張景景，張進軍，金虹，王靜

(1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

痤瘡又稱粉刺，是一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，以皮膚散在性丘疹、結節(jié)、膿皰及囊腫，甚至留有瘢痕為主要臨床表現(xiàn)，好發(fā)于青春期，常見于顏面、胸、背部。根據(jù)其臨床特點可歸為中醫(yī)學中“皶”“痤”“酒刺”“面瘡”“粉刺”等范疇。近代研究[1-3]指出痤瘡的發(fā)生與機體性激素水平、內分泌紊亂、炎性因子、皮脂分泌、毛囊口上皮角化程度、自身免疫機制、痤瘡丙酸桿菌的繁殖以及遺傳等密切相關，抗菌藥物、維A酸類、激素治療、物理與化學治療為目前西醫(yī)主要治療手段，但有藥物依賴性等副作用、價格高、治療無特異性等弊端，影響治療效果。中醫(yī)藥治療痤瘡注重整體觀念、標本兼顧，副作用相對少而輕，故被廣泛接受。

縱觀中醫(yī)歷史，前賢多從肺胃論治痤瘡，如《萬病回春》曰 ：“肺風粉刺,上焦火熱也?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·肺風粉刺》也提出 ：“肺風粉刺，此癥由肺經血熱而成，每發(fā)于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁?！庇纱撕笫泪t(yī)家將痤瘡病因病機大致歸納為風熱外犯、肺經血熱、中焦?jié)駸?、痰瘀互結、陰虛火旺等多個方面[4-5]，而從肝論治者較少。張進軍副主任醫(yī)師為徐經世國醫(yī)大師學術經驗第六批師承弟子，行醫(yī)近二十年，有豐富的臨床經驗。張進軍結合現(xiàn)代人的生活習慣、體質特點，以及疾病譜的變遷，從五行制化理論出發(fā)，認為當今痤瘡的發(fā)生發(fā)展，多以肝為始動因素，與“肝”的功能失調密切相關，并累及其他臟腑，提出從“肝”論治，注重 “調肝”。調者為調節(jié)之意，包括疏肝、瀉肝、養(yǎng)肝等治療方法，針對不同證型，糾偏除弊，臨床反饋效果明顯，現(xiàn)將張進軍主任診治痤瘡證經驗淺述如下。

1 痤瘡的病因病機

張進軍承國醫(yī)大師徐經世學術思想，認為當今社會與以往相比已有很大變化，如肥甘厚膩已屬尋常，情志不遂者頗為常見，故而疾病譜隨之變遷，很多疾病的發(fā)生發(fā)展由肝而起，以肝為始動因素，痤瘡亦不例外。痤瘡多發(fā)于頭面，頭為諸陽之會，其病多風，肝主風而多郁，郁久則生濕熱，風火挾濕熱之邪上乘，熏灼肌膚，氣血凝滯則生痘瘡。肝臟五行屬木，與肺金、脾土、腎水聯(lián)系密切。臨床上痤瘡的病因病機主要始之于肝氣郁滯，延及肺脾腎，如木火刑金，風火上炎發(fā)為痤瘡；木郁克土，陽明燥熱發(fā)為痤瘡；乙癸同源，相火上炎亦可發(fā)為痤瘡。如此治療思路得到擴大，就不會局限于單一臟腑，療效可得彰顯。

1.1 肝氣郁滯為痤瘡的始發(fā)因素

痤瘡雖為小恙，但纏綿難愈，且好發(fā)于青年女性，影響美觀。張進軍認為，隨著生活節(jié)奏加快，當今之人壓力增加，情志失調者頗為多見，如《丹溪心法》曰 ：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病,多生于郁”，由此可見諸多病癥皆由“郁”起[6]。就痤瘡而言，因病而郁、因郁而病互為因果，郁又多源于志慮不伸，氣先為病，肝之受及者又居于其首[7]，如清代何夢瑤《醫(yī)碥》 ：“郁則不舒，皆肝木之病矣?！备螌倌?，為剛臟，喜條達而惡抑郁，主疏泄，調暢氣機，若肝失疏泄，肝氣郁滯，氣機失調，日久郁而化熱，循經上蒸頭面，蘊結肌膚，成為痤瘡始發(fā)因素。

1.2 肝經郁熱，木火刑金，風火上炎

張進軍認為，大多痤瘡患者為青年，正值血氣方剛之時，青春有余，性情乖張叛逆，肝火易旺，故《肘后備急方》曰 ：“年少氣充，面生皰瘡。”若肝失疏泄，肝氣郁結，郁而不達則日久化熱，以致肺金不制肝木，肝火犯肺，木火刑金，肺失清肅，燥熱內生。因肺主皮毛，易感風邪，風火循經上行，風熱相搏，郁閉氣血，發(fā)于顏面，而成痤瘡。臨床癥見痤瘡好發(fā)于面頰、口周、前額、胸背等部位，此乃肝經循行部位，形態(tài)則細如粟谷狀，常伴有性急易怒，心煩口苦，大便干結，小便短赤，舌邊紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。此證雖在肺，致因在肝。

1.3 肝經郁熱，木郁克土，陽明火盛

張進軍結合臨床所見，發(fā)現(xiàn)當今痤瘡病患喜食肥甘厚膩、辛辣刺激之物者甚眾，久食則致濕熱內生，加之肝郁氣滯，木郁克土，肝氣橫逆犯胃，或濕熱郁于肝經，互為因果，終致肝胃郁熱，陽明火盛，循經上擾，上壅于面而生痤瘡。如唐代王冰曰 ：“陽氣發(fā)泄……熱怫內余，郁于皮里，甚為痤癤?！庇秩纭吨T病源候論》中記載 ：“內熱則脾氣溫……肌肉生熱也……故頭面身體皆生瘡?！迸R床癥見頭面部皮膚黏膩，病變處紅腫疼痛，或有膿皰出現(xiàn)，常伴口干口苦，甚則口臭，心煩易怒，尿黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。此所謂證雖在胃，致因在肝。

1.4 肝腎陰虛，乙癸同源，相火上炎

臨床上還見有一類痤瘡患者，發(fā)病多在30歲以上，纏綿難愈，若隱若現(xiàn)。張進軍認為此乃肝腎陰虛，相火上炎所致。肝藏血，腎藏精，精血均源于水谷之精微，精血同源，肝腎同源，亦稱乙癸同源，肝陰腎精，相互為用，相互影響，或因肝氣郁結化火，灼傷陰血，陰血虧耗日久傷及真陰，則腎陰不足,最終肝腎陰虛,使五臟六腑失于濡養(yǎng)，經脈不通，氣血瘀滯于面而生痤瘡；或因肝腎陰虧，龍雷之火失于潛藏，相火妄動，循經上炎而成痤瘡，正如朱丹溪云 ：“相火妄動則陰陽失衡，臟腑失和，痤瘡遂生?！迸R床癥見皮損呈暗紅色，主要以結節(jié)、囊腫和瘢痕為主，病程長而遷延不愈，常伴口眼干澀，五心煩熱，失眠多夢，或伴有痛經及月經失調，舌質暗紅，苔薄滑，脈弦細。此證致因在肝，延及于腎，故而病情纏綿，易留疤痕。

2 治則治法

痤瘡的病機乃由肝氣郁滯為始發(fā)因素，繼則肝郁化火，延及肺胃腎三臟，或因木火刑金，風火上炎；或因木郁克土，陽明熱盛；或因乙癸同源，相火上炎；終致熱毒蘊結肌膚，上蒸于頭面，發(fā)為痤瘡。治療上張進軍以“調肝”為治療大法，調者為調節(jié)之意，若郁當疏，若熱當清，若虛當補，涵蓋疏肝、瀉肝、養(yǎng)肝等法，再兼顧不同病變臟腑施治，多能應手而效(見圖1)。

圖1 “調肝”法治痤瘡辨證論治思路

2.1 瀉肝清肺

若因肝經郁熱，木火刑金，風火上炎所致，張進軍治療重在“瀉肝”，以瀉肝清肺為法，方選龍膽瀉肝湯合瀉白散加減，前方重在清瀉肝膽實火，并能引熱下行，后方則重在清瀉肺中伏火郁熱，兩方相合，共奏瀉肝清肺之功。張進軍常在方中加入代赭石，《醫(yī)學衷中參西錄》有載：代赭石其質重墜，生血兼能涼血，又善降逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結。用之于此，既能鎮(zhèn)逆肝氣，又能降逆肺氣，可謂雙管齊下，一箭雙雕。

2.2 疏肝清胃

若因肝經郁熱，木郁克土，陽明火盛所致，張進軍治療重在“疏肝”，以疏肝清胃為法，方選小柴胡湯、逍遙散合白虎湯加減。前兩方為疏肝解郁的代表方，在此運用須靈活化裁，如小柴胡湯多只擷取柴胡、黃芩兩味，柴胡味苦微寒，氣質輕清，以疏少陽經中之邪熱； 黃芩苦寒，氣味較重，可清少陽膽腑之郁火。如《黃帝內經》曰 ：“熱淫于內，以苦發(fā)之”，二藥相合，經腑同治，清疏并行，使氣郁得暢，火郁得發(fā)，樞機通利，膽腑清和。而逍遙散中則以柴胡與芍藥配伍，一疏一柔，張進軍常以赤芍易白芍，以增涼血消腫，化瘀解毒之效。白虎湯則為清瀉陽明燥熱的代表方，主清陽明氣分之熱，與小柴胡、逍遙之屬相配，共奏疏肝清胃之功。

2.3 滋陰降火

若因肝腎陰虛，相火上炎所致，張進軍治療重在“養(yǎng)肝”，以滋陰降火為法。此時體內之火，并非實火，治應“壯水之主”，方選一貫煎合二至丸加減化裁，或反佐交泰丸以引火歸元。一貫煎為徐經世大師擅用之方[8]，張進軍亦擅用之，此方本臟腑制化之理，養(yǎng)金水以制肝用，如環(huán)相貫，故名一貫，是滋陰養(yǎng)肝，疏肝開郁的代表方。二至丸則長于補腎養(yǎng)肝，滋陰涼血，常用于肝腎陰虛、虛火上炎所致諸癥。兩方相合補益腎水，清平相火。若龍雷之火上越，以致痤瘡反復發(fā)作，馮楚瞻曾云 ：“龍雷之火，亦能焚焦草木，豈必實熱乎？下焦陰火得以上乘，奔潰腫爛……”，此時張進軍則反佐以交泰，使陰陽平衡，龍雷之火歸潛不升。此證雖易反復，但若謹守病機，辨證用藥，必定使得上炎之相火漸漸歸于下元，肝腎之陰虛慢慢得以滋養(yǎng)，痤瘡自然可消。

3 用藥心得

3.1 清肝瀉火，巧用蘆薈

《本草經疏》 ：“蘆薈，寒能除熱，苦能泄熱燥濕?！碧J薈，味苦寒，入肝、胃、大腸三經，有瀉下通便，清肝瀉火，殺蟲療疳之效。張進軍善用蘆薈，臨證若遇大便秘結者，一方面用其通腑泄熱，如《要藥分劑》中指出 ：“蘆薈為更衣藥，蓋以其清燥滌熱之功也”；另一方面用其清肝熱以助調肝。痤瘡之發(fā)病，肝為始動因素，肝郁化火，木郁克土，陽明火盛致大便秘結不通，治不可忽視清肝熱，如《本草匯言》曰 ：“蘆薈，……，凡屬肝臟為病，有熱者，用之必無疑也?！爆F(xiàn)代研究亦表明[9-10]，蘆薈可用于皮膚美容用品中，具有通便、消炎、祛疤等作用，若痤瘡為肝經郁熱，大便秘結時少佐蘆薈，可謂一石二鳥也，但本品性味苦寒，須中病即止，不可久服。

3.2 平肝潛陽，妙用“三甲”

“三甲”是指龜甲、鱉甲、炮山甲，三者均味咸、微寒，為血肉有情之物。龜甲既能滋養(yǎng)肝腎之陰虛，又可使上越之浮陽下潛；鱉甲則善軟堅散結，《本草新編》曰 ：“鱉甲善能攻堅，又不損氣，陰陽上下有痞滯不除者，皆宜用之”；穿山甲善解毒排膿，《醫(yī)學衷中參西錄》 ：“穿山甲，……，氣腥而竄，……，無微不至，故能宣通臟腑，……，透達關竅，凡血凝血聚為病，皆能開之。以治疔癰，放膽用之，立見功效?！别畀徱话Y若肝氣郁結化火，灼傷陰血，陰血虧耗日久傷及真陰，最終陰液虧虛，陽浮于上，氣血瘀滯毒結而發(fā)，形大色暗質硬，提示體內已有有形之邪，此時再用清輕宣泄之品，就如隔靴搔癢，于事無補，治療上平肝潛陽、軟堅散結最為合契，此時張進軍會加用“三甲”，既有潛陽之力，又有補陰之功，更善解毒排膿，可謂直達病所。但此類藥物昂貴，應效之后，應及時隨證加減，藥到病除的同時減輕患者負擔。

3.3 病案舉隅

患者陳某，女，29歲，2019-03-18初診。主訴：反復面部痤瘡1 a余。患者顏面部可見丘疹、結節(jié)、膿包，以兩頰為甚，散在分布，部分色暗質硬，觸及疼痛，平素怕熱，面部及背部皮膚偏油膩，口干苦，月經尚調，經前較平時易怒，大便干，1行/2～3 d，小便調，納眠安，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。診斷：痤瘡；辨證：肝經郁熱，陽明火盛；治以清熱燥濕，涼血解毒，瀉腑通下；以小柴胡湯合白虎湯加減，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，炒梔子10 g，車前草15 g，連翹20 g，生地黃20 g，石膏(先煎)30 g，知母10 g，炮穿山甲(先煎)6 g，鱉甲(先煎)20 g，蘆薈(后下)2 g，甘草5 g。1劑/d，水煎，早晚分服，共10劑。囑其暢情志，忌食辛辣、肥甘之品，規(guī)律作息。

2019-03-28 二診：患者服藥后，已無明顯怕熱，痘疹色變淡，自覺疼痛有所減輕，觸及質地仍有些許偏硬，但較前已明顯減輕，新發(fā)痘疹較少，觀之皮膚仍泛油光，口干，大便現(xiàn)1次/d，他癥如常，舌暗，苔薄，脈弦微數(shù)，考患者病漸愈，效不易方，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，車前草10 g，紫花地丁20 g，炒梔子10 g，干生地黃20 g，生石膏20 g，皂角刺20 g，知母10 g，連翹20 g，鱉甲(先煎)20 g，甘草5 g。1劑/d，水煎，早晚分服，共10劑。

2019-04-07 三診：患者面部痤瘡大為好轉，已無明顯硬結，膚質較前好轉，時覺口眼干澀，二便正常，舌淡紅，苔薄，脈微細，藥后患者諸癥皆有改善，考其脈癥，已非實證，擬予一貫煎合二至丸加減以滋養(yǎng)肝陰，以善其后，處方：北沙參 20 g，杭麥冬20 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，干生地黃20 g，皂角刺20 g，柴胡10 g，黃芩10 g，川楝子5 g，鱉甲(先煎) 20 g，甘草5 g。1劑/d，水煎，早晚分服，共10劑。

按：本案患者痤瘡反復發(fā)作，兩頰為甚，部分色暗質硬，觸及疼痛，經前易怒，皮膚油膩，大便干結，四診合參，為肝經郁熱，陽明火盛，內有瘀滯而致，故初診重在攻邪，方以小柴胡湯合白虎湯加減，加用蘆薈清肝通腑瀉熱，鱉甲、炮穿山甲平肝潛陽、活血化瘀、散結消癰。二診痘疹顯有消退，大便通暢，但濕熱尚留，去蘆薈及炮穿山甲，余以前法加減續(xù)進。三診患者自覺口眼干澀，恐有所陰傷，故調整原方用藥，予以一貫煎合二至丸滋水涵木，佐以攻邪，此為既守原法，又可扶正，以善其后。三診而愈，首以清肝瀉火攻其邪，終以滋陰養(yǎng)肝扶其正，而疏肝解郁則貫穿始終，總以“調肝”為要。

4 結語

綜上所述，張進軍認為今之痤瘡的發(fā)生，多以肝為始動因素，延及肺胃腎，與“肝”密切相關，治療上注重 “調肝”之法，強調整體觀念，以五行制化之理辨證論治，依證選方，兼顧其他臟腑。在遣方用藥的同時，亦注重患者的情志、飲食、生活起居等各個方面，教育患者本人也需時時注重調暢情志，清心寡欲，慎飲食，適當進行運動排解，如運動發(fā)汗也是疏散郁結的方法，并選擇合適的護膚品，將預防調護融于日常起居，協(xié)同中藥調理，方可長期維持療效。