甘春娥 王若琰 劉莉

【摘要】 目的：探究基于全方位營養(yǎng)指導的延續(xù)性護理在食管癌術(shù)后患者居家康復中的應用效果。方法：選取2018年6月-2019年6月本院收治80例食管癌患者，按照隨機數(shù)表法將其分為干預組和對照組，每組40例。對照組給予常規(guī)護理干預，干預組在對照組基礎(chǔ)上給予基于全方位營養(yǎng)指導的延續(xù)性護理干預。比較兩組干預前后的營養(yǎng)指標（上臂中點圍、三頭肌皮褶厚度、平均小腿圍）、知信行水平（食管癌術(shù)后患者營養(yǎng)知信行調(diào)查問卷）、自我護理能力、生存質(zhì)量;比較兩組患者居家腸內(nèi)營養(yǎng)支持不良并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預前，兩組上臂中點圍、三頭肌皮褶厚度、平均小腿圍及營養(yǎng)知識、營養(yǎng)態(tài)度、營養(yǎng)行為、食管癌生存質(zhì)量測定量表（QLQ-OES18）、自我護理能力測量量表（ESCA）評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組上臂中點圍、三頭肌皮褶厚度、平均小腿圍及營養(yǎng)知識、營養(yǎng)態(tài)度、營養(yǎng)行為、QLQ-OES18、ESCA評分均高于干預前，且干預組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：基于全方位營養(yǎng)指導的延續(xù)性護理干預可改善患者營養(yǎng)狀況，提高其知信行能力和自護能力，提高生存質(zhì)量，值得在臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 全方位營養(yǎng)指導 延續(xù)性護理 食管癌 康復

Application Effect Evaluation of Continuous Nursing Based on Comprehensive Nutrition Guidance in Home Rehabilitation of Patients with Esophageal Cancer after Surgery/GAN Chun’e， WANG Ruoyan， LIU Li. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： -105

[Abstract] Objective： To explore the application effect of continuous nursing based on comprehensive nutrition guidance in home rehabilitation of patients with esophageal cancer after surgery. Method： A total of 80 patients with esophageal cancer admitted to our hospital from June 2018 to June 2019 were selected， and they were divided into intervention group and control group according to random number table method， 40 cases in each group. The control group was given routine nursing intervention， and the intervention group was given continuous nursing based on comprehensive nutrition guidance on the basis of the control group. Nutritional indicators （upper arm midpoint circumference， triceps skin fold thickness， average calf circumference）， knowledge， confidence and behavior level （nutrition knowledge， confidence and behavior adjustment questionnaire for patients after esophageal cancer）， self-care ability， quality of life before and after intervention were compared between two groups; the incidence of complications of poor home enteral nutritional support was compared between two groups. Result： Before intervention， there were no significant differences in upper arm midpoint circumference， triceps skin fold thickness， average calf circumference and nutritional knowledge， nutritional attitude， nutritional behavior， QLQ-OES18 and exercise of self-care agency scale （ESCA） scores between two groups （P>0.05）; after intervention， upper arm midpoint circumference， triceps skin fold thickness， average calf circumference and nutritional knowledge， nutritional attitude， nutritional behavior， QLQ-OES18 and ESCA scores in both groups were higher than those before intervention， and those of the intervention group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the intervention group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous nursing based on comprehensive nutrition guidance can improve the nutritional status of patients， improve their cognitive competence， trust and carry out self-care， and improve the quality of life， which is worth promoting in clinical use.

[Key words] Comprehensive nutrition guidance Continuous nursing Esophageal cancer Rehabilitation

First-author’s address： Affiliated Cancer Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510060， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.025

食管癌為常見消化道腫瘤，原發(fā)于食管，全球發(fā)病率和死亡率較高，病死率排在惡性腫瘤第四位，尤其好發(fā)于中年男性[1]。主要表現(xiàn)為進行性吞咽困難，難以咽下較干食物。食管癌患者由于疾病因素而引起食欲減退，進食狀況差，進而導致機體營養(yǎng)不足，免疫力下降[2]。臨床上手術(shù)治療屬于入侵式治療，創(chuàng)傷大，且術(shù)中產(chǎn)生應激反應等因素對患者身體傷害較大、且術(shù)后短期無法進食，易導致營養(yǎng)不良[3]。術(shù)后居家康復時，若無正確的營養(yǎng)護理指導，易導致營養(yǎng)狀況失衡，從而影響術(shù)后康復，出院后有效護理干預尤為重要。因此，需要在患者出院前進行營養(yǎng)教育以提升患者對營養(yǎng)知識的了解。延續(xù)性護理是以患者為中心，保證患者從健康照顧場所轉(zhuǎn)移至非健康照顧場所仍然能夠接受照護的一種優(yōu)質(zhì)護理模式，被廣泛應用于出院患者護理過程中[4-5]。目前將全方位營養(yǎng)指導與延續(xù)性護理聯(lián)合運用于食管癌患者術(shù)后護理中報道較少。本研究旨在探究基于全方位營養(yǎng)指導的延續(xù)性護理對食管癌術(shù)后患者居家康復的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年6月本院收治的80例食管癌患者。納入標準：（1）經(jīng)食管纖維鏡、胸片檢查為食管癌[6];（2）均行食管癌根治術(shù);（3）年齡≥36歲;（4）預計生存期≥3個月。排除標準：（1）合并嚴重代謝性疾病;（2）合并基礎(chǔ)疾病或身體狀況差需住院治療;（3）合并其他器官惡性腫瘤。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為干預組和對照組，每組40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者本人及家屬知情同意并愿意配合本次研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組實施術(shù)后常規(guī)護理干預。（1）健康宣教。告知患者疾病相關(guān)病因、治療方法、術(shù)后恢復知識及預防措施，提升患者對疾病的認知水平;出院前進行出院宣教，告知患者若有不適及時來醫(yī)院復查。（2）用藥指導。在院時督促患者每日用藥;出院前告知患者用藥目的，正確劑量及用藥不良反應，對患者進行正確的用藥指導。（3）飲食指導。指導術(shù)后患者進食宜循序漸進過渡，不宜長時間進食半流質(zhì)飲食;進食溫度不宜過燙，忌食刺激性食物。（4）出院后定期進行電話隨訪。

1.2.2 干預組 在對照組的基礎(chǔ)上給予基于全方位營養(yǎng)指導的延續(xù)性護理。（1）成立聯(lián)合護理小組。由護士長擔任小組長，由治療醫(yī)師、營養(yǎng)師和護士擔任小組成員。小組成員組織學習食管癌營養(yǎng)相關(guān)知識，查閱大量文獻，根據(jù)：“營養(yǎng)指導”“食管癌”“知信行”等關(guān)鍵詞進行查閱整理，收集相關(guān)資料，編制紙質(zhì)版患者居家康復健康指導手冊，包含食管癌發(fā)病機制、治療方式、術(shù)后恢復方式、飲食營養(yǎng)搭配等內(nèi)容，于患者出院前進行發(fā)放飲食提示卡和出院指導單。（2）出院前對患者進行出院飲食指導，主要由小組內(nèi)營養(yǎng)師進行宣教，包括飲食規(guī)律、少吃多餐，多吃富含高熱量、蛋白質(zhì)食物;進食后不要進行劇烈運動，應當保持半臥位避免食物反流;術(shù)后化療患者可能出現(xiàn)放射性食管炎，應該指導患者進食軟食，細嚼慢咽;對于食物不佳患者易清淡飲食，適當鍛煉以增強食欲;講解居家鼻飼方法以及術(shù)后并發(fā)癥預防和處理措施，告知患者接受營養(yǎng)插管的時間，留置長度及如何避免留置管移位。（3）利用現(xiàn)代化通信工具，建立微信群，及時在群里推送食管癌術(shù)后營養(yǎng)指導小知識，及時接收患者及家屬的信息反饋，組織患者進行討論交流。（4）每2周上門隨訪一次，了解其對營養(yǎng)知識的掌握情況以及對術(shù)后營養(yǎng)支持的態(tài)度，針對患者有疑問之處進行答疑;同時對患者身體營養(yǎng)狀況進行評估，觀察患者有無營養(yǎng)相關(guān)不良反應，如果有此類現(xiàn)象發(fā)生需及時干預。（5）設(shè)置答疑解惑窗口。設(shè)置答疑熱線及答疑微信號，指定小組成員進行答疑，咨詢時間為每周一至周五早10：00-

17：00，每次答疑成員兩名，1名護士1名營養(yǎng)師，在答疑過程中若有發(fā)現(xiàn)有價值的問題可進行記錄。（6）心理支持。若發(fā)現(xiàn)有術(shù)后心理狀態(tài)不佳而導致依從性低患者，應及時進行心理疏導，使患者認識到術(shù)后營養(yǎng)干預的重要性;通過心理疏導激發(fā)患者正向思維，使其提升自我能效，達到知信行效果，從而提升自我護理能力，主動實踐營養(yǎng)干預。兩組干預時間均為3個月。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組干預前后的營養(yǎng)指標。早、中、晚分三次測量兩組患者的上臂中點圍、三頭肌皮褶厚度、小腿圍取平均值，并進行記錄。（2）比較兩組干預前后的知信行水平。使用食管癌術(shù)后患者營養(yǎng)知信行調(diào)查問卷進行評測，共分為營養(yǎng)知識（10個條目）、營養(yǎng)態(tài)度（4個條目）、營養(yǎng)行為（11個條目）3個維度，營養(yǎng)知識分“正確”“錯誤”兩個選項，正確得1分，錯誤得0分，總分0～10分;營養(yǎng)態(tài)度、營養(yǎng)行為各條目1～4分，總分分別為4～16分、11～44分，各維度分數(shù)越高，表明患者知信行水平越好[7]。（3）比較兩組干預前后的自護能力。采用自我護理能力測量量表（ESCA），分別從自我護理技能、自我責任感、自我概念、健康知識水平四個方面共43個條目對患者自護能力進行評分，每個條目0～4分，總分172分，得分越高提示自護能力較強[8]。（4）比較兩組干預前后的生存質(zhì)量。使用食管癌患者生存質(zhì)量測定量表（QLQ-OES18）進行評估，分別有吞咽困難、咽口水、梗阻、進食、口干、食欲減退、咳嗽、言語、反流、疼痛等10個維度，總分越高食管癌患者生存質(zhì)量越好[9]。（5）比較兩組居家腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥發(fā)生情況。包括惡心嘔吐、腹脹腹痛、低血鉀癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男25例，女15例;年齡36～57歲，平均（42.67±3.54）歲;病變部位：胸上段3例，胸中段24例，胸下段13例;癌癥類型：腺癌18例，鱗癌15例，腺鱗癌7例;文化程度：小學/初中24例，高中/中專10例，大學及以上6例。觀察組男24例，女16例;年齡38～58歲，平均（42.86±3.67）歲;病變部位：胸上段4例，胸中段25例，胸下段11例;癌癥類型：腺癌19例，鱗癌13例，腺鱗癌8例;文化程度：小學/初中22例，高中/中專11例，大學及以上7例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預前后營養(yǎng)指標比較 干預前，兩組上臂中點圍、三頭肌皮褶厚度、平均小腿圍比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組上臂中點圍、三頭肌皮褶厚度、平均小腿圍均高于干預前，且干預組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組干預前后知信行水平比較 干預前，兩組營養(yǎng)知識、營養(yǎng)態(tài)度、營養(yǎng)行為評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組營養(yǎng)知識、營養(yǎng)態(tài)度、營養(yǎng)行為評分均高于干預前，且干預組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預前后生存質(zhì)量及自護能力評分比

較 干預前，兩組QLQ-OES18、ESCA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組QLQ-OES18、ESCA評分均高于干預前，且干預組高均于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

食管癌作為常見消化系統(tǒng)腫瘤疾病，手術(shù)、化療等治療手段對患者心理和身體帶來沉重負擔，影響患者身心健康，手術(shù)治療過程中由于創(chuàng)傷導致患者應激反應加重、術(shù)后疼痛和不適應影響患者預后恢復[10-11]。食管癌患者術(shù)后機體各方面功能恢復期較長，常規(guī)臨床護理干預地點為醫(yī)院，患者出院后無法對其進行長期干預[12]。因此，亟需尋求一種有效延續(xù)性護理模式對患者出院后干預以確保其順利康復。

延續(xù)性護理是指出院后，患者在非醫(yī)療場所進行自我護理，以便獲得連續(xù)、協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)的一種干預手段，確保患者進行居家康復時仍然得到有效的護理服務(wù)[13-14]。由于食管癌表現(xiàn)為進行性吞咽困難，患者在術(shù)前便已處于吞咽困難和營養(yǎng)不良狀態(tài)，既往術(shù)后護理工作重點關(guān)注患者生命體征，對術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)缺乏重視[15]。術(shù)后給予患者營養(yǎng)護理能有效改善患者胃腸黏膜屏障，有利于營養(yǎng)物質(zhì)正常吸收[16]。本研究中，干預后，兩組上臂中點圍、三頭肌皮褶厚度、平均小腿圍均高于干預前，且干預組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明患者營養(yǎng)程度得到較大提升。究其原因是飲食指導多食用高蛋白、高熱量以及富含大量營養(yǎng)物質(zhì)的食物，有利于增強免疫力，改善患者術(shù)后身體狀況。對患者進行有效的營養(yǎng)指導干預，在提升患者對疾病認知，確保其機體攝入作為機體轉(zhuǎn)換和新陳代謝的營養(yǎng)物質(zhì)，有利于患者預后恢復[17]。

患者出院前小組成員給予患者及家屬專業(yè)的用藥、全方面飲食指導，定期通過電子設(shè)備及微信平臺對患者隨訪并指導，糾正患者居家護理中不當行為、幫助增強其營養(yǎng)觀念，提高自身知信行能力，為疾病預后提供較好的幫助[18]。知信行理念認為，健康知識為信和行的基礎(chǔ)，掌握知識便有健康的信念，健康信念推動健康行為。干預后，兩組營養(yǎng)知識、營養(yǎng)態(tài)度、營養(yǎng)行為評分均高于干預前，且干預組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明患者將健康理念貫徹于行動中，能夠更自覺主動地接受營養(yǎng)行為。QLQ-OES18從食管癌患者各項臨床癥狀出發(fā)，對其進行評估，經(jīng)研究已被證實具有較好信效度，是評價護理效果的客觀指標。本研究將營養(yǎng)指導融入延續(xù)性護理，干預后，兩組QLQ-OES18、ESCA評分均高于干預前，且干預組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示在延續(xù)性護理模式指導下，患者能有效增強自我護理能力，提高生命質(zhì)量。延續(xù)性護理營養(yǎng)指導干預在患者出院后持續(xù)為患者指導了正確的飲食方式，并提供全面的營養(yǎng)支持[19]。ESCA評分提升表明該護理干預能夠有效提高患者的自我護理能力，探究其與對患者進行心理疏導及營養(yǎng)指導有關(guān)，通過對患者進行疏導，可提升患者自我能效，激發(fā)患者信心，使患者樂于進行自我營養(yǎng)護理;對患者營養(yǎng)進行指導則可持續(xù)提升患者自信，促使患者形成正向反饋，進一步提升自我營養(yǎng)護理能力[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，干預組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示出院前對患者進行全方位營養(yǎng)指導，有效避免患者應飲食不當、自護能力不足導致的低血鉀癥等癥狀。推測其原因是出院前對患者發(fā)放飲食卡，詳細指導留置管處理措施，對減少家庭腸內(nèi)營養(yǎng)不良時間發(fā)生具有積極意義。

綜上所述，基于全方位營養(yǎng)指導的延續(xù)性護理干預可改善患者營養(yǎng)狀況，提高其知信行能力和自護能力，提高生存質(zhì)量，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-12-14） （本文編輯：張明瀾）