吻合，但不封閉空腸管，使用無(wú)刀腔鏡下切割閉合器(ATS45NK)在距離胃空腸吻合口5cm處閉合(僅閉合但不切斷)近端空腸，起到阻斷輸入袢作用。見(jiàn)圖1。

圖1 Uncut Roux-en-Y吻合圖

2.觀察指標(biāo)： 比較兩組病人并發(fā)癥、手術(shù)情況、住院費(fèi)用。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.手術(shù)情況：Roux-en-Y組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及首次排氣時(shí)間較B-Ⅱ+Braun組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、消化道重建時(shí)間、切口長(zhǎng)度、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，兩組住院費(fèi)用及吻合器使用數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組住院費(fèi)用及吻合器使用數(shù)量比較

3.兩組并發(fā)癥比較見(jiàn)表4。結(jié)果表明， Uncut Roux-en-Y組并發(fā)癥發(fā)生率低于B-Ⅱ+Braun組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(例)

討論

關(guān)于腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中優(yōu)選重建方式仍不明確，胃大部切除后不宜進(jìn)行Billroth I吻合術(shù)。2005年，Uyama首先將腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與Uncut Roux-en-Y相結(jié)合，然而它的使用一直存在爭(zhēng)議。部分研究認(rèn)為，Uncut Roux-en-Y并未顯著改善并發(fā)癥發(fā)生情況[7]，而一些研究支持Uncut Roux-en-Y的效果和安全性顯著[8]。Uncut Roux-en-Y是遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后胃腸重建有爭(zhēng)議但有希望的方法。Billroth Ⅱ吻合術(shù)切除范圍大、吻合口狹窄率低、吻合確切，是應(yīng)用廣泛的吻合方式，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。在Billroth Ⅱ基礎(chǔ)上聯(lián)合Braun吻合術(shù)，能有效避免胃反流發(fā)生率[9-10]。

兩組術(shù)中情況、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間、拔管時(shí)間以及消化道重建時(shí)間等比較差異不大，但Roux-en-Y組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及首次排氣時(shí)間較B-Ⅱ+Braun組短，提示Roux-en-Y吻合術(shù)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快。Uncut Roux-en-Y是Billroth Ⅱ胃空腸吻合加Braun吻合的一種改良方法，可防止膽汁和胰液通過(guò)胃-空腸吻合空腸進(jìn)入殘余胃；同時(shí)吻合口張力小，因而不易出現(xiàn)B-Ⅱ+Braun 吻合好發(fā)的膽汁以及胰液反流；此外，空腸離斷后神經(jīng)沖動(dòng)無(wú)法下傳，非離斷空腸可有效避免神經(jīng)沖動(dòng)滯留問(wèn)題[11]。故Uncut Roux-en-Y吻合對(duì)消化功能影響較小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快。

Uncut Roux-en-Y組并發(fā)癥發(fā)生率低于B-Ⅱ+Braun組，兩組均未發(fā)生胃癱、梗阻。有研究認(rèn)為，RSS發(fā)生是由于 Roux-en-Y術(shù)中橫斷空腸，使十二指腸自然起搏器與腸道分離，導(dǎo)致離斷遠(yuǎn)端的腸道產(chǎn)生異位起搏點(diǎn)，而異位起搏點(diǎn)引起逆向蠕動(dòng)波導(dǎo)致，而Uncut Roux-en-Y技術(shù)將保留腸道單向肌電活動(dòng)，可減少RSS發(fā)生[12]。本研究中Uncut Roux-en-Y組病人未觀察到RSS發(fā)生。由于閉合器封閉輸入袢空腸和胃的通道，不離斷空腸，Uncut Roux-en-Y保持小腸脈沖式電生理傳導(dǎo)的延續(xù)性，能降低膽汁以及胰液反流[13]。Ahn等[14]研究認(rèn)為，Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%，在朱甲明等[15]研究中，Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0，總并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%。本研究中Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)未發(fā)生吻合口漏，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%，上述研究均證實(shí)Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。

本研究中組間住院費(fèi)用及吻合器使用數(shù)量差異不大。在Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)中增加了空腸閉合的環(huán)節(jié)，術(shù)中需要多使用1把非離斷式閉合器，增加了住院費(fèi)用，但Uncut Roux-en-Y組病人胃腸恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可一定程度降低住院費(fèi)用，總住院花費(fèi)差異不大。

隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率差異不大，且胃腸道造影提示病人吻合口愈合情況均良好，空腸阻斷無(wú)再通，提示兩種吻合方式的吻合效果均較好，兩組吻合方式在全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中均可行，但Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低，更適合老年人、合并癥較多、抵抗力低者。

綜上，兩種吻合方式均安全可行，但Uncut Roux-en-Y方式對(duì)胃腸功能影響較小，并發(fā)癥發(fā)生率低。