呂勤博，陳宗婷，曲秀芬

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

流產(chǎn)作為臨床常見疾病，在育齡期女性中的發(fā)病比例約為15%～40%，其中復(fù)發(fā)性流產(chǎn)影響著1%～2%的女性[1]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指女性與同一性伴侶發(fā)生連續(xù)3次或3次以上在妊娠20周之前的胎兒丟失(Recurrent Spontaneous Abortion，RSA)。中醫(yī)稱之為滑胎。近年來RSA發(fā)病率呈增高趨勢，其病因及其相關(guān)因素涉及范圍比較廣泛，如胚胎因素(染色體、孕卵發(fā)育、胎盤異常等)及母體因素(解剖、感染、內(nèi)分泌功能、免疫因素)等多個方面，其中以內(nèi)分泌功能異常和免疫因素為多見[2]。然而其發(fā)生的確切病因仍存在較多爭議。研究表明母體與胎兒之間存在雙相免疫[3]，免疫系統(tǒng)對于維持妊娠正常的發(fā)生與發(fā)育相當(dāng)重要，RSA的發(fā)生與免疫系統(tǒng)有關(guān)，而免疫因素中的抗心磷脂抗體(Anti Cardiolipin Antibody，ACA)陽性與RSA關(guān)系密切。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于ACA陽性的RSA的病機(jī)與治療的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：ACA作為一種自身抗體，其表現(xiàn)是通過以血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜上負(fù)電荷的心磷脂作為靶抗原作用于自身。對于不明原因的RSA，ACA陽性起著重要作用，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確。ACA陽性的女性患者因血小板凝集功能增強(qiáng)，致使血栓素較常人明顯增加，更易造成血栓的形成，最后出現(xiàn)胎盤梗塞，胎盤供血不足而導(dǎo)致RSA的發(fā)生；又或因ACA陽性與胎盤之間發(fā)生反應(yīng)，進(jìn)而影響胎盤生長發(fā)育，誘使RSA的發(fā)生。近期研究表明，ACA陽性可以通過抑制滋養(yǎng)細(xì)胞功能，對受精卵的發(fā)育、著床和胚胎的生長進(jìn)行直接干預(yù)，最終導(dǎo)致胚胎植入時受損而導(dǎo)致流產(chǎn)[3-6]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療ACA陽性導(dǎo)致的RSA主要采取的措施是免疫抑制加抗凝治療。方案包括：①單獨(dú)口服阿司匹林或合用潑尼松；②單獨(dú)使用低分子肝素、普通肝素或合用潑尼松；③潑尼松、阿司匹林、低分子肝素加大劑量免疫球蛋白。療效雖比較肯定，但在妊娠早期均會有一定的不良反應(yīng)和局限性，且如果劑量掌握不當(dāng)，對胎兒有潛在的致畸風(fēng)險[3-7]。

2 曲秀芬教授對本病的認(rèn)識

曲秀芬教授認(rèn)為：雖中醫(yī)對ACA陽性導(dǎo)致的RSA無確切定義，但治療上可參照中醫(yī)學(xué)的“滑胎癥”。曲教授早年曾師從一代名醫(yī)韓百靈教授并攻讀碩士學(xué)位，對于韓老學(xué)術(shù)思想“肝腎學(xué)說”有獨(dú)到的見解，曲教授在繼承其學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新研究，將40年的臨床經(jīng)驗與學(xué)術(shù)理論相融合，在中醫(yī)婦科“滑胎癥”的研究中獲得諸多成果。曲教授認(rèn)為ACA陽性導(dǎo)致RSA的發(fā)病機(jī)理，不外乎脾腎、氣血、沖任二脈的損耗，其病機(jī)為腎虛血瘀，氣血不足。其中以腎氣虧損為主要病因，故應(yīng)將調(diào)補(bǔ)腎元放在首要位置，兼以益氣健脾、化瘀調(diào)經(jīng)。

2.1 先天虧虛，胎元失固

《諸病源候論》云 ：“妊娠數(shù)墮胎候：血?dú)馓摀p者，子臟為風(fēng)冷所居，則血?dú)獠蛔悖什荒莛B(yǎng)胎，所以致數(shù)墮，候其妊娠，而恒腰痛者，喜墮胎也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?：“女子七歲腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”又《女科經(jīng)綸》說 ：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元?！蹦I為先天之本，元?dú)庵?，主藏精，主生殖。腎氣不固，腎失閉藏，胎元失系，可致胎元不固而屢孕屢墮，腎氣的盛衰不僅關(guān)系到能否受孕，更能影響到整個妊娠期的始終。腎氣充盛，女子之精與男子之精相合方可孕化胎元，母體腎氣充沛，胎元的根基得以鞏固，為胎元日后的生長發(fā)育奠定良好基礎(chǔ)。正如近代醫(yī)家張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云 ：“男女生育，皆賴腎臟作強(qiáng)，腎旺自能蔭胎也”，可見腎與妊娠前后及胎元發(fā)育的全過程關(guān)系之密切。

2.2 后天失養(yǎng)，氣虧血損

胚胎的正常發(fā)育依賴氣血的充盛，若氣虧血損，母體無力滋養(yǎng)胎元，影響胚胎的正常發(fā)育，則易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生。正如《女科證治》云 ：“婦人有孕，全賴血以養(yǎng)之，氣以護(hù)之。”《難經(jīng)·二十二難》中說 ：“氣主煦之，血主濡之”；同時中醫(yī)言 ：“氣為血之帥，血為氣之母?！薄毒霸廊珪穼ヒ策M(jìn)行了詳盡地闡述 ：“夫胎以陽生陰長，氣行血隨，營衛(wèi)調(diào)和則及期而產(chǎn)……數(shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然。而虧損之由，有稟賦之素弱者，有年力之衰殘者，有憂怒勞苦而困其精力者，有色欲不慎而盜損其生氣者。此外，如跌撲、飲食之類，皆能傷其氣脈。”“孕不固，無非氣血損傷之病，蓋氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周，所以多致小產(chǎn)。”血分過寒過熱，氣分疏泄失度，均可造成氣血不和，沖任失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生。人之氣之血 ，不僅要充盛，更要相互協(xié)調(diào)，才能使胎元處于平衡穩(wěn)定的狀態(tài)，進(jìn)而使胎元得以滋養(yǎng)，推動胎元正常的生長發(fā)育。其中尤其強(qiáng)調(diào)脾胃的重要性，蓋脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣能載胎，血能養(yǎng)胎，脾胃強(qiáng)盛，化源充盛，則肝氣順而胃氣和，飲食順暢，水谷精微得以輸布全身，以濡養(yǎng)母體，間接影響胎孕的長養(yǎng)。故脾虛可致氣虧血損，氣虛使胎元失于固攝，血虛使胎兒失于滋養(yǎng)。故妊娠時對于胎元的滋養(yǎng)和正常發(fā)育，氣充血和具有重要的意義。

同時，妊娠與腎氣和沖任二脈有極其密切的關(guān)系。妊娠之機(jī)理，主要在于男女腎氣的盛實，使男精女血(卵子)得到有機(jī)的結(jié)合。作為金元四大家之一的朱丹溪就妊娠機(jī)理有簡要的描述 ：“父精母血陰陽交媾，胚胎始凝，胎所居名曰子宮。”究其根本，一為腎，二與沖任二脈充盛有關(guān)，因“沖為血海，任主胞胎”。

妊娠之始，胎元得以化生全依仗于腎氣與沖任二脈的充盛。腎氣虛弱，沖任不固，胎失所系；脾腎虧損則帶脈無力，難以固攝胞胎?！澳I以系胞、氣以載胎”，腎虛不固、氣血兩虛是導(dǎo)致滑胎的主要病因。清代傅山《傅青主女科》 ：“蓋脾統(tǒng)血、肺主氣，胎非血不蔭，非氣不生，脾健則血旺而蔭胎，肺清則氣旺而生子?！睔庖暂d胎，血以養(yǎng)胎，氣虛不攝，血虛失養(yǎng)，胎氣不固，可致屢孕屢墮。所以妊娠的全過程同先天之腎氣與后天之脾氣相互調(diào)攝密不可分，先后天之氣充盛，胎元方能正常生長發(fā)育，庶無殞墮之虞。

2.3 氣滯血瘀，阻滯沖任

此外，曲秀芬教授認(rèn)為由于母體腎氣不足，妊娠之后，腎氣甚虧，七情損傷，勞力過度，或跌撲閃挫，損傷沖任，或素有癥瘕痼疾，均可引起氣滯血瘀，阻滯沖任胞宮，正如清代唐容川《血證論》中所言 ：“陽血不去，則新血斷然不生。”血瘀可致胞宮氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，致沖任二脈不能維系胎元，因而造成流產(chǎn)[8-11]。

曲教授認(rèn)為先天腎氣充盛為胎孕形成的基礎(chǔ)，母體后天脾胃生化氣血充足協(xié)調(diào)則使胎兒得以濡養(yǎng)滋潤，二者缺一不可，同時氣滯血瘀又會影響沖任胞宮，影響氣血運(yùn)行，進(jìn)而使胎元失于固攝，遂立治則為補(bǔ)腎健脾，祛瘀調(diào)經(jīng)。曲秀芬教授自擬調(diào)經(jīng)助孕方I號方合院內(nèi)制劑內(nèi)障丸治療，有實驗表明與西藥相比，院內(nèi)制劑內(nèi)障丸可以糾正T淋巴細(xì)胞亞群比率失調(diào)，恢復(fù)CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞在集體免疫應(yīng)答過程中的協(xié)調(diào)作用，可以調(diào)節(jié)全身及子宮局部免疫紊亂的狀態(tài)，療效優(yōu)于醋酸潑尼松[12-13]，且對胎兒無致畸反應(yīng)，作用安全。

3 病案舉隅

王某，女，28歲，因“2 a內(nèi)復(fù)發(fā)流產(chǎn)3次，未避孕一年未孕”于2018-05-16就診，患者平素月經(jīng)較規(guī)律，約27～31 d一行，量少，一天1～2片衛(wèi)生巾，色偏黯，5～7 d經(jīng)凈，伴少許血塊，輕微痛經(jīng)，得溫痛減，腰酸、乳脹、手足冷、乏力、納眠可，夜尿多，大便調(diào)。末次月經(jīng)時間：2018-04-29，帶血6 d，月經(jīng)情況同前。來診時察其舌脈：舌淡暗略胖大，邊有瘀點，苔白，脈沉細(xì)，孕3產(chǎn)0流3。4月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮輸卵管造影提示：雙側(cè)輸卵管通暢。近3個月基礎(chǔ)體溫呈不典型雙相。遂于當(dāng)日查：B超顯示：雙側(cè)卵巢及子宮未見明顯異常；性腺激素六項：正常；性腺激素三項：正常；不孕七項：抗心磷脂抗體：陽性；病毒十項：正常；甲狀腺功能：正常；抗繆勒試管：正常。中醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕。辨證為腎虛血瘀，氣血不足。方選調(diào)經(jīng)助孕I號方加減合內(nèi)障丸。方藥如下：山茱萸20 g，巴戟天15 g，菟絲子20 g，杜仲20 g，山藥10 g，續(xù)斷20 g，白術(shù)20 g，白芍20 g，覆盆子20 g，枸杞子20 g，阿膠5 g，雞血藤20 g，益母草20 g，澤蘭20 g，龜甲10 g。共15劑，1劑/d，水煎服，分兩次服用。補(bǔ)充醫(yī)囑：1.適量運(yùn)動；2.避孕3個月。

2018-06-05二診：2018-05-30月經(jīng)來潮，本次月經(jīng)量多，帶血6 d，色偏黯，無血塊，自訴腰酸乳脹減輕，夜尿次數(shù)未見明顯緩解。前方去雞血藤、益母草、澤蘭，加桑寄生20 g，再服一月。

2018-07-06三診：2018-06-29月經(jīng)來潮，本次月經(jīng)量、色可，帶血5 d，自訴腰酸乳脹現(xiàn)象明顯緩解，夜尿次數(shù)較初診時明顯減少。前方加鎖陽20 g，再服一月。

2018-08-10四診：2018-07-28月經(jīng)來潮，情況明顯改善，復(fù)查抗心磷脂抗體，結(jié)果為陰性。為鞏固療效，上方加減又治療兩個月，服藥期間囑患者可正常合房，患者在服藥期間正常行經(jīng)，狀況良好。

2018-10-15五診：現(xiàn)停經(jīng)47 d，晨起時惡心，干嘔，自測尿妊娠(+)，遂來我院進(jìn)行相關(guān)檢查：B超提示宮內(nèi)妊娠約6周，隱約見胎心搏動；查血HCG(+)，遂以補(bǔ)腎健脾法安胎,予以壽胎丸(菟絲子20 g，續(xù)斷20 g，杜仲20 g，丹參10 g，當(dāng)歸15 g，白芍10g，熟地黃15 g，阿膠15 g，黃芪30 g，黨參10 g，白術(shù)15 g，大棗10 g，砂仁10 g)加減治療。

2019-08-31因缺乳就診，自述產(chǎn)下一健康女嬰。

按：本病患者主因“2 a內(nèi)復(fù)發(fā)流產(chǎn)3次，未避孕一年未孕”，且月經(jīng)量少，伴有色黯、少許血塊、腰酸、乳脹、手足冷、乏力、夜尿多等癥狀，屬于腎虛血瘀，氣血不足，臟腑失調(diào)所致的滑胎癥，治療以補(bǔ)腎健脾，祛瘀調(diào)經(jīng)為大法。自擬方和院內(nèi)制劑中巴戟天、覆盆子、海馬、鹿茸、蛤蚧歸腎經(jīng)，溫腎壯陽；杜仲、熟地黃、山茱萸、枸杞子同歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)益肝腎、填精益髓、滋補(bǔ)腎陰；白術(shù)、黃芪、白芍、紅參、山藥、茯苓同歸脾經(jīng)，起到健脾益氣的功效；菟絲子、杜仲、巴戟天、續(xù)斷在補(bǔ)腎陽的同時又有安胎之功；甘草甘、平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，有通百脈而調(diào)諸藥的作用。使諸藥相合，助陽且能生陰，滋陰兼可化陽，氣血陰陽相互調(diào)和，以使藥效達(dá)到“陰平陽秘”之效。全方共奏平補(bǔ)腎中之陰陽，健脾腎益氣血之功。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云 ：“因其衰而彰之，形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味。”曲秀芬教授于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中抓住滑胎癥的腎虛的病機(jī)本質(zhì)，認(rèn)為補(bǔ)腎為調(diào)治本病的根本，腎氣強(qiáng)盛則抓住了胎孕的先機(jī)?！毒霸廊珪D人規(guī)》說 ：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以滋血源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣?！崩钪需髟凇恫C(jī)沙篆·虛勞》中也指出 ：“人有先后兩天，補(bǔ)腎補(bǔ)脾法常并行?！币虼饲惴医淌谠谥委煴静r共奏補(bǔ)腎補(bǔ)脾之大法，使補(bǔ)腎補(bǔ)脾同行，相互為用。不拘泥于一側(cè)，兩者同時進(jìn)行，為胎元受孕后奠定了牢靠的根基。此外曲秀芬教授認(rèn)為，血瘀是抗心磷脂抗體陽性導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病機(jī)本質(zhì)之一，正如《婦人大全良方》云 ：“婦人以血為基本”，《景岳全書·婦人規(guī)》又云 ：“婦人所重在于血，血能構(gòu)精，胎孕乃成”，因此治療應(yīng)當(dāng)活血化瘀。瘀血去則新血生，促進(jìn)了氣血的生成與運(yùn)行，使胎元血供良好，為胎元造就了一個良好生長發(fā)育的環(huán)境。同時曲秀芬教授認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)由于流產(chǎn)3次，不僅腎氣不固，而且損傷氣血，故在下次妊娠前進(jìn)行調(diào)理，使身體健壯后再行受孕，可避免再次出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或流產(chǎn)，因此在調(diào)理期間必須避孕，為下一次妊娠做好準(zhǔn)備。所以曲秀芬教授在祛邪的同時兼顧女性的生理特點，補(bǔ)腎健脾為治療大綱，祛瘀兼補(bǔ)氣血，育陰于陽。自擬方與院內(nèi)自制劑內(nèi)障丸相互為用，調(diào)補(bǔ)陰陽，補(bǔ)益氣血，健脾益腎，諸藥相合，助陽而又能生陰，滋陰且能化陽，陰陽氣血相互為用，以達(dá)平補(bǔ)腎中之陰陽、健脾益氣血、通暢沖任、祛瘀調(diào)經(jīng)之功。 同時曲秀芬教授認(rèn)為中醫(yī)學(xué)的“節(jié)欲以防病”極為重要，尤以妊娠期間為然。因此為了避免引起再次出現(xiàn)先兆流產(chǎn)與流產(chǎn)，孕后必須避免房事。

4 結(jié)語

Cleicher和EL Roeiy于1988年首次提出自身免疫性生殖失敗綜合征(Reproductive Autoimmune Failure Syndrome，RAFS)的概念，即為一組臨床表現(xiàn)為不孕或流產(chǎn)或子宮內(nèi)膜異位癥,同時血清中存在一種或一種以上的自身抗體綜合征，目前認(rèn)為這類RSA患者的本質(zhì)是一種自身性免疫疾病[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為ACA引起的高凝狀態(tài)和子宮螺旋形血管內(nèi)膜損傷是造成RSA根本原因，臨床上主要采用抑制免疫反應(yīng)和抗凝治療，其效果已得到充分肯定，但其存在用藥劑量不當(dāng)?shù)母弊饔?，對孕婦和胎兒造成不良影響。而中醫(yī)治療則具有療效顯著，毒副作用相對較小，考慮孕婦與胎兒的安全的優(yōu)點。因此曲秀芬教授對于ACA陽性導(dǎo)致的RSA，考慮應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，從整體觀念和辨證論治出發(fā)，兼顧多靶點、多方式，通過多環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)控妊娠前后和胎元的長養(yǎng)。堅持其治療原則“育培其損”，根據(jù)病因與證候，在再次妊娠前的3～6個月進(jìn)行治療與調(diào)護(hù)，固攝脾胃，調(diào)理氣血，消除可能導(dǎo)致流產(chǎn)的因素，并在妊娠后及早進(jìn)行安胎，治療至妊娠12周或超過既往流產(chǎn)之妊娠周數(shù)。并提出孕前注重調(diào)養(yǎng)先后天之氣，暢氣機(jī)祛血瘀，使患者腎氣得以封藏，氣血得以充養(yǎng)，沖任得以通暢；孕后強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎健脾以安胎，使胎元得固，滋養(yǎng)胎元的原則。使其達(dá)到治療效果，近而滿足患者的生育要求。