張彥博，王飛

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥的一類急性外感熱病[1]。根據(jù)病邪性質(zhì)是否兼夾濕邪，分為溫熱病與濕熱病兩大類。衛(wèi)氣營血辨證深刻揭示了溫熱病由衛(wèi)分逐漸深入血分橫向的發(fā)展變化規(guī)律及傳變層次，故常將其作為溫熱病的辨證綱領。濕熱病往往初起即呈衛(wèi)氣同病，留戀氣分階段較長，濕熱不化燥則不出現(xiàn)營血分證候，多呈三焦傳變。三焦辨證既提示了濕熱所在部位，又反映了濕熱病“始上焦，終下焦”縱向傳變規(guī)律，故以其指導濕熱病的辨治[2]。

溫為陽邪，熱象偏重，易消耗人體陰津。劉河間《素問玄機原病式》曰 ：“陽熱則郁。郁，怫郁也，結滯壅塞，而氣不通暢”[3]，提示了氣機郁滯廣泛存在于溫病發(fā)展過程中，既包括溫邪導致無形之氣運行受阻，升降失常；又包括溫邪尋找依附，與有形之邪相合，形成病理產(chǎn)物阻滯氣機。此外，在治療中過用寒藥或滋膩藥亦會導致氣機壅塞不通[4]。

1 溫病氣機郁滯的原因

1.1 從衛(wèi)氣營血辨證橫向分析

衛(wèi)氣營血辨證實為氣血辨證?！靶l(wèi)為氣之表”，衛(wèi)是氣保衛(wèi)功能的體現(xiàn)。“營為血之表”，營是血中之津液。“陽熱易為郁結”，氣機郁滯貫穿溫熱病衛(wèi)氣營血發(fā)展的各階段。葉天士云 ：“口鼻吸受熱穢，肺先受邪，氣痹不能宣通?！睖責嵝皻馇忠u體表，邪阻體表氣機，陽氣不能宣通，并導致肺的宣發(fā)功能障礙，出現(xiàn)一系列肺系癥狀。肺衛(wèi)失宣，氣機受阻，病邪難以外泄，邪熱由表入里，進一步痹阻氣機，引起相應的臟腑組織功能失常。氣熱壅盛，氣機不利，促使病變向更深層次推進，邪熱難以外達而內(nèi)迫營血，氣血郁滯于絡脈，閉塞心竅，熱瘀互結。溫熱病實為“郁熱”，氣機調(diào)暢是病邪外達的關鍵。

1.2 從三焦辨證縱向分析

三焦主持諸氣，總司人體氣化，為陽氣運行的通道，三焦亦為“水道”，運行并推動水液敷布周身。無論是溫熱邪氣或是濕熱邪氣，都會影響三焦氣機升降。溫熱邪氣易阻滯人體氣機，熱致氣郁，氣為陽，熱亦為陽，兩陽相搏，熱愈盛則氣愈阻。溫熱既可蒸騰擾動，在上邪熱壅肺，閉阻肺氣，在中陽明無形之熱充斥內(nèi)外，氣機受阻，在下煎灼肝腎之陰血；溫熱邪氣又可阻滯氣血正常運行，形成痰濁、燥屎、瘀血等病理產(chǎn)物與熱相合進一步阻滯三焦氣機。

濕熱邪氣多以中焦為病變中心，蒙上流下，三焦彌漫[5]。濕熱邪氣重濁黏膩，隨其所在部位不同阻滯相應臟腑氣機。濕在上焦，困遏肌表衛(wèi)陽，阻滯肺之宣降。脾為濕土，易為濕困，濕熱邪氣困遏清陽，脾不升清，水液不能正常上輸于肺，下走大腸；胃不降濁，水谷濁氣不能正常下行反而上逆。氣不下行，水亦難以下行，濕熱邪氣亦可粘滯大腸膀胱氣機，導致下焦不通。上焦?jié)裥傲魷?，多影響肺之宣降功能，致使衛(wèi)外失調(diào)、水液代謝障礙。濕阻中焦，氣機升降中樞失調(diào)，脾胃呆滯，運化失司。濕熱困阻下焦，氣化功能失常，二便不利。

2 溫病氣機郁滯的治療

2.1 溫熱病清熱養(yǎng)陰不忘宣暢氣機

溫熱病表現(xiàn)為溫邪循衛(wèi)氣營血層次漸進深入，首先溫熱邪氣襲表，引起衛(wèi)分證候，導致人體衛(wèi)氣功能失常；繼而溫邪入里，進入氣分，侵犯臟腑，導致臟腑功能失常；氣分不解，邪漸入營，劫灼營陰，擾亂心神；最后深入血分，耗血動血，瘀熱互結。治療總以宣郁透熱為法[6]。

2.1.1 在衛(wèi)汗之可也—宣郁疏衛(wèi)

“溫邪上受，首先犯肺”，溫熱為陽邪，其性上趨，易襲人體上位，口鼻吸受，肺位最高，且為嬌臟，溫熱之邪致肺氣郁閉，宣降失常，衛(wèi)表失和，出現(xiàn)發(fā)熱，微惡風寒，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等證。溫病雖似傷寒初起可見惡寒、發(fā)熱等癥，但溫病是溫熱邪氣經(jīng)口鼻侵襲手太陰肺經(jīng)，以發(fā)熱為主，實為溫邪內(nèi)郁，非是表邪而是郁熱。吳鞠通曰 ：“肺病先惡風寒者，肺主氣又司皮毛，肺病則氣賁郁，不得捍衛(wèi)皮毛也?！盵7]其“微惡風寒”是肺氣閉郁，衛(wèi)陽敷布障礙之象。而傷寒惡寒重，發(fā)熱輕，寒邪經(jīng)皮毛而入，侵襲足太陽膀胱經(jīng)，實為寒邪郁表導致惡寒[8]。兩者雖同為外感病，“若論治法則與傷寒大異也”。

“在衛(wèi)汗之可也”，不同于傷寒辛溫“發(fā)汗”，解除表邪。此處的“汗”，不是方法而是目的，重點在于開達肺郁，復肺之宣降，氣機通暢，郁熱外達。肺之宣降復，衛(wèi)陽之氣可達于體表，三焦氣化恢復，水津得以正常敷布，出現(xiàn)體表溫潤，微微汗出[9]?？傄孕羰栊l(wèi)為原則，治以宣肺透邪，辛涼輕解。味辛以散，開其郁閉；性涼以清，清其郁熱；質(zhì)地輕清，輕能宣揚，暗合“治上焦如羽”。如銀翹散中以大劑量銀花、連翹、竹葉等辛涼之品宣透熱邪，開郁熱外達之路；配以小劑量荊芥、淡豆豉，取其辛，制其溫，增強了全方透散之力，使邪外透而解。溫為陽邪，然過寒則衛(wèi)陽困遏、郁熱不易外解，稍佐辛溫之品，涼泄的同時又能護衛(wèi)表陽[10]。

2.1.2 到氣才可清氣—疏衛(wèi)調(diào)氣

劉河間曰 ：“病熱極甚則郁結，而氣血不能宣通。”[3]溫邪深入，氣機失常，氣分相應臟腑出現(xiàn)功能障礙。肺胃熱熾，陽明熱盛，熱蒸于內(nèi)外，雖有借汗出外達之勢，卻因氣機阻滯，仍壯熱不解，出現(xiàn)典型的“陽明氣分四大癥”。邪熱不解，傳入胃腸，與腸中糟粕搏結，郁熱內(nèi)壅，出現(xiàn)日晡潮熱，腹?jié)M硬痛，大便秘結或純利清水等“痞滿燥實”明顯的陽明腑實癥。

“到氣才可清氣”，趙紹琴教授將氣分證分為初至，中至和實至。未到氣，切不可清；初至，仍應以疏衛(wèi)為主，略佐以清氣；中至，不可過于寒涼，需稍佐以疏衛(wèi)之品以期熱邪從衛(wèi)而解。實至者，亦不可一味過清，應注意氣機調(diào)暢[11]。邪入氣分雖熱勢弩張，但過早使用寒涼之品，“寒則澀而不留”，氣機不宣，反而冰伏熱邪?？勺粢员『?、桑葉、豆豉之屬疏散宣透，使熱自腠理皮毛透出，不致閉門留寇，熱邪深伏[12]。氣分證無形熱盛，內(nèi)外蒸騰，代表方為白虎湯?！鞍谆⒈緸檫_熱出表”，非大寒直折，而是辛涼疏散透達蒸于表里內(nèi)外之熱邪。方中石膏辛寒清肺胃之熱，并透邪從肌肉而解；知母配石膏清熱生津；甘草配粳米以養(yǎng)護胃氣，防過寒傷中。全方清泄宣透，清熱保津。熱結陽明腑，里實壅滯者，遵循腑以通為用，以降為順之法，承胃腑下降之氣，行氣攻下熱結，通其郁閉。以承氣輩為代表方，大黃配芒硝攻下泄熱，使邪熱假陽明之路外出；枳實、厚樸行氣破結；甘草調(diào)和緩峻；郁熱積滯皆從下而解，氣機得暢。

2.1.3 入營猶可透熱轉氣—透熱轉氣

營分證多壅多郁，氣機郁滯，熱不外達為其重要病機。趙紹琴將溫病入營分為兩種情況：一為正常自衛(wèi)氣分傳變而來，氣熱爍津，病久入營，陰液匱乏，氣機不得傳輸，熱不外透。此時治療以清營養(yǎng)陰為主，應用時要注意氣機調(diào)暢。因清熱之藥其性苦寒，寒則澀而不流，養(yǎng)陰之品又多滋膩，易滯氣機，故可以輕清透泄之品調(diào)撥氣機，透熱外達，又可防寒涼過甚，冰伏溫邪。二為因失治誤治，或因兼夾他邪，逼邪入營。此時治療重在透熱轉氣，去除營、氣分之間“障礙”，使“營分之熱可透轉氣分而解”[11]。治療重在根據(jù)兼夾他邪的不同，痰阻者化其痰、瘀阻者行其瘀、食滯者或消其食。排除障礙，去其壅塞，展布氣機[13]，氣機暢達，營熱自透。

2.1.4 入血直須涼血散血—疏利氣機

《溫疫論》云 ：“邪在血分恒多膠滯?！焙瘟家嘀赋?：“人受熱傷，氣不流行，血必凝滯?！毙盁嵋综杖麣鈾C，滯塞血行，另外熱傷陰耗液，血液粘稠凝滯，又進一步影響氣的運行。故血分證以熱、郁、瘀為關鍵病機，三者互相影響，互為因果。其中，血熱為病理基礎[14]，陽熱則怫郁，熱可致郁，郁熱阻滯血脈氣機，影響血液運行；郁又致瘀，郁作為中間環(huán)節(jié)，既助長熱勢，又促使瘀血形成；瘀血進一步加重氣滯、熱壅的病理狀態(tài)，最終瘀、熱、郁互結，耗血動血。

“入血直須涼血散血”，不可忽視氣機郁滯這一病機，重視“郁熱”實為減輕“瘀熱”，正如何廉臣《重訂廣溫熱論》中云 ：“清其血熱，靈其氣機，使無形者令其轉旋，有形者令其流暢?！币灰獩銎溲獰?，熱不清則血不止；二要散其血瘀，瘀散則血脈宣通不妄行；三要疏利氣機，既散血中郁熱，使血熱開發(fā)而不致冰伏，又散血中瘀滯，氣行則血行，氣行則熱減，瘀熱外達，不致壅塞[15]。用藥以犀角、玄參、芍藥、牡丹皮等涼血散血之品為先直入血分治療瘀熱互結，繼而配以桑葉、薄荷、防風等風藥或桔梗、香附、陳皮等氣藥以達行氣解散郁熱之功。

2.2 濕熱病通利三焦尤重宣暢氣機

濕熱病多發(fā)于長夏等雨濕季節(jié)，濕氣彌漫，盛熱蒸動，濕阻滯氣機，三焦彌漫，熱邪總以濕邪為依附。葉天士[16]認為“濕也，熱也，皆氣也，蒙蔽周身之氣”，治療上“以氣分流利為主”。吳鞠通亦提出濕熱病“重調(diào)氣而利三焦”。氣行則濕化，治在“通利三焦”，通即通達，暢通三焦氣機；利即清利，滲利三焦?jié)裥?，使三焦之氣、水之路通暢，熱邪易透?？捎幂p開肺氣、芳香宣氣、調(diào)暢中焦、通腑下氣、通利膀胱、清宣三焦等法恢復三焦氣機升降，使水液代謝恢復正常，濕祛熱孤[17]。

2.2.1 治上焦如羽—開宣肺氣

濕熱邪氣郁閉于肺，氣機不利，困遏衛(wèi)陽，衛(wèi)表失和，肺氣失宣，水液代謝障礙。濕遏衛(wèi)氣，表里同病，既存在惡寒發(fā)熱，少汗或無汗等濕郁衛(wèi)分之表證，又有頭身重痛，肢倦等濕遏氣機之里證。同時濕又彌漫三焦，兼見脘痞納呆，二便不利等中、下二焦癥狀。濕熱留戀不解，日久凝痰，內(nèi)壅心包，心主神志，受痰熱所蒙，出現(xiàn)神識昏蒙，時昧時醒，晝輕夜重等神識不清之癥。

上焦?jié)駸幔卦谕附夥涡l(wèi)郁閉，以開宣肺氣為主，舒利氣機，宣通陽氣，津液得布?？偨Y為三點：第一，肺位最高，防藥過病所，用藥“非輕不舉”，多采用質(zhì)地輕清走上之藥使?jié)駸嶂皬纳蠌谋矶鈁18]。如藿香、白芷、蘇葉、佩蘭等辛以宣氣，芳香化濕，而利肺氣宣暢，布散濕濁。第二，宣降肺氣，杏仁、桔梗、枇杷葉等利肺之宣降，開水之上源，復肺之氣機。第三，開支河，引水下行，薛生白認為，濕熱下閉上壅，故以淡滲之藥，利水之下源以助肺肅降，如茯苓皮、滑石、通草等。代表方為三仁湯，方中杏仁、豆蔻仁、薏苡仁分屬上、中、下焦，通利三焦氣機，氣行則濕行；竹葉升清化濁，透熱于外；再配以厚樸、半夏燥濕于中；滑石、通草增強滲下之勢，三焦分消，通降氣機，濕清熱解[19]。

2.2.2 治中焦如衡—升降中樞

上焦?jié)駸嵯聜?，迫及脾胃，熱淫于?nèi)，濕蒸于中，中焦彌漫，升降失調(diào)，氣機壅滯[20]。中焦?jié)駸嵊袧駸崞氐牟煌?，濕邪偏盛者，熱為濕遏，不能外達，身熱不揚，濕濁內(nèi)困脾胃，導致運化呆滯，脘痞泛惡，大便溏而不爽。濕熱交蒸中阻，熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫，濕熱并重，出現(xiàn)汗出熱不解，心煩，胸脘痞塞等癥。熱重于濕者，多為陽明之熱兼太陰之濕，以壯熱，口渴，大汗，脈洪大等陽明胃熱壅盛的“白虎四癥”為主；又兼有脘痞嘔惡，頭身沉重等脾濕表現(xiàn)。

“治中焦如衡，非平不安”，三焦氣機升降的權衡在脾胃，濕阻氣機，郁遏脾氣，中焦不通，上下皆阻。治療“以升降中樞為要”，辛開苦降以復脾升胃降之樞機。再配以宣透上焦之品，復肺之宣肅，使氣機流暢。并佐淡滲之品，開溝渠以泄之，使?jié)裥跋滦校蛞翰忌?，濕熱可清[21]。用藥宜辛開濕郁，升脾氣，苦燥濕濁，降胃氣，恢復脾胃氣機升降。用藥當根據(jù)濕與熱邪偏重酌情分配辛開苦降之藥物。濕重于熱者，治濕為主，以半夏、蒼術、豆蔻仁、厚樸等藥以辛溫、苦溫并用燥濕化濁運脾土，濕化熱不獨存。濕熱并重者或熱重于濕者，以苦寒之黃芩、黃連、梔子清燥兩用，亦可配以辛味藥物，清熱燥濕并治。

2.2.3 治下焦如權—通陽化氣

中焦?jié)駸岵唤?，因病邪偏盛與體質(zhì)特點，或從陽化熱轉為溫熱病，此時可參考溫熱病來辨治；或從陰化寒轉化為寒濕病，應參考傷寒或內(nèi)傷雜病辨治；或濕熱深入下焦，陽氣被遏，氣化失常，影響二便排泄[22]。濕熱壅滯下焦，“氣不惟傷且阻矣”，或為膀胱氣化失司，水液代謝失常，小便不利；或為濕熱與腸道糟粕相搏結，阻滯氣機，腑氣不行，飲食物傳導障礙，大便不通或粘滯不爽。

“通陽不在溫”，濕邪導致氣機升降不利，留滯于臟腑經(jīng)絡，陽氣不得正常敷布，出現(xiàn)怯寒、肢厥、肌膚不仁等陽遏之象，“陽微”是假，濕郁是真，治以“通陽”不離化濕[23]。多采用滲利法，通水道，暢氣機，熱邪自透，“陽氣得通”。濕阻膀胱，小便不利者，用豬苓、澤瀉、滑石、通草通利之品，導濕熱從小便而去，恢復膀胱氣化；并配桔梗、杏仁、前胡等顧水之上源，開宣肺氣，上焦得通，津液得下，提壺揭蓋。若熱重于濕，則可稍佐竹葉、燈心草等苦寒清利之品于淡滲利濕方中。濕滯大腸，大便不通，除宣清導濁，通腑行滯，恢復大腸氣化外，亦要兼顧肺與膀胱，吳鞠通云 ：“蓋膀胱主氣化，肺開氣化之源……肺與大腸相表里之義也?！盵7]用檳榔、枳殼、杏仁等藥以宣無形之氣；用茯苓、豬苓、晚蠶砂、皂莢等以化有形之濕，開郁行氣，清化濕濁，二便分消。

綜上，氣機郁滯是溫病的重要病機，宣暢氣機法在溫熱病與濕熱病治療中均有應用之機。在溫熱病中，復其氣機靈動更利邪熱外達；在濕熱病中，氣機通暢，更利濕化熱除。在溫熱病衛(wèi)氣營血不同階段，雖有疏衛(wèi)、清氣、清營、涼血的不同，但均以氣機宣暢為目標。在衛(wèi)宣郁疏透，清氣應疏衛(wèi)調(diào)氣，涼營仍要透熱轉氣，涼血散血不忘疏利氣機。濕熱病理氣與化濕配合，上焦開宣肺氣、中焦升降中樞、下焦通陽化氣，通利三焦治療濕熱阻遏氣機所致多種病變。