周成芬，黃 利

1 成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610016；2 成都市婦女兒童中心醫(yī)院

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2008—2014 年中國(guó)剖宮產(chǎn)率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，到2014 年剖宮產(chǎn)率約34.9%，美國(guó)地區(qū)剖宮產(chǎn)率約為32.2%，巴西地區(qū)約為56%，該調(diào)查還指出，在中國(guó)剖宮產(chǎn)率存在地區(qū)差異特征，城市地區(qū)剖宮產(chǎn)率高于農(nóng)村地區(qū)［1］。LIANG 等［2］對(duì)2012—2016 年中國(guó)婦幼保健中心700 萬(wàn)產(chǎn)婦的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在二胎政策下剖宮產(chǎn)率穩(wěn)步下降，由2012 年的 45.3% 降低到 2016 年的 41.1%，而子宮瘢痕婦女的分娩率由2012 年的9.8%增加到2016年的17.7%，雖然剖宮產(chǎn)率有所降低，但仍然處于較高水平，遠(yuǎn)高于WHO規(guī)定的警戒值15%。妊娠和分娩導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底肌、神經(jīng)和結(jié)締組織損傷，造成盆膈裂孔擴(kuò)大，影響產(chǎn)婦盆底功能，而剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦的神經(jīng)中樞沒(méi)有接收來(lái)自陰道的負(fù)反饋信息，難以自行修復(fù)盆膈裂孔。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦因妊娠期骨盆和脊柱的高應(yīng)力和慢性炎癥導(dǎo)致腰背痛［3］，術(shù)后伴有切口痛、牽拉痛等加重產(chǎn)婦的應(yīng)激狀態(tài)，而單純給予鎮(zhèn)痛藥物會(huì)降低產(chǎn)婦的乳汁分泌量，影響正常哺乳。此外，有研究［4］發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦手術(shù)部位感染發(fā)生率約為1.8%，影響產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)。因此，本研究針對(duì)剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦常見問(wèn)題制定了中醫(yī)護(hù)理方案，分析該方案對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦盆膈裂孔參數(shù)、感染率、應(yīng)激指標(biāo)和社會(huì)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將成都市第一人民醫(yī)院2017 年1月至2018年1月接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦132例，依據(jù)產(chǎn)婦入院順序分為常規(guī)組和研究組各66 例。常規(guī)組產(chǎn)婦年齡21～38 歲，平均（29.35±6.14）歲；手術(shù)時(shí)間26～41 min，平均（32.08±4.85）min；孕周39～41 周，平均（39.57±1.42）周。研究組產(chǎn)婦年齡21～39 歲，平均（29.46±6.09）歲；手術(shù)時(shí)間27～41 min，平均（32.56±4.92）min；孕周38～41 周，平均（39.44±1.37）周。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）單胎頭位，既往無(wú)剖宮產(chǎn)史；2）足月分娩；3）可耐受中醫(yī)護(hù)理技術(shù)；4）簽訂知情同意協(xié)議。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）腹部手術(shù)史或因其他因素導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)損傷；2）合并妊娠期并發(fā)癥、肝腎心肺等器官功能障礙；3）泌尿系統(tǒng)感染性疾??；4）因外傷等其他因素引發(fā)腰背部疼痛和下肢肌力異常。

1.4 護(hù)理方法常規(guī)組產(chǎn)婦采用常規(guī)護(hù)理措施，包含切口定期更換敷料、協(xié)助產(chǎn)婦撫觸、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、心理調(diào)控，定期檢查管路通暢度。研究組產(chǎn)婦在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用中醫(yī)綜合護(hù)理方案。

1.4.1 中藥熱敷 待產(chǎn)婦惡露量降低后可給予熱敷，中藥方劑包含乳香、川芎、伸筋草、羌活、海風(fēng)藤、沒(méi)藥、透骨草各30 g，桂枝、紅花各 15 g，置于紗布袋內(nèi)用少量水煎，水沸后加入陳醋、黃酒，紗布袋溫度降至60～70℃，置于產(chǎn)婦腰背部疼痛處，每次10 min。

1.4.2 按摩 采用推法、揉法、按法、拍擊法、彈筋法按摩腰背部，重點(diǎn)按壓腰背部腎腧穴、至室穴、命門穴、腰陽(yáng)關(guān)穴等穴位。采用抖法、揉捏法、按法、拿法按摩雙下肢，重點(diǎn)按壓四強(qiáng)、足三里、血海、委中及膝眼（內(nèi)、外）等穴。

1.4.3 耳穴法 依據(jù)產(chǎn)婦耐受度選用耳針或王不留行埋豆，局部皮膚消毒后選取腰骶椎、脾、交感、乳腺、大腸、胃、髖、子宮、盆腔等耳穴對(duì)應(yīng)位置埋入耳針或埋豆，3～5 天后更換，保持針刺部位皮膚干燥和清潔。

1.4.4 飲食干預(yù) 參照中醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下制定的食譜規(guī)范中產(chǎn)婦日常飲食，結(jié)合產(chǎn)婦中醫(yī)證型增設(shè)藥膳，氣血兩虛者加當(dāng)歸、黃芪、人參，血瘀重者加川芎、桃仁、紅糖，氣滯者加陳皮、桔梗、通草，痰瘀者加瓜蔞，寒重者加干姜、肉桂，此外可增加豆腐、豬蹄、鯽魚、花生等食物。

1.4.5 活動(dòng)干預(yù) 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)至普通病房后護(hù)理人員可被動(dòng)活動(dòng)其下肢，每間隔1 h 活動(dòng)1次，蘇醒后6 h 可指導(dǎo)其開始Kegel 運(yùn)動(dòng)，收縮肛門、尿道、會(huì)陰，持續(xù)3～7 s后呼氣放松，每次10～20 min，去除導(dǎo)尿管后可指導(dǎo)產(chǎn)婦逐步下床活動(dòng)，按照產(chǎn)婦肌力不負(fù)重或輕度負(fù)重行抬伸小腿、提踵、收小腿等訓(xùn)練，每個(gè)項(xiàng)目每次2 min。

1.5 觀察指標(biāo)比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后盆膈裂孔參數(shù)、感染率、腰背痛程度和應(yīng)激指標(biāo)前列腺素（prostaglandin，PG）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrencocorticotropic hormone，ACTH），測(cè)定兩組產(chǎn)婦下肢肌力分布和社會(huì)功能評(píng)定量表（social function rating scale，SFRS）評(píng)分。

1.5.1 盆膈裂孔參數(shù) 隨訪2 個(gè)月后使用多普勒超聲儀探查產(chǎn)婦靜息狀態(tài)下最小平面上的盆膈裂孔前后徑（urogenital hiatus anteroposterior diameter，HAP）、總面積（area urogenital hiatus，HA）和孔左右徑（urogenital hiatus left right diameter，HLR）3項(xiàng)指標(biāo)。

1.5.2 腰背痛程度 術(shù)后48、72 h分別依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)產(chǎn)婦腰背痛程度，分值為0～10分，分值越低說(shuō)明產(chǎn)婦腰背痛程度越輕。

1.5.3 應(yīng)激指標(biāo) 剖宮產(chǎn)術(shù)后48、72 h分別采集患者靜脈血4 mL，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定PG、ACTH。

1.5.4 社會(huì)功能 產(chǎn)婦干預(yù)7 天后依據(jù)SFRS 量表評(píng)價(jià)社會(huì)功能，該量表共24項(xiàng)，每項(xiàng)分值為0～7分，分值越低說(shuō)明產(chǎn)婦社會(huì)功能越優(yōu)異。

1.5.5 下肢肌力 分為0～5 級(jí)，肌力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］：1）完全癱瘓，下肢無(wú)法自行活動(dòng)為0級(jí)；2）下肢肌肉僅能輕度收縮，無(wú)法自行移動(dòng)為1 級(jí)；3）下肢只能在床上平行移動(dòng)為2 級(jí)；4）下肢可自行上抬為3 級(jí)；5）下肢能進(jìn)行阻力對(duì)抗運(yùn)動(dòng)為4 級(jí)；6）下肢肌力基本正常，可自行活動(dòng)為5級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 24.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢肌力分布狀況研究組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后6 h 下肢肌力 4 級(jí) 1 例（1.5%），5 級(jí) 65 例（98.5%）；常規(guī)組3級(jí)1例（1.5%），4級(jí)8例（12.1%），5級(jí)57例（86.4%），兩組下肢5 級(jí)肌力比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.925，P＜0.05）。

2.2 感染率、腰背痛程度、社會(huì)功能和應(yīng)激指標(biāo)狀況研究組術(shù)后未發(fā)生感染，常規(guī)組5例（7.58%）出現(xiàn)感染，研究組產(chǎn)婦術(shù)后感染率低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組產(chǎn)婦術(shù)后48、72 h 腰背痛評(píng)分、血清PG、ACTH 水平均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組產(chǎn)婦干預(yù)7 天后的SFRS 評(píng)分低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 盆膈裂孔參數(shù)狀況隨訪2 個(gè)月，研究組產(chǎn)婦盆膈裂孔HAP、HA 和HLR 均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦腰背痛程度、社會(huì)功能和應(yīng)激指標(biāo)狀況（）

表1 兩組產(chǎn)婦腰背痛程度、社會(huì)功能和應(yīng)激指標(biāo)狀況（）

組別研究組常規(guī)組例數(shù)66 66腰背痛評(píng)分（分）48 h 3.25±0.64 4.07±0.70 7.024 0.008 72 h 102.64±11.45 119.30±13.74 7.567 0.006 SFRS評(píng)分（分）338.38±13.59 360.22±14.18 9.034 0.003 72 h 1.09±0.42 1.86±0.37 11.176 0.001 PG（pg/mL）48 h 130.53±12.72 145.39±12.60 6.743 0.010 t P ACTH（pmol/mL）48 h 10.21±2.26 13.05±2.17 7.364 0.007 72 h 8.16±1.93 10.29±2.04 6.162 0.013

表2 兩組產(chǎn)婦盆膈裂孔參數(shù)狀況（）

表2 兩組產(chǎn)婦盆膈裂孔參數(shù)狀況（）

組別研究組常規(guī)組例數(shù)66 66 t P HAP（cm）4.36±0.25 4.71±0.20 8.881 0.003 HA（cm2）11.96±2.03 13.62±2.61 4.079 0.045 HLR（cm）3.28±0.27 3.63±0.19 8.612 0.003

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組產(chǎn)婦術(shù)后感染率低于常規(guī)組（P＜0.05）；研究組產(chǎn)婦術(shù)后48、72 h腰背痛評(píng)分、血清PG、ACTH水平均低于常規(guī)組（P＜0.05），提示中醫(yī)護(hù)理能減輕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后腰背痛程度，緩解因手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛引發(fā)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防生殖系統(tǒng)感染。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦在手術(shù)創(chuàng)傷、腰背痛等應(yīng)激原作用下，機(jī)體垂體-腎上腺軸的興奮性增加，PG 表達(dá)升高，誘導(dǎo)垂體分泌大量促腎上腺皮質(zhì)激素，而PG 會(huì)增加產(chǎn)婦感覺(jué)神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感性，PG 介導(dǎo)的5-羥色胺途徑可影響疼痛的情感成分，導(dǎo)致高應(yīng)激狀態(tài)［6］。高應(yīng)激態(tài)會(huì)影響產(chǎn)婦情緒，增加產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率，還可能降低產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量［7］。為防止鎮(zhèn)痛藥對(duì)產(chǎn)婦泌乳和子宮復(fù)舊的影響，本研究采用中醫(yī)適宜技術(shù)中藥熱敷和穴位按摩干預(yù)，方中乳香、紅花、沒(méi)藥可活血化瘀，川芎行氣活血、止痛，桂枝溫陽(yáng)固表，伸筋草、羌活、海風(fēng)藤、透骨草通經(jīng)絡(luò)、理筋，黃酒和醋可增強(qiáng)活血通絡(luò)作用，促進(jìn)腰背部局部血液循環(huán)，減輕疼痛。同時(shí)配合穴位按摩緩解腰背部肌群的緊張狀態(tài)，腎腧穴、至室穴均為膀胱經(jīng)腧穴，委中穴為膀胱經(jīng)合穴，為臨床腰背痛常用的穴位［8］，而腰陽(yáng)關(guān)穴位于督脈，為陽(yáng)氣上行的關(guān)隘，按摩該穴不僅可緩解腰痛，而且配合命門穴等可預(yù)防產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后陽(yáng)虛便秘［9］。

本研究研究組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后6 h 肌力為5 級(jí)的比例高于常規(guī)組（P＜0.05）；研究組產(chǎn)婦盆膈裂孔HAP、HA和HLR均低于常規(guī)組（P＜0.05）；研究組產(chǎn)婦干預(yù)7天后的SFRS評(píng)分低于常規(guī)組（P＜0.05），提示中醫(yī)護(hù)理能增強(qiáng)產(chǎn)婦盆底肌力和下肢肌力，減輕剖宮產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)的損傷，促進(jìn)產(chǎn)婦社會(huì)功能恢復(fù)。目前，腰骶阻滯麻醉為臨床剖宮產(chǎn)常用的方法，該方式會(huì)影響產(chǎn)后產(chǎn)婦下肢的正常活動(dòng)，而妊娠期下肢血管直徑增大，導(dǎo)致血液流速下降，凝血因子表達(dá)上升，易于產(chǎn)生血栓，因此早期恢復(fù)產(chǎn)婦下肢肌力非常重要。本研究中產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)至病房后即開始被動(dòng)活動(dòng)，配合KEGEL 運(yùn)動(dòng)［10］、負(fù)重訓(xùn)練和下肢按摩，可訓(xùn)練下肢和盆底肌群，調(diào)節(jié)下肢靜脈血流速率，避免產(chǎn)后早期局部小血栓的形成。劉湘［11］研究表明，早期穴位按摩聯(lián)合體位干預(yù)可降低產(chǎn)婦下肢腫脹和下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。耳穴法中乳腺區(qū)可促進(jìn)泌乳，子宮區(qū)、盆腔區(qū)可輔助調(diào)節(jié)盆腔修復(fù)，腰骶椎區(qū)、交感區(qū)、髖區(qū)可緩解腰背部疼痛，脾區(qū)、大腸區(qū)、胃區(qū)可促進(jìn)產(chǎn)后胃腸道蠕動(dòng)。此外，張敏［12］調(diào)查統(tǒng)計(jì)指出，盆底肌力異常產(chǎn)婦中氣虛癥為97.44%，陽(yáng)虛癥為64.10%，陰虛癥為8.55%，血虛癥為2.56%，血瘀癥為4.27%，氣虛陽(yáng)虛證產(chǎn)婦盆底肌力恢復(fù)難度大。由于剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦通常為氣血兩虛、陽(yáng)虛證型，并伴有痰濕等其他兼證。因此在飲食干預(yù)中，依據(jù)產(chǎn)婦中醫(yī)證候變化將中藥融入產(chǎn)婦的日常飲食中，可從整體調(diào)節(jié)產(chǎn)婦臟腑功能、氣血運(yùn)行，既能促進(jìn)盆底肌力的改善，保障盆膈裂孔結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)，又能避免發(fā)生腸梗阻、尿潴留［13］。

綜上所述，中醫(yī)護(hù)理能增強(qiáng)產(chǎn)婦盆底肌力和下肢肌力，減輕剖宮產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)損傷和機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，降低術(shù)后腰背痛程度和生殖系統(tǒng)感染發(fā)生率，促進(jìn)產(chǎn)婦社會(huì)功能的恢復(fù)，為產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。