盧燕梅，陳霄嫻

廣寧縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 肇慶 526300

鼓室成形術(shù)包括單純鼓膜成形術(shù)和各種類型的聽骨鏈重建術(shù)，近年來隨著耳科的迅速發(fā)展，其已成為治療外傷性鼓膜穿孔、黏連性中耳炎、慢性化膿性中耳炎、聽骨鏈畸形、中耳膽脂瘤等多種中耳疾病的常用術(shù)式[1-2]。常規(guī)中耳炎鼓室成形術(shù)后鼓室內(nèi)填塞明膠海綿雖然止血效果和抗感染作用較好，但極易發(fā)生黏連而影響術(shù)后聽力的恢復(fù)和鼓膜的愈合[3]。因此臨床探索出一種應(yīng)用效果更優(yōu)越的手術(shù)方式對減少因手術(shù)方式選擇不當(dāng)而造成不良后果和額外費用支出具有重要意義。有研究顯示，鼓室成形術(shù)后鼓室內(nèi)填塞透明質(zhì)酸鈉可顯著降低黏連發(fā)生率[4]。本研究主要探討醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合明膠海綿填塞鼓室腔在鼓室成形術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2018 年 3 月至 2020 年 3 月在廣寧縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科擬行鼓室成形術(shù)的67例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次手術(shù)者；②鼓膜穿孔者；③純音聽閾測定語音頻率500～2 000 Hz，平均氣導(dǎo)聽閾40～60 dB者；④氣骨導(dǎo)差＜40 dBHL者；⑤患耳處于炎癥靜止期者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性、膽脂瘤型中耳炎者；②患耳綠膿桿菌感染者；③患耳耳蝸功能極差或完全喪失者；④患耳處于急性感染期者；⑤耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥者；⑥合并糖尿病、凝血功能、心肺功能明顯異常者；⑦手術(shù)禁忌者。所有患者按隨機數(shù)表法分為觀察組(n=33)和對照組(n=34)，觀察組中男性17例，女性 16 例；年齡18～59 歲，平均(34.18±2.24)歲；病程5個月～10年，平均(4.52±1.06)年。對照組中男性19例，女性 15 例；年齡19～60 歲，平均(34.24±2.27)歲；病程7個月～11年，平均(4.72±1.23)年。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 對照組患者鼓室成形術(shù)中應(yīng)用常規(guī)明膠海綿填塞鼓室腔。觀察組患者鼓室成形術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合明膠海綿填塞鼓室腔。具體操作方法：患者全麻下手術(shù)，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，取患側(cè)大小約為1.2 cm×1.3 cm的耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物備用，在耳內(nèi)鏡下于鼓膜穿孔邊緣去除內(nèi)卷生長的鱗狀上皮做好移植床。觀察組用明膠海綿顆粒填充后再用專用透明質(zhì)酸鈉凝膠注射器向鼓室內(nèi)推注透明質(zhì)酸鈉凝膠使其充滿鼓室腔與鼓環(huán)齊平，取備用的耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物用夾層法置入移植床上使其恢復(fù)正常解剖形態(tài)，鼓膜表面用明膠海綿固定并用碘仿紗條填塞。對照組鼓室內(nèi)常規(guī)用明膠海綿顆粒充填，耳屏切口以絲線間斷縫合，并用無菌輔料包扎。兩組患者術(shù)后常規(guī)使用抗菌素、擴血管藥物及滴鼻劑。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療過程中的手術(shù)時間、住院費用、住院時間、抗感染時間；(2)比較兩組患者術(shù)后2 周、1 個月、3 個月鼓膜穿孔愈合情況及中耳黏連情況；(3)比較兩組患者術(shù)后2 周、1 個月、3 個月的氣導(dǎo)聽力提高情況?；颊呋卦簭?fù)查時，采用純音聽閾測定，檢查患耳250～3 000 Hz 頻率間氣導(dǎo)提高分貝數(shù)；(4)比較兩組患者術(shù)后2周、1個月、3個月耳部不適癥狀發(fā)生情況，記錄耳鳴、耳悶、耳痛、耳聾、眩暈等耳部不適癥狀出現(xiàn)情況；(5)比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后2周、1個月、3個月的血紅蛋白、白細(xì)胞數(shù)值變化情況。檢查患者血常規(guī)，了解血紅蛋白、白細(xì)胞數(shù)值，通過白細(xì)胞數(shù)值變化了解術(shù)后感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、抗感染時間和住院費用比較 觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間明顯短于對照組，抗感染時間明顯長于對照組，住院費用明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、抗感染時間和住院費用比較()

表1 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、抗感染時間和住院費用比較()

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)33 34手術(shù)時間(min)26.97±6.68 50.89±6.59 14.754 0.001住院時間(d)8.95±2.30 11.78±3.18 4.163 0.001抗感染時間(d)7.12±0.89 4.27±0.26 17.905 0.001住院費用(萬元)1.16±0.53 1.79±1.05 3.086 0.003

2.2 兩組患者鼓膜穿孔愈合及中耳黏連情況比較 觀察組患者術(shù)后2 周、1 個月、3 個月的鼓膜穿孔愈合率明顯高于對照組，中耳黏連率明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者純音聽閾測定氣導(dǎo)聽力提高水平比較 觀察組患者術(shù)后2 周、1 個月、3 個月的純音聽閾測定氣導(dǎo)聽力提高水平明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者耳部不適癥狀發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后1個月、3個月的耳部不適癥狀發(fā)生率明顯低于術(shù)后2 周，術(shù)后3 個月的耳部不適癥狀發(fā)生率明顯低于術(shù)后2 周、1 個月，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后2周、1個月、3個月的耳部不適癥狀發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.5 兩組患者的血紅蛋白和白細(xì)胞變化比較 術(shù)前，兩組患者的血紅蛋白、白細(xì)胞水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后 2 周、1 個月、3 個月，兩組患者的血紅蛋白、白細(xì)胞水平較術(shù)前明顯改善，且觀察組患者的血紅蛋白水平明顯高于對照組，白細(xì)胞水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表2 兩組患者鼓膜穿孔愈合及中耳黏連情況比較[例(%)]

表3 兩組患者純音聽閾測定氣導(dǎo)聽力提高水平比較(，dB)

表3 兩組患者純音聽閾測定氣導(dǎo)聽力提高水平比較(，dB)

注：與術(shù)后2周比較，aP＜0.05；與術(shù)后1個月比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后2周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月觀察組對照組t值P值33 34 500 Hz 10.53±1.38 8.46±1.03 6.972 0.001 1 000 Hz 10.21±1.15 8.25±0.94 7.649 0.001 2 000 Hz 10.74±1.55 8.61±1.25 6.201 0.001 500 Hz 15.93±2.52a 11.32±2.13a 8.096 0.001 1 000 Hz 15.49±2.26a 11.53±2.02a 7.567 0.001 2 000 Hz 15.73±2.63a 11.69±2.27a 6.737 0.001 500 Hz 21.43±3.13ab 15.36±2.17ab 9.248 0.001 1 000 Hz 20.37±5.09ab 15.69±2.12ab 4.939 0.001 2 000 Hz 22.32±1.87ab 15.65±1.43ab 16.431 0.000

表4 兩組患者耳部不適癥狀發(fā)生情況比較(例)

表5 兩組患者的血紅蛋白和白細(xì)胞變化比較()

表5 兩組患者的血紅蛋白和白細(xì)胞變化比較()

注：與術(shù)后2周比較，aP＜0.05；與術(shù)后1個月比較，bP＜0.05；與對照組比較，cP＜0.05。

組別 例數(shù)術(shù)后3個月觀察組對照組χ2值P值33 34血紅蛋白(g/L)95.27±2.18 95.31±2.21 0.071 0.944術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后1個月白細(xì)胞(×109/L)8.29±3.57ab 12.91±3.74ab 5.169 0.001白細(xì)胞(×109/L)18.21±4.78 18.27±4.74 0.052 0.959血紅蛋白(g/L)100.29±3.15a 95.51±3.27a 5.766 0.001白細(xì)胞(×109/L)11.79±3.96a 15.83±3.78a 4.272 0.001血紅蛋白(g/L)110.24±4.11ab 100.28±4.09ab 9.4085 0.001血紅蛋白(g/L)120.36±4.27abc 110.32±3.41abc 10.063 0.001白細(xì)胞(×109/L)4.12±2.01abc 8.42±2.45abc 7.841 0.001

3 討論

鼓室成形術(shù)的治療重點在于重建鼓室、清除病變，由于在耳內(nèi)鏡或顯微鏡下操作，損傷較小，其不僅能有效清除中耳腔內(nèi)病變組織，還能最大限度地保留周圍正常組織結(jié)構(gòu)，重建聽力結(jié)構(gòu)，修復(fù)聽力功能，降低復(fù)發(fā)率[5]。但手術(shù)操作難免會引起鼓室黏膜缺損，導(dǎo)致術(shù)后纖維結(jié)締組織發(fā)生黏連，使鼓室閉塞或膨脹不全，妨礙鼓膜、聽骨鏈運動，導(dǎo)致中耳功能障礙、患耳耳鳴、耳內(nèi)悶脹感、傳導(dǎo)性聽力下降、耳痛等不適感，影響手術(shù)效果[6]。因此如何預(yù)防鼓室成形術(shù)后中耳黏連一直以來都是臨床上亟待解決的難題。

鼓室成形術(shù)中常規(guī)使用明膠海綿填塞鼓室腔，其在中耳黏膜完整的情況下止血功能較好且較少引發(fā)炎癥反應(yīng)，但在中耳黏膜損傷情況下極有可能導(dǎo)致中耳結(jié)締組織纖維化、增生，導(dǎo)致中耳黏膜與材料間發(fā)生黏連，影響聽骨鏈、鼓膜的相對結(jié)構(gòu)位置，影響鼓膜穿孔愈合，阻礙術(shù)后聽力恢復(fù)[7-8]。醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉是一種廣泛存在于人體及動物組織中的大分子氨基黏多糖，具有無毒、黏彈性、體內(nèi)可降解、無抗原性及廣泛的生物相容性特點[9-10]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，透明質(zhì)酸鈉應(yīng)用于鼓室成形術(shù)中預(yù)防術(shù)后組織黏連效果顯著，且應(yīng)用于人體具有高度安全性[11]。

本研究中，在中耳炎鼓室成形術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合明膠海綿填塞鼓室腔，發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)時間、住院時間均明顯短于應(yīng)用常規(guī)使用明膠海綿填塞鼓室腔的患者，抗感染時間明顯更長，住院費用和耳部不適癥狀發(fā)生率也明顯更少。這可能是因為目前醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠純度高、穩(wěn)定性好、蛋白含量低、使用方便、價格合理、易于保存，兩者聯(lián)合既能保存明膠海綿的止血功能，又因透明質(zhì)酸鈉為凝膠狀態(tài)，可注射置入，能更好地應(yīng)用于中耳等復(fù)雜腔道內(nèi)，產(chǎn)生良好的填充作用，避免或減少額外治療費用[12]。同時，患者治療后鼓膜穿孔愈合率顯著更高，中耳黏連率顯著更低，純音聽閾測定氣導(dǎo)聽力提高水平明顯更好，原因可能是因為透明質(zhì)酸鈉能有效抑制成纖維細(xì)胞活性，減少術(shù)后出血和黏連骨架的血塊數(shù)量，避免纖維蛋白原在組織接觸面沉積，減少黏連、水腫、創(chuàng)面結(jié)痂和瘢痕，促進(jìn)鼓膜愈合，穩(wěn)定提高術(shù)后聽力[13]。此外，患者治療后血紅蛋白、白細(xì)胞水平改善情況也更為顯著，分析原因可能是因為透明質(zhì)酸鈉具有優(yōu)良的生物相容性，具有抑制粒性白細(xì)胞趨化和吞噬細(xì)胞的作用，同時具有抗炎活性，能有效抑制炎癥介質(zhì)的分泌和擴散，將其涂抹分布于組織表面，可在生物修復(fù)中形成纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)，覆蓋炎癥漿膜并將其與正常漿膜隔離，暫時形成保護(hù)膜，起到物理阻隔作用，避免發(fā)生感染[14-15]。

綜上所述，中耳炎鼓室成形術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合明膠海綿填塞鼓室腔具有良好的臨床治療效果，能有效提高術(shù)后鼓膜穿孔愈合率，減少并發(fā)癥和耳部不適癥狀發(fā)生率，改善患者聽力和機體感染狀況。