陳晴 萬仁娟 方全鳳 曾憲晶 宋青

【摘要】 目的：探討集束化護理模式在腦卒中后吞咽障礙患者恢復中的效果。方法：選取2020年4-6月本院神經(jīng)康復科住院部腦卒中后吞咽障礙患者50例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組25例和對照組25例。對照組給予常規(guī)護理干預，觀察組給予集束化護理模式，兩組均干預14 d。比較兩組干預前后吞咽功能、吞咽功能特異性生活質量（SWAL-QOL）、神經(jīng)功能缺損（NIHSS）、日常生活活動能力（ADL）及口腔衛(wèi)生（MBOAS）評分。結果：干預前，兩組吞咽功能、SWAL-QOL、NIHSS、ADL、MBOAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預14 d后，觀察組吞咽功能、NIHSS、MBOAS評分均低于對照組，SWAL-QOL、ADL評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：集束化護理模式可明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。

【關鍵詞】 集束化護理 吞咽障礙 腦卒中 吞咽功能

Effect of Cluster Nursing Model on Dysphagia after Stroke/CHEN Qing， WAN Renjuan， FANG Quanfeng， ZENG Xianjing， SONG Qing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： -109

[Abstract] Objective： To explore the effect of cluster nursing model in the recovery of dysphagia after stroke （DAS）. Method： A total of 50 patients with DAS in the Rehabilitation Department of our hospital from April to June 2020 were selected as study objects， they were divided into the observation group （n=25） and the control group （n=25） by random number table. The control group received routine treatment and the observation group received cluster nursing model， two groups were intervened for 14 d. The swallowing function， specific quality of life of deglutition function （SWAL-QOL）， neurological impairment （NIHSS）， activity of daily living （ADL）， oral health （MBOAS） scores between two groups before and after intervention were compared. Result： Before intervention， the scores of swallowing function， SWAL-QOL， NIHSS， ADL and MBOAS of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After 14 d of intervention， the scores of swallowing function ， NIHSS and MBOAS in the observation group were lower than those in the control group， and the scores of SWAL-QOL and ADL were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cluster nursing model can improve the swallowing function of patients with dysphagia after stroke.

[Key words] Cluster nursing Dysphagia Stroke Swallowing function

First-author’s address： Affiliated Hospital of Jinggangshan University， Ji’an 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.026

腦血管病是我國成年人致死和致殘的首位原因[1]，腦卒中發(fā)生后有60%～80%患者存在不同程度的功能障礙[2]，其中吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一。研究顯示：腦卒中急性期吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%，而恢復期達16%[3]。臨床如未及時干預，易發(fā)生吸入性肺炎甚至窒息。因此，改善患者卒中后吞咽功能水平對預后康復具有重要意義。

近年來集束化護理理念逐步得到護理工作者的關注，集束化護理是將證據(jù)轉化為臨床實踐的最重要方式，能將分散的護理方法系統(tǒng)化，使得傳統(tǒng)的經(jīng)驗主義護理模式向系統(tǒng)規(guī)范的護理方向發(fā)展而得到醫(yī)護人員的認可。集束化護理是臨床新興的護理模式之一，明顯減少了護理操作的盲目性，使患者能獲得最佳的護理方法。基于此，本研究通過觀察集束化護理模式在腦卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）患者中的恢復效果，獲得較好的臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4-6月本院康復科收治的DAS患者50例作為研究對象。診斷標準參考文獻[4]中制定的腦卒中診斷標準。（1）納入標準：①符合腦卒中診斷標準，病程在14 d～6個月;②CT或MRI證實為腦卒中，符合吞咽障礙診斷[5];③年齡50～75歲;④意識清醒，病情穩(wěn)定，無嚴重認知障礙。（2）排除標準：①伴嚴重心、肝、肺、腎等功能異常;②腦外傷等所致的卒中;③精神障礙，言語表述不清。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組25例和對照組25例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者和家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組入院后均行洼田飲水試驗、洼田吞咽能力評定、改良版Beck口腔評分表（modified Beck oral assessment scale，MBOAS）和吞咽功能特異性生活質量（the swallowing quality of life，SWAL-QOL）等量表檢測。兩組住院后均予一般常規(guī)內科治療與康復訓練，內科治療參照文獻[6]中腦卒中二級預防治療方案指導用藥。其中對照組在一般治療的基礎上采取常規(guī)護理操作，包括口腔護理，進食護理，吞咽功能訓練等，每日觀察患者生命體征變化并進行健康教育，為期14 d。觀察組入院后采取集束化護理措施，首先構建集束化護理模式，采用（problem，intervention，professional，outcome，setting，type of evidence，PIPOST）模式確定納入和排除標準，組建集束化護理小組，經(jīng)臨床醫(yī)護人員商討后制訂系統(tǒng)的文獻檢索策略，對文獻嚴格篩選后進行方法學質量評價，采用牛津循證醫(yī)學中心分級系統(tǒng)進行證據(jù)分級、判斷，匯總，初步形成集束化護理方案，采用德爾菲函詢法最終確定集束化護理方案。集束化護理模式確立后，成立集束化護理小組，采用集束化護理方案，根據(jù)集束化護理方案構建的函詢結果，確定干預措施，具體措施如下：（1）吞咽困難的篩查和評估。護理小組采用洼田飲水試驗對入院后的患者吞咽困難進行篩查，結合食物類型、進食方法、輔助者和進食時間等因素對患者的吞咽功能進行評定。（2）吞咽困難患者口腔護理?？谇蛔o理可提高患者舒適度，減少感染風險和降低并發(fā)癥發(fā)生率，入院后護理小組使用《Beck口腔評估表》對患者口腔衛(wèi)生進行評分，確定口腔需護理的頻次。在進食前，操作人員對其進行口腔清潔及濕潤，進餐后再行口腔清潔。（3）飲食護理。進食體位干預，保持正常進食的姿勢或體位，對臥床患者，采取30°或45°的體位進食，選擇適合患者的食物性狀和進食的一口量，控制進餐量，速度和時間，避免疲勞引起的誤吸和前后兩口食物之間的重疊，嚴重者采用間歇口腔胃管營養(yǎng)法。（4）吞咽訓練。在舌骨周圍直接行推拿，以調整吞咽功能，增加患者咽部本體覺的輸入，進而提高咽反射，接著采用咽部冷刺激和涂擦刺激以增強吞咽反射。（5）呼吸道管理。協(xié)助患者排痰，定期拍背、按摩、翻身等，保持皮膚干燥，預防肺炎、壓瘡等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標與判定標準 比較兩組干預前后吞咽功能、SWAL-QOL、NIHSS、ADL及MBOAS評分。（1）采用標準吞咽功能評分系統(tǒng)對兩組干預前后吞咽功能進行評定，總分18～46分，分數(shù)越低提示吞咽功能越好。（2）采用SWAL-QOL量表評估兩組干預前后生活質量，該量表包含11個維度，共計44個條目，每個條目評分1～5分，1～5分分別表示由差到好，評分越高提示生存質量越佳[7]。（3）采用NIHSS評分量表評估神經(jīng)功能恢復情況，共11個評估項目，評分范圍0～42分，分值越低神經(jīng)功能恢復程度越好。（4）日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）量表評定患者生活自理能力，主要包括生活自理、生活工具使用等，總分為100分，分數(shù)越高提示自理能力越強。（5）采用MBOAS量表對兩組口腔衛(wèi)生情況進行評定，評分范圍5～20分，分值越低提示口腔衛(wèi)生情況越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男12例，女13例;平均年齡（60.15±5.37）歲;平均卒中病程（3.02±1.10）個月;合并基礎疾病：高血壓8例，糖尿病5例，冠心病4例，高脂血癥12例，其他慢性病4例。對照組，男11例，女14例;平均年齡（61.21±5.25）歲;平均卒中病程（3.08±1.20）個月;合并基礎疾?。焊哐獕?1例，糖尿病5例，冠心病3例，高脂血癥10例，其他慢性病6例。兩組性別、年齡、卒中病程、合并基礎疾病比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預前后吞咽功能、SWAL-QOL評分比較 干預前，兩組吞咽功能、SWAL-QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預14 d，觀察組吞咽功能評分低于對照組，SWAL-QOL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組干預前后NIHSS、ADL評分比較 干預前，兩組NIHSS、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預14 d后，觀察組NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預前后MBOAS評分比較 干預前，兩組MBOAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預14 d，觀察組MBOAS評分低于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配下的一系列復雜神經(jīng)、肌肉順序活動傳導通路破壞，神經(jīng)中樞、顱神經(jīng)及參與活動的吞咽肌群等環(huán)節(jié)發(fā)生損傷而導致吞咽障礙。卒中后吞咽障礙如未及時干預，易造成營養(yǎng)攝入障礙及吸入性肺炎發(fā)生，嚴重者危及生命，提高DAS患者吞咽功能水平對預后具有重要意義。良好的護理干預在治療過程中必不可少，集束化護理應貫穿整個康復過程，并成為臨床工作的重點。在DAS患者住院期間制訂并實施整體的集束化護理計劃，將分散的干預方法系統(tǒng)規(guī)范化，是促進DAS患者功能恢復的重要前提。

集束化護理由美國健康促進研究所2001年首先提出，其目標在于協(xié)助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理效能[8]。集束化護理屬于系列捆綁型干預措施，主要是通過循證收集系列的干預方法，從而對護理結局予以改善，與常規(guī)護理比較，集束化護理具有科學性、可實現(xiàn)性、高效性等特點，減少了臨床護理的盲目性，因此更容易被患者接受[9-12]。集束化護理中每一項干預措施都必須遵循科學依據(jù)，臨床實踐證明能這些措施共同實施時比單獨執(zhí)行更能改善患者的預后[13-16]。本次研究對集束化護理方案制訂及操作在科學性和嚴謹性方面有了一定的提高，本研究結果印證了這一結論[9，12]，集束化護理與常規(guī)護理干預相比，提高了DAS患者護理結局，吞咽功能得到顯著改善。

集束化護理方案的構建應嚴格遵循循證實踐的原則，本次研究嚴格依據(jù)流程操作，具體步驟流程：采用PIPOST模式確定納入和排除標準，并組建集束化護理小組，經(jīng)臨床醫(yī)護人員商討后制訂系統(tǒng)的文獻檢索策略，對文獻嚴格篩選后進行方法學質量評價，采用牛津循證醫(yī)學中心分級系統(tǒng)進行證據(jù)分級、判斷，匯總，初步形成集束化護理方案，采用德爾菲函詢法最終確定集束化護理方案，明確了解決辦法和臨床護理干預措施。本次研究在制訂方法上進行了適當?shù)母倪M，根據(jù)函詢結果，重要性賦值、變異系數(shù)和權重、認可率、滿分率，結果最終確立了5項干預措施：吞咽困難的篩查和評估、吞咽困難患者口腔護理、飲食護理、吞咽訓練、呼吸道管理。本研究結果顯示：干預14 d后，觀察組吞咽功能評分低于對照組，SWAL-QOL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明與常規(guī)護理干預相比，采用集束化護理干預方式，能夠提高DAS患者吞咽功能水平，獲得更好的康復效果。文獻[17-18]研究發(fā)現(xiàn)集束化護理干預能明顯改善患者吞咽功能障礙，促進患者吞咽功能的恢復，與本研究結果類似。干預14 d后，觀察組NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明集束化護理干預能夠明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，提高日?；顒幽芰Γc顏丙秀等[19]對腦卒中吞咽功能障礙開展集束化護理能夠改善患者的生活質量，強化日常生活能力，促進神經(jīng)功能恢復的結果相似。觀察組MBOAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明集束化護理可提高護理質量，促進腦卒中患者的口腔健康。與戴喜花等[20]關于集束化護理干預對DAS功能恢復的結果中都有體現(xiàn)，能改善患者口腔衛(wèi)生情況，降低感染發(fā)生率。

綜上所述，集束化護理干預對DAS患者而言，能更好地促進患者吞咽功能恢復，明顯改善臨床指標，提高患者日常生活能力，具有很好的臨床運用價值。

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（收稿日期：2020-12-30） （本文編輯：程旭然）