劉鴿　賴峻松　李敏　謝紅梅

【摘要】 目的：分析幕上腫瘤切除術(shù)中超聲引導頭部神經(jīng)阻滯對患者認知功能和睡眠質(zhì)量的影響。方法：選取2020年2月-2021年2月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○○醫(yī)院的86例幕上腫瘤切除術(shù)患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組和B組，各43例。A組采用全麻，B組采用超聲引導頭部神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻。比較兩組的血流動力學指標（平均動脈壓、心率）、疼痛程度（VAS評分）、認知功能（MMSE評分）、睡眠質(zhì)量（PSQI評分）以及不良反應（惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、呼吸抑制）發(fā)生情況。結(jié)果：B組插管后、上頭釘時、切皮時、切瘤時、縫皮后的平均動脈壓均高于A組，心率均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組插管后、上頭釘時、切皮時、切瘤時、縫皮后的平均動脈壓均低于麻醉前，心率均高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組插管后的平均動脈壓低于麻醉前，插管后、上頭釘時、切皮時、切瘤時的心率均高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組術(shù)后2、6、12、24、48 h的VAS評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組術(shù)后1、3、7 d的MMSE評分均高于A組，PSQI評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組術(shù)后1、3、7 d的MMSE評分均低于術(shù)前，PSQI評分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組術(shù)后1、3 d的MMSE評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組術(shù)后1 d的PSQI評分高于術(shù)前，術(shù)后7 d的PSQI評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組的不良反應發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：幕上腫瘤切除術(shù)中超聲引導頭部神經(jīng)阻滯的應用效果顯著，可穩(wěn)定術(shù)中血流動力學指標，減輕術(shù)后疼痛以及全麻對患者認知功能與睡眠質(zhì)量的影響，且能降低不良反應發(fā)生率，有效性與安全性均較好，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 幕上腫瘤切除術(shù) 超聲引導 頭部神經(jīng)阻滯 認知功能 睡眠質(zhì)量

Effect of Ultrasound-guided Cranial Nerve Block on Cognitive Function and Sleep Quality in Supratentorial Tumor Resection/LIU Ge， LAI Junsong， LI Min， XIE Hongmei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： 0-018

[Abstract] Objective： To analyze the effects of ultrasound-guided head nerve block on cognitive function and sleep quality in patients undergoing supratentorial tumor resection. Method： A total of 86 patients undergoing supratentorial tumor resection in the No.900 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force from February 2020 to February 2021 were selected as the research subjects. The patients were divided into group A and group B by random number table method， 43 cases in each group. Group A was given general anesthesia， group B was given ultrasound-guided head nerve block combined with general anesthesia. Hemodynamic indexes （arterial pressure， heart rate）， pain degree （VAS score）， cognitive function （MMSE score）， sleep quality （PSQI score） and adverse reactions （nausea and vomiting， dizziness， urinary retention， respiratory depression） were compared between the two groups. Result： The mean arterial pressure of group B after intubation， head nail， skin resection， tumor resection and skin suture were higher than those of group A， the heart rate were lower than those of group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. The mean arterial pressure of group A after intubation， head nail， skin cutting， tumor cutting and skin sewing were lower than those before anesthesia， the heart rate were higher than those before anesthesia， the differences were statistically significant （P<0.05）. In group B， the mean arterial pressure after intubation was higher than that before anesthesia， the heart rate after intubation， during head nail， skin cutting and tumor cutting were higher than those before anesthesia， the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS scores of group B were lower than group A at 2， 6， 12， 24 and 48 h after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The MMSE scores of group B at 1， 3 and 7 d after surgery were higher than those of group A， the PSQI scores of group B were lower than those of group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. The MMSE scores of group A at 1， 3 and 7 d after surgery were lower than those before surgery， the PSQI scores were higher than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The MMSE score of group B at 1 and 3 d after surgery were lower than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The PSQI score of group B at 1 d after surgery was higher than that before surgery， at 7 d after surgery was lower than that before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in group B was lower than that in group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of ultrasound-guided head nerve block in supratentorial tumor resection has a significant effect， which can stabilize intraoperative hemodynamic indexes， alleviate postoperative pain， and reduce the effect of general anesthesia on patients' cognitive function and sleep quality， and can reduce the incidence of adverse reactions， it is both effective and safe， and is worthy of promotion.

[Key words] Supratentorial tumor resection Ultrasound-guidance Head nerve block Cognitive function

Sleep quality

First-author’s address： No.900 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.004

幕上腫瘤是神經(jīng)外科的常見腫瘤類型，患病率約為幕下腫瘤的2倍[1]。該病好發(fā)于成年人群中，病灶部位以額葉、顳葉最為常見，會導致患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、腦組織局部性變化（缺血、缺氧、水腫、壞死）等病理改變[2-3]。手術(shù)是治療幕上腫瘤的主要手段，但手術(shù)切口處于額顳頂部的矢狀位，創(chuàng)傷大，疼痛刺激強烈，會影響腦氧與能量代謝，導致患者術(shù)后常出現(xiàn)認知功能障礙、睡眠障礙等并發(fā)癥[4-5]。所以，探討該術(shù)式的一種安全、有效的麻醉方法非常重要。鑒于此，本研究就86例幕上腫瘤切除術(shù)患者的病歷進行分析，并對比全麻與超聲引導頭部神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻的效果差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月-2021年2月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院的86例幕上腫瘤切除術(shù)患者為研究對象。（1）納入標準：①經(jīng)影像學檢查證實，符合幕上腫瘤診斷標準;②擇期手術(shù)，符合手術(shù)指征;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists， ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級。（2）排除標準：①嚴重心、肝、肺、腎系統(tǒng)疾病;②患有其他惡性腫瘤;③血液病;④凝血功能異常;⑤嚴重感染;⑥近一個月服用止痛藥;⑦精神疾病;⑧麻醉藥禁忌證。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組和B組，各43例?；颊呋蚣覍賹ρ芯績?nèi)容知情且自愿參加，本研究已簽署知情同意書，研究已通過本院倫理道德委員會審核。

1.2 方法 兩組入室后均監(jiān)測生命體征，建立靜脈通路。麻醉誘導前靜注5 mg地塞米松磷酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：天津金耀集團湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H42020019，規(guī)格：1 mL︰5 mg），氣管導管表面均勻涂抹適量鹽酸利多卡因凝膠（生產(chǎn)廠家：華潤紫竹藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H11022396，規(guī)格：2%）。

1.2.1 A組 實施全麻。麻醉誘導：靜注0.05 mg/kg

咪達唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031037，規(guī)格：2 mL︰2 mg）、1.5～2.0 mg/kg丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊證號：國藥準字J20160089，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）、0.1～1.0 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg（按CH0NOS計）]、0.2 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨[生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg（按CHNO計）]。置入喉罩，行機械通氣。術(shù)中持續(xù)泵注4～8 mg/（kg·h）丙泊酚，間斷靜注5～

10 μg舒芬太尼、7 mg順阿曲庫銨進行麻醉維持，縫合硬膜時靜注4 mg注射用鹽酸托烷司瓊[生產(chǎn)廠家：海南靈康制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20060288，規(guī)格：2 mg（按CHNO計）]。術(shù)中保持腦電雙頻指數(shù)為40～50。術(shù)前30 min停用順阿曲庫銨，縫皮結(jié)束時停用丙泊酚、舒芬太尼。

1.2.2 B組 實施超聲引導頭部神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻。于超聲引導下行頭部神經(jīng)阻滯：患者仰臥，應用AI-5200S彩色多普勒超聲診斷儀（高頻探頭）進行超聲引導，采取平面內(nèi)進針法給藥?？羯仙窠?jīng)阻滯：超聲探頭放于眉弓，明確眶上切跡部位，于其邊緣慢慢注入0.5%注射用鹽酸羅哌卡因[生產(chǎn)廠家：成都天臺山制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052666，規(guī)格：75 mg（以鹽酸羅哌卡因計）]

2 mL，使藥物順眉弓皮質(zhì)擴散，均勻分布于眶上切跡?；嚿仙窠?jīng)阻滯：超聲探頭從眉心方向轉(zhuǎn)移至鼻根外側(cè)，于眉弓、鼻根交匯部位注入0.5%羅哌卡因2 mL。耳顳神經(jīng)阻滯：明確顳淺動脈、耳顳神經(jīng)，于耳顳神經(jīng)邊緣注入0.5%羅哌卡因2 mL。枕大、枕小神經(jīng)阻滯：明確枕大神經(jīng)，于其邊緣注入0.5%羅哌卡因4 mL，之后于枕大神經(jīng)外側(cè)1 cm部位找到枕小神經(jīng)，于其邊緣注入0.5%羅哌卡因2 mL。頭部神經(jīng)阻滯完成后行全麻，藥物及劑量同A組。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的血流動力學指標、疼痛程度、認知功能、睡眠質(zhì)量以及不良反應。（1）血流動力學指標：包括平均動脈壓、心率，分別于麻醉前、插管后、上頭釘時、切皮時、切瘤時、縫皮后通過心電監(jiān)護儀進行觀察與記錄。（2）疼痛程度：于術(shù)前和術(shù)后2、6、12、24、48 h，

應用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）進行評估，共10分，得分越低提示疼痛越輕微[6]。（3）認知功能：于術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d，應用簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）進行評估，共30分，分界值26分，<26分表示存在認知功能障礙[7]。（4）睡眠質(zhì)量：于術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d，應用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）進行評估，共21分，國內(nèi)常模標準PSQT為7分，得分越低提示睡眠質(zhì)量越好[8]。（5）不良反應：包括惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組男24例，女19例;年齡45～79歲，平均（61.63±7.17）歲;體重指數(shù)48～83 kg，平均（61.67±11.84）kg;體質(zhì)指數(shù)19～24 kg/m，平均（21.54±1.65）kg/m;合并高血壓17例，糖尿病11例。B組男23例，女20例;年齡45～79歲，平均（61.67±7.15）歲;體重指數(shù)48～84 kg，平均（61.63±11.86）kg;體質(zhì)指數(shù)19～24 kg/m，平均（21.51±1.68）kg/m;合并高血壓18例，糖尿病11例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動力學指標比較 兩組麻醉前平均動脈壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;B組插管后、上頭釘時、切皮時、切瘤時、縫皮后的平均動脈壓均高于A組，心率均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組插管后、上頭釘時、切皮時、切瘤時、縫皮后的平均動脈壓均低于麻醉前，心率均高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組插管后的平均動脈壓低于麻醉前，插管后、上頭釘時、切皮時、切瘤時的心率均高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組縫皮后的平均動脈壓與心率和麻醉前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組VAS評分比較 B組術(shù)后2、6、12、24、48 h的VAS評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組MMSE評分比較 B組術(shù)后1、3、7 d的MMSE評分均高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組術(shù)后1、3、7 d的MMSE評分均低于術(shù)前，B組術(shù)后1、3 d的MMSE評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組術(shù)后7 d的MMSE評分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組睡眠質(zhì)量比較 B組術(shù)后1、3、7 d的PSQI評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組術(shù)后1、3、7 d的PSQI評分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組術(shù)后1 d的PSQI評分高于術(shù)前，術(shù)后7 d的PSQI評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況比較 B組的不良反應發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（χ=4.440，P=0.035），見表5。

3 討論

幕上腫瘤切除術(shù)中上頭釘、切皮、切瘤等操作會引起劇烈疼痛，患者易出現(xiàn)血流動力學變化[9]。另有報道指出，幕上腫瘤切除術(shù)患者術(shù)前常伴有不同程度顱內(nèi)高壓、腦神經(jīng)損傷，血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)也會因為術(shù)中操作而受損，術(shù)中若無有效處理措施，易引發(fā)腦組織充血，會加重顱內(nèi)出血，嚴重者會導致死亡[10-11]。因此，減少疼痛刺激，保持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定成為術(shù)中麻醉的主要目標[12]。全麻是常用的麻醉方法，可獲得良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松效果，但患者術(shù)中易出現(xiàn)血流動力學波動，且其麻醉藥用量較大，不易排出，導致不良反應發(fā)生率較高，術(shù)后恢復慢[13-14]。近年來，隨著相關(guān)研究的不斷深入，超聲引導下神經(jīng)阻滯麻醉在外科手術(shù)中得到了應用與發(fā)展。該麻醉方法能讓麻醉藥在神經(jīng)組織中快速發(fā)揮作用，對機體的影響小，有助于保持患者術(shù)中血流動力學穩(wěn)定[15]。麻醉操作過程中借助超聲引導，能夠保證定位的準確性，麻醉平面更易掌控，大大降低了機體的損傷程度，也提高了麻醉的成功率與安全性[16]。從解剖學領(lǐng)域進行分析，與幕上腫瘤切除術(shù)密切相關(guān)的感覺神經(jīng)主要有眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大與枕小神經(jīng)，應用羅哌卡因進行神經(jīng)阻滯，可有效抑制手術(shù)刺激所致疼痛的傳導，聯(lián)合全麻能夠獲得理想的麻醉效果[17-18]。

有關(guān)超聲引導頭部神經(jīng)阻滯在幕上腫瘤切除術(shù)應用中的相關(guān)研究較罕見，所以探討其應用價值具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，B組插管后、上頭釘時、切皮時、切瘤時、縫皮后的平均動脈壓、心率均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且B組縫皮后的平均動脈壓、心率與麻醉前相近，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;提示B組患者術(shù)中的血流動力學更穩(wěn)定，說明聯(lián)合麻醉對患者血流動力學的影響更輕微，可保證手術(shù)順利完成。術(shù)后疼痛是幕上腫瘤切除術(shù)的常見并發(fā)癥，會引起交感神經(jīng)興奮，引發(fā)機體的各種應激反應，嚴重者會出現(xiàn)心肌缺血;術(shù)后疼痛控制效果不佳，還會形成慢性疼痛，繼而影響患者的生活質(zhì)量[19]。所以，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛非常關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后2、6、12、24、48 h的VAS評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示B組患者的術(shù)后疼痛更輕微，這和頭部神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用有直接關(guān)系。全麻患者因為神經(jīng)細胞被藥物抑制，術(shù)后較難在短時間內(nèi)徹底恢復，導致認知功能障礙的發(fā)生率較高，患者的睡眠質(zhì)量也因此受到一定程度的影響[20]。本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后1、3、7 d的MMSE評分、PSQI評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示B組患者的認知功能、睡眠質(zhì)量受影響程度較輕微，說明超聲引導頭部神經(jīng)阻滯的應用可減輕全麻對患者認知功能與睡眠質(zhì)量的影響，對改善預后有顯著作用。既往有關(guān)超聲引導頭部神經(jīng)阻滯對幕上腫瘤切除術(shù)患者認知功能與睡眠質(zhì)量影響的報道未見，此為本研究的新發(fā)現(xiàn)。安全性方面，B組的不良反應發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示聯(lián)合麻醉的安全性更高，分析原因，與頭部神經(jīng)阻滯的應用減少了全麻藥的用量有直接關(guān)系。

綜上所述，幕上腫瘤切除術(shù)中超聲引導頭部神經(jīng)阻滯的應用效果顯著，可穩(wěn)定術(shù)中血流動力學指標，減輕術(shù)后疼痛以及全麻對患者認知功能與睡眠質(zhì)量的影響，且能降低不良反應發(fā)生率，有效性與安全性均較好，值得推廣。

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（收稿日期：2021-06-21） （本文編輯：姬思雨）