黃瑛　梁武喬　梁杰秀　蒙亞東　隆廣冠　黃河清

【摘要】 目的：探討醫(yī)共體框架下的延續(xù)護理對出院后腦卒中患者自我管理能力及生活質(zhì)量的影響。方法：選取2019年6月-2020年10月本院治療的80例腦卒中患者，依據(jù)出院后是否屬于本院醫(yī)共體成員單位慢病管理的患者，分對照組（出院后不在本城區(qū)居?。┖透深A(yù)組（本院醫(yī)共體成員單位慢病管理的患者），每組40例。對照組實施常規(guī)護理干預(yù)，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上實施基于醫(yī)共體框架下的延續(xù)護理干預(yù)。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及干預(yù)前和干預(yù)3個月后的生活質(zhì)量評分（心理功能、環(huán)境、獨立性、精神、軀體功能、社會關(guān)系、生活質(zhì)量總分）、自我管理能力狀況（用藥管理、生活管理、疾病管理、情緒管理、社會與人際管理、飲食管理、康復(fù)鍛煉管理）。結(jié)果：干預(yù)前，兩組心理功能、環(huán)境、獨立性、精神、軀體功能、社會關(guān)系、生活質(zhì)量總分和用藥管理、生活管理、疾病管理、情緒管理、社會與人際管理、飲食管理、康復(fù)鍛煉管理評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)3個月后，干預(yù)組心理功能、環(huán)境、獨立性、精神、軀體功能、社會關(guān)系、生活質(zhì)量總分和用藥管理、生活管理、疾病管理、情緒管理、社會與人際管理、飲食管理、康復(fù)鍛煉管理評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)共體框架下的延續(xù)護理干預(yù)應(yīng)用于出院后腦卒中患者能使患者自我管理能力提升，生活質(zhì)量提高，值得應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中 延續(xù)護理 醫(yī)共體 自我管理能力 生活質(zhì)量

Effect of Continuing Nursing under the Medical Alliance Framework on Self Management Ability and Quality of Life of Stroke Patients after Discharge from Hospital/HUANG Ying， LIANG Wuqiao， LIANG Jiexiu， MENG Yadong， LONG Guangguan， HUANG Heqing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： 109-113

[Abstract] Objective： To explore the effect of continuing nursing under the medical alliance framework on self management ability and quality of life of stroke patients after discharge from hospital. Method： A total of 80 patients with stroke treated in our hospital from June 2019 to October 2020 were selected， they were divided into control group （not living in this city after discharge） and intervention group （patients with chronic disease management of the medical alliance member units） according to whether the patients belonged to the chronic disease management of the hospital medical alliance member units after discharge， 40 cases in each group. The control group was treated with routine nursing intervention， the intervention group was treated with continuing nursing based on the medical alliance framework on the basis of the control group. The incidence of complications was compared between two groups， the quality of life scores （psychological function， environment， independence， spirit， physical function， social relations， the quality of life scores）， the condition of self management ability （drug management， life management， disease management， emotion management， social and human management， diet management， rehabilitation exercise） before intervention and 3 months after intervention were compared between two groups. Result： Before intervention， there were no statistically significant differences in the scores of psychological function， environment， independence， spirit， physical function， social relations， the quality of life scores， and drug management， life management， disease management， emotion management， social and human management， diet management， rehabilitation exercise scores between two groups （P>0.05）; 3 months after intervention， the psychological function， environment， independence， spirit， physical function， social relations， the quality of life scores， and drug management， life management， disease management， emotion management， social and human management， diet management， rehabilitation exercise scores of the intervention group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the intervention group was lower than that of the control group， the differences was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuing nursing under the medical alliance framework can be applied to stroke patients after discharge from the hospital， can improve the patients’ self management ability and improve the quality of life， which is worthy of application and promotion.

[Key words] Stroke Continuing nursing Medical alliance Self management ability Quality of life

First-author’s address： People’s Hospital of Yongning District Nanning City， Nanning 530299， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.027

腦卒中的臨床特征主要是腦組織發(fā)生出血性損傷或缺血，屬于一種急性腦血管病[1]。在我國，是成人死亡、殘疾的主要病因，腦卒中的五大特點分別是高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟負擔(dān)[2]。70%的患者會出現(xiàn)偏癱、失語等功能性的障礙，50%的患者出院之后缺乏自我護理知識，且治療依從性較差，引起病情遷延，對病患的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[3-4]。有研究顯示，延續(xù)護理于腦卒中的功能恢復(fù)中作用較好，是降低殘疾率、減少并發(fā)癥的重要手段，但目前醫(yī)院護理人員短缺，基層醫(yī)療機構(gòu)護理人員在腦卒中延續(xù)護理方面可發(fā)揮重要作用[5-7]。《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見》和《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》均提出，鼓勵醫(yī)院同基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立護理合作關(guān)系，為出院的患者提供延續(xù)護理[8-9]。本研究在醫(yī)共體框架下，二級醫(yī)院通過基層醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同對出院后的腦卒中患者實施延續(xù)護理干預(yù)，觀察其對患者自我管理能力及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選擇2019年

6月-2020年10月在本院治療的80例腦卒中患者。納入標準：（1）符合腦卒中的診斷標準[10];（2）首發(fā)腦卒中，同時出現(xiàn)肢體功能障礙;（3）年齡<75歲;（4）主要照顧者較固定，可以幫助其實施康復(fù)鍛煉。排除標準：（1）既往有肢體活動障礙史;（2）四肢癱瘓;（3）既往有精神病史;（4）合并惡性腫瘤、嚴重心血管病等。依據(jù)出院后是否屬于本院醫(yī)共體成員單位慢病管理的患者，分對照組（出院后不在本城區(qū)居?。┖透深A(yù)組（本院醫(yī)共體成員單位慢病管理的患者），每組40例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理，于出院時進行常規(guī)宣教，7 d內(nèi)電話隨訪，3個月復(fù)診。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上實施基于醫(yī)共體框架下的延續(xù)護理干預(yù)，成立醫(yī)共體腦卒中延續(xù)護理小組。本院為二級甲等綜合醫(yī)院，是南寧市邕寧區(qū)醫(yī)共體總院，與轄區(qū)內(nèi)6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)建成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，已建立城區(qū)-鄉(xiāng)鎮(zhèn)-村一體化運行的醫(yī)共體機制。在此基礎(chǔ)上，成立醫(yī)共體腦卒中延續(xù)護理實施小組，由總院神經(jīng)內(nèi)科主任為組長，護士長為副組長，成員有神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)師、藥劑師、?？谱o士、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)護士、全科醫(yī)生、村衛(wèi)生室醫(yī)生等組成，對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員進行腦卒中延續(xù)護理知識培訓(xùn)，制作腦卒中延續(xù)護理知識手冊和康復(fù)訓(xùn)練視頻并在醫(yī)共體成員單位內(nèi)共享，提升醫(yī)共體腦卒中延續(xù)護理服務(wù)能力。出院7 d內(nèi)總院護士電話隨訪，隨后由經(jīng)過總院培訓(xùn)的基層護士或村醫(yī)上門家訪3次，并建立患者檔案，上門家訪時間安排：出院1個月內(nèi)、2個月、3個月，基層醫(yī)護人員家訪時如遇到問題隨時與總院腦卒中延續(xù)護理成員聯(lián)系，以及時得到指導(dǎo)，必要時總院派專家到現(xiàn)場指導(dǎo)。具體延續(xù)護理干預(yù)內(nèi)容有：（1）心理指導(dǎo)。訪視時醫(yī)護人員多與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者訴說各種癥狀和煩惱，充分了解病情及生活情況，耐心解釋患者提出的疑問，多給予安慰、鼓勵和康復(fù)知識指導(dǎo)，肯定患者的優(yōu)點，使其樹立康復(fù)的信心。（2）健康教育。指導(dǎo)患者或家屬正確掌握生命體征的測量方法并掌握正常值范圍，合理飲食，按時服藥，改變不良的生活習(xí)慣，向患者及家屬講解發(fā)生腦卒中的原因、機制、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥及意外事件防范措施等，使其提高治療依從性，減少并發(fā)癥，避免意外事件發(fā)生。（3）康復(fù)訓(xùn)練?；颊吲P床時，使患者于床上主動或被動的實施四肢運動，主要有做洗臉動作、活動足趾關(guān)節(jié)、伸手屈肘、屈髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)等，需循序漸進，活動量逐漸增加。①若患者不能自行翻身，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者翻身，2 h一次，幫助患者叩背，2次/d，注意保持患者皮膚清潔，保持肢體良肢位，被動活動上肢及肢體的關(guān)節(jié)，進行伸、屈、外展、內(nèi)旋活動，15～25 min/次，2～3次/d;若患者能自主翻身，鼓勵患者翻身，同時指導(dǎo)患者于床上進行手指伸展、手臂上舉、背伸踝關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)、練習(xí)側(cè)方負重、伸展足趾及坐位平衡等。②若患者能下床活動，教會其家屬協(xié)助患者實施床邊坐位、轉(zhuǎn)移床-輪椅、正立位置提高耐受性、訓(xùn)練站立等，若患者出現(xiàn)功能缺陷，需盡早選擇四腳拐、下肢矯形器、助行器、“1”型拐等對其步行訓(xùn)練進行輔助;如患者能自己行走，可行步態(tài)矯正、上下樓梯、單腿負重等活動，若患者較好的恢復(fù)下肢功能則開展小距離慢步、手操練習(xí)、精細動作，避免肩手綜合征，15～25 min/次，2次/d，需注意勞逸結(jié)合，防止過度疲勞，指導(dǎo)患者練習(xí)大小便管理，最大限度提高患者生活自理能力。（4）社會、家庭支持系統(tǒng)。與其家屬積極交流，幫助患者建立和諧家庭及良好社會支持，使患者感覺到社會、家庭的支持、關(guān)心，保持積極樂觀心態(tài)，充分調(diào)動康復(fù)訓(xùn)練的主動性，促進康復(fù)。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組干預(yù)前和干預(yù)3個月后生活質(zhì)量評分。采用本院自制量表評估，內(nèi)容包括心理功能、環(huán)境、獨立性、精神、軀體功能、社會關(guān)系、生活質(zhì)量總分7個領(lǐng)域，共400分，生活質(zhì)量越好說明分數(shù)越高。（2）比較兩組干預(yù)前和干預(yù)3個月后自我管理能力狀況。采用本院自制量表評估，內(nèi)容包括用藥管理、生活管理、疾病管理、情緒管理、社會與人際管理、飲食管理、康復(fù)鍛煉管理7個領(lǐng)域，每個領(lǐng)域10分，共70分，自我管理能力越高說明分數(shù)越高。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿路感染、肺炎、深靜脈血栓、壓力性損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組女13例，男27例;年齡46～74歲，平均（62.17±5.28）歲;病程2～6個月，平均（3.41±1.52）個月;腦出血12例，腦梗死28例;肢體癱瘓右側(cè)21例，左側(cè)19例。干預(yù)組女11例，男29例;年齡45～73歲，平均（62.74±5.37）歲;病程1～7個月，平均（3.35±1.71）個月;腦出血10例，腦梗死30例;肢體癱瘓右側(cè)23例，左側(cè)17例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)前，兩組心理功能、環(huán)境、獨立性、精神、軀體功能、社會關(guān)系、生活質(zhì)量總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)3個月后，干預(yù)組心理功能、環(huán)境、獨立性、精神、軀體功能、社會關(guān)系、生活質(zhì)量總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者自我管理能力狀況評分比較 干預(yù)前，兩組用藥管理、生活管理、疾病管理、情緒管理、社會與人際管理、飲食管理、康復(fù)鍛煉管理評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)3個月后，干預(yù)組用藥管理、生活管理、疾病管理、情緒管理、社會與人際管理、飲食管理、康復(fù)鍛煉管理評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=6.646，P<0.05）。見表3。

3 討論

腦卒中的康復(fù)是一個漫長的過程，很多患者由于出院后缺乏可利用的醫(yī)療資源，不能進行持續(xù)的康復(fù)治療[11-12]?，F(xiàn)在，由于國內(nèi)醫(yī)療資源分布的不平衡，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力低下，醫(yī)院和社區(qū)在腦卒中患者的延續(xù)護理模式中缺乏連續(xù)性和協(xié)作性，難以滿足腦卒中患者出院后延續(xù)護理的需求[13-14]。

2019年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》和《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點的指導(dǎo)方案》，隨后關(guān)于縣域醫(yī)共體的改革于全國范圍內(nèi)開展[15]。醫(yī)共體屬于醫(yī)聯(lián)體的形式之一，是在縣域內(nèi)組建以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣、鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療共同體，通過這一醫(yī)療共同體能夠促進縣域內(nèi)共享醫(yī)療資源、醫(yī)療服務(wù)能力提升，同時形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式[16-17]。

本研究在醫(yī)共體框架下，醫(yī)共體總院通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護人員進行腦卒中延續(xù)護理相關(guān)知識培訓(xùn)，利用基層醫(yī)療機構(gòu)在地理位置上的便捷性，由基層護理人員或村醫(yī)對腦卒中患者上門家訪?；鶎俞t(yī)護人員在實施延續(xù)護理服務(wù)過程中遇到問題和困難，隨時與總院聯(lián)系，根據(jù)患者病情和服務(wù)需求，總院通過電話或微信視頻遠程指導(dǎo)，必要時到現(xiàn)場指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，干預(yù)組心理功能、環(huán)境、獨立性、精神、軀體功能、社會關(guān)系、生活質(zhì)量總分、用藥管理、生活管理、疾病管理、情緒管理、社會與人際管理、飲食管理、康復(fù)鍛煉管理評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與文獻[18-19]研究結(jié)果一致。提示將醫(yī)院、基層醫(yī)護人員共同納入延續(xù)性護理小組，引導(dǎo)患者合理使用衛(wèi)生資源，有效整合各方優(yōu)勢，形成無縫銜接的醫(yī)共體框架下延續(xù)護理干預(yù)對于腦卒中患者可以發(fā)揮積極的作用，與文獻[20]結(jié)果一致。

綜上所述，醫(yī)共體框架下的延續(xù)護理干預(yù)應(yīng)用于出院后腦卒中患者能使患者自我管理能力提升，生活質(zhì)量提高，同時降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2021-07-07） （本文編輯：張明瀾）