韓濤 蔡恒烈

【摘要】 目的：分析急性肺栓塞（APE）患者的臨床特點及疾病發(fā)生的危險因素。方法：收集2017年

2月-2021年6月本院接收的發(fā)生APE的57例內科住院患者臨床資料，將其納入發(fā)生組，另收集同期本院接收的未發(fā)生APE的57例內科住院患者臨床資料，將其納入未發(fā)生組。查閱并記錄患者相關資料，分析發(fā)生組患者的臨床特點，并比較發(fā)生組與未發(fā)生組患者相關資料，分析APE發(fā)生的危險因素。結果：57例APE患者臨床癥狀多樣，其中以呼吸困難、胸膜性胸痛及咳嗽為主要癥狀，分別占50.88%、38.60%、22.81%;發(fā)生組臥床/制動時間≥7 d、合并惡性腫瘤占比、血清同型半胱氨酸（Hcy）、脂肪細胞因子13（Apelin-13）水平均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;經logistic回歸分析，結果顯示，臥床/制動時間≥7 d、合并惡性腫瘤、血清Hcy及Apelin-13過表達均為APE發(fā)生的危險因素（OR>1，P<0.05）。結論：APE患者多存在呼吸困難、胸膜性胸痛及咳嗽癥狀，且臥床/制動時間≥7 d、合并惡性腫瘤、血清Hcy及Apelin-13過表達均為APE發(fā)生的危險因素。

【關鍵詞】 急性肺栓塞 胸痛 同型半胱氨酸 腫瘤

Analysis of Clinical Characteristics and Risk Factors of Patients with Acute Pulmonary Embolism/HAN Tao， CAI Henglie. //Medical Innovation of China， 2021， 18（34）： -118

[Abstract] Objective： To explore the clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism （APE） and the risk factors leading to the occurrence of the disease. Method： For retrospective analysis， the clinical data of 57 medical inpatients with APE received in our hospital from February 2017 to June 2021 were collected and included in the occurrence group， and the clinical data of 57 medical inpatients without APE received in our hospital during the same period were collected and included in the non-occurring group. The relevant data of patients were checked and recorded， the clinical characteristics of patients in the occurrence group were analyzed， the relevant data of patients in the occurrence group and the non-occurrence group were compared， and the risk factors for the occurrence of APE were analyzed. Result： The clinical symptoms of APE patients were diverse， among them， dyspnea， pleural chest pain and cough were the main symptoms， which accounted for 50.88%， 38.60%， and 22.81% respectively. The rates of bed/immobilization time ≥7 d and combined with malignant tumors， serum homocysteine （Hcy） and adipocytokine 13 （Apelin-13） levels in the occurrence group were higher than those in the non-occurrence group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. logistic regression analysis showed Bed rest/immobilization time ≥7 d， malignant tumors， serum Hcy and Apelin-13 overexpression were all risk factors for APE （OR>1， P<0.05）. Conclusion： Most patients with APE have dyspnea， pleural chest pain and coughing symptoms， and bed/immobilization time ≥7 d， combined with malignant tumors， serum Hcy and Apelin-13 overexpression are all risk factors for APE.

[Key words] Acute pulmonary embolism Chest pain Homocysteine Tumor

First-author’s address： Pingxiang People’s Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.34.027

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是臨床常見危重癥之一，該病病情兇險、病情進展快、病死率較高，若未及時治療，隨著肺栓塞面積的不斷擴大，可引發(fā)休克、右心室衰竭甚至死亡等嚴重后果，威脅患者生命安全[1]。但APE患者臨床表現(xiàn)不典型，可能會導致誤診、漏診等，延誤治療時間，增加患者病死風險[2]。因此，積極分析APE患者的臨床特點及疾病發(fā)生的危險因素對提高診斷準確度及治療方案的制定具有重要意義。本研究主要分析APE患者的臨床特點及疾病發(fā)生的危險因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年2月-2021年6月本院接收的發(fā)生APE的57例內科住院患者的臨床資料并進行回顧性分析，將其納入發(fā)生組;另收集同期本院接收的未發(fā)生APE的57例內科住院患者臨床資料，將其納入未發(fā)生組。（1）納入標準：①APE符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》中相關規(guī)定[3]，且經心電圖、胸部X線片、CT肺動脈造影等檢查確診;②均在本院內科住院并接受相關治療;③病歷資料完整，包括本研究所需資料。（2）排除標準：①住院期間死亡;②入院前即存在APE;③合并胸膜炎、氣胸、肺炎等其他胸部疾病;④慢性肺栓塞。全部患者中，男58例，女56例;年齡52～78歲;平均（64.73±3.40）歲。本研究已經醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 APE患者的臨床特點 查詢并記錄發(fā)生組患者的臨床特點，包括呼吸困難、胸膜性胸痛、咳嗽、胸骨后胸痛、發(fā)熱、咯血、暈厥、單側肢體疼痛等發(fā)生情況。

1.2.2 基線資料收集 查閱并記錄兩組相關資料，內容主要包括（1）基線資料：年齡、性別（男、女）、住院原因（呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、其他）、吸煙史（有、無）、臥床/制動時間（≥7 d、<7 d）、合并靜脈曲張（是、否）、APE既往史（有、無）、合并惡性腫瘤（是、否）等。（2）血清指標：患者住院時，采集空腹外周肘靜脈血5 mL，以3 500 r/min離心10 min，離心半徑為10 cm，取血清，采用酶循環(huán)法測定血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平，試劑盒選自深圳市新產業(yè)生物醫(yī)學工程股份有限公司;采用雙抗體夾心法測定血清脂肪細胞因子13（Apelin-13）水平，試劑盒選自上海科興商貿有限公司。所有操作均嚴格按照試劑盒說明進行。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，全部計量資料均經Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，若期望值<5，采用連續(xù)校正字2檢驗;采用logistic回歸分析檢驗APE發(fā)生的危險因素。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 APE患者臨床特點 57例APE患者臨床癥狀多樣，其中以呼吸困難、胸膜性胸痛及咳嗽為主要癥狀，分別占50.88%、38.60%、22.81%，見表1。

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組相關資料比較 發(fā)生組臥床/制動時間≥7 d、合并惡性腫瘤占比、血清Hcy、Apelin-13水平均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組其他資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 APE發(fā)生危險因素的logistic回歸分析結果 將內科住院患者APE發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），將表2中比較差異有統(tǒng)計學意義的變量納入作為自變量并賦值，見表3。經logistic回歸分析，結果顯示，臥床/制動時間≥7 d、合并惡性腫瘤、血清Hcy及Apelin-13過表達均為APE發(fā)生的危險因素（OR>1，P<0.05），見表4。

3 討論

APE是由內源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)及右心功能障礙的臨床綜合征，隨著檢查手段的進步及臨床對該病警惕性的提高，APE診斷準確率呈上升趨勢[4]。但由于APE臨床表現(xiàn)多樣，且缺乏特異性，可能會導致診斷延遲，影響治療方案的制定，增加不良預后發(fā)生風險[5]。而明確APE患者的臨床特點及疾病發(fā)生的危險因素可幫助醫(yī)生盡早對疾病做出準確判斷，并制定針對性的方案進行治療，有助于控制疾病進展，降低患者病死率，改善預后。

本研究結果顯示，57例APE患者臨床癥狀多樣，其中以呼吸困難、胸膜性胸痛及咳嗽為主要癥狀，分別占50.88%、38.60%、22.81%，分析原因可能為APE患者肺栓塞部位血流較少，會導致肺部組織出現(xiàn)缺血性壞死，造成肺泡表面活性物質分泌量減少，肺泡萎縮，機體呼吸面積縮小，進而導致氣體交換障礙，引發(fā)呼吸困難、咳嗽等癥狀[6]。此外，栓子阻塞肺動脈可增加右心室后負荷及右心室壁張力，引起右心室功能不全，降低心排出量及心肌血流量，導致心肌缺血，誘發(fā)胸痛癥狀[7]。

另外，本研究還對APE發(fā)生的危險因素進行分析探討，經logistic回歸分析，結果顯示，臥床/制動時間≥7 d、合并惡性腫瘤、血清Hcy及Apelin-13過表達均為APE發(fā)生的危險因素（P<0.05）。分析原因可能為臥床/制動時間≥7 d：臥床/制動時間較長會明顯減少肢體活動量，使肌肉喪失按摩動作，從而降低下肢靜脈血流的驅動力，影響機體下肢靜脈回流，增加血液黏稠度，使血液長期處于低流率及低剪切速率狀態(tài)，進而導致機體凝血因子不斷累積，激活凝血系統(tǒng)，促進血小板聚集形成小血栓，當小血栓可隨血液流至肺動脈時可堵塞血管，誘發(fā)APE[8-9]。對此建議，對于身體狀況允許的患者，應鼓勵其盡早下床活動，對于無法下床活動者，可定期對其進行適當按摩及被動運動，同時使用一定量低分子肝素，促進血液循環(huán)，減少微血栓的形成，進而降低APE發(fā)生風險。

合并惡性腫瘤：腫瘤細胞可表達并釋放癌促凝物質、組織因子及絲氨酸蛋白酶等促凝物質，激活凝血因子X、Ⅶ，催化凝血因子Xa，從而促進血小板聚集形成血栓，堵塞肺動脈，進而引發(fā)APE[10]。此外，合并惡性腫瘤的患者治療過程中使用的手術、放療、化療等手段可直接損傷肺血管內皮細胞，并促進炎癥介質的合成與釋放，增加血管內皮細胞損傷程度，引起血管內皮系統(tǒng)功能障礙，刺激內皮細胞分泌各種黏附分子、趨化因子，并促進單核細胞、中性粒細胞、血小板等向血管內皮細胞內趨化、黏附，從而誘導血液處于高凝狀態(tài)，促進血栓形成堵塞肺動脈，進而增加APE發(fā)生風險[11-12]。對此建議，醫(yī)護人員應根據患者具體情況盡可能選擇對機體損傷更小的方法進行治療，同時需加強對患者凝血功能的監(jiān)測，并使用一定預防性抗炎及抗凝藥物，從而改善機體凝血功能，減少血栓形成，進而降低APE發(fā)生風險。

血清Hcy過表達：血清Hcy是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中產生的重要中間產物，在心腦血管疾病的發(fā)生與發(fā)展中具有重要作用[13]。正常情況下，血清Hcy水平較低，當其過表達時，可通過氧化作用產生大量氧自由基，誘導一氧化氮的形成，從而提高機體氧氣及氮氣自由基游離水平，激活氧化應激反應，并能刺激肺血管平滑肌細胞增殖，增加趨化分子及細胞因子表達，促進炎癥因子向血管壁聚集，損傷血管內皮細胞，引發(fā)血管舒張障礙，促進血小板大量聚集形成血栓，堵塞肺動脈，形成APE[14-15]。對此建議，臨床應密切監(jiān)測患者血清Hcy水平，并給予一定葉酸降低血清Hcy水平，從而減小血管內皮損傷程度及血栓形成風險，進而降低APE發(fā)生風險。

血清Apelin-13過表達：血清Apelin-13過表達可作用于蛋白激酶B/內皮型一氧化氮合酶通路，誘導一氧化氮的合成與釋放，損傷肺血管內皮細胞，導致血管內皮系統(tǒng)功能障礙，促進趨化因子、黏附分子的合成與分泌，從而誘導血小板聚集形成微血栓，堵塞肺動脈，進而誘發(fā)APE[16-17]。對此建議，臨床應加強對患者血清Apelin-13水平的監(jiān)測，對于血清Apelin-13異常升高者，需及時調整治療方案，并增加抗凝藥物的使用量，從而抑制血小板聚集，減少血栓形成，進而降低APE發(fā)生風險。

綜上所述，APE患者多存在呼吸困難、胸膜性胸痛、單側肢體腫脹及咳嗽癥狀，且臥床/制動時間≥7 d、合并惡性腫瘤、血清Hcy及Apelin-13過表達均為APE發(fā)生的危險因素。

參考文獻

[1] Ertem A G，Yayla C，Acar B，et al.Relation between lymphocyte to monocyte ratio and short-term mortality in patients with acute pulmonary embolism[J].Clin Respir J，2018，12（2）：580-586.

[2]張盛斌，張淇釧，林茂煌，等.Wells評分聯(lián)合年齡校正D-二聚體對住院患者急性肺栓塞的診斷價值[J].國際呼吸雜志，2020，40（1）：25-29.

[3]中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組.急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）[J].中華心血管病雜志，2016，44（3）：197-211.

[4] ZHANG M，WANG N，ZHAI Z，et al.Incidence and risk factors of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism：a systematic review and meta-analysis of cohort studies[J].J Thorac Dis，2018，10（8）：4751-4763.

[5]于養(yǎng)生，賀光磊，劉現(xiàn)亮，等.肝細胞生長因子聯(lián)合D-二聚體及Wells評分在急性肺栓塞患者診斷中的應用價值[J].臨床肺科雜志，2020，25（5）：675-679.

[6]張曄，高紅梅，張健鵬，等.老年和非老年急性肺栓塞患者臨床特點比較[J].武警醫(yī)學，2018，29（2）：163-167.

[7]施宇衡，陳艷艷，馬佳韻.門診初診的急性肺栓塞患者診斷延誤情況及臨床特征分析[J].中國全科醫(yī)學，2018，21（31）：55-59.

[8]梅可樂，高浪麗，蒲鈺竹.內科住院老年患者發(fā)生急性肺血栓栓塞的危險因素分析及護理對策[J].血栓與止血學，2017，23（3）：489-491.

[9]韓小花，薛臨萍，王芳，等.老年急性肺血栓栓塞癥140例患者的臨床特點及危險因素分析[J].中國藥物與臨床，2019，19（11）：1822-1825.

[10]馬亞青，張詠梅，毛毅敏.全血細胞計數預測急性肺栓塞院內死亡的多因素分析[J].心肺血管病雜志，2020，39（1）：31-35.

[11]別志欣，王暉，胡雪晴，等.老年消化道惡性腫瘤并發(fā)急性肺血栓栓塞患者的臨床特點和預后分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2018，37（7）：788-792.

[12]李闖，劉弟世聞，石少波，等.合并與未合并惡性腫瘤肺栓塞患者的臨床分析[J].中國醫(yī)藥，2020，15（11）：1704-1708.

[13] Jandial A，Mishra K， Kumar S，et al.Response to“Alternatives to thrombolysis in submassive saddle pulmonary embolism”[J].QJM，2019，112（1）：71-72.

[14] LIU S，SUN Z，CHU P，et al.EGCG protects against homocysteine-induced human umbilical vein endothelial cells apoptosis by modulating mitochondrial-dependent apoptotic signaling and PI3K/Akt/eNOS signaling pathways[J].Apoptosis，2017，22（5）：672-680.

[15] Rauch B J，Klimek J，David L，et al.Persulfide Formation Mediates Cysteine and Homocysteine Biosynthesis in Methanosarcina acetivorans[J].Biochemistry，2017，56（8）：1051-1061.

[16]卓小岸，歐陽艷紅，廖衛(wèi)，等.急性肺栓塞患者血清Apelin-13、Copeptin及D-D水平與疾病嚴重程度和預后的相關性研究[J].臨床肺科雜志，2020，25（2）：50-53.

[17]劉雪蓮，劉艷潔，白潔，等.阿托伐他汀聯(lián)合華法林在急性肺栓塞治療中的應用價值及對患者血清Apelin-13，D-D及BNP水平的影響[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報，2020，54（3）：96-100.

（收稿日期：2021-10-25）

基金項目：江西省衛(wèi)生健康委科技計劃項目（20202066）

①江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 江西 萍鄉(xiāng) 337000

通信作者：韓濤