葛靈 秦璟灝 仇胥斌 張建偉 吳亮

【摘要】 目的：分析Modic改變對椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥術(shù)后效果的影響。方法：選取2019年1月-2020年6月在本院采用椎間孔鏡下進行治療的腰椎間盤突出癥患者90例，根據(jù)核磁共振成像分析是否合并Modic改變分為觀察組（存在Modic改變）和對照組（無Modic改變），每組45例。比較兩組手術(shù)前后日本骨科協(xié)會（JOA）評分、視覺模擬評分法（VAS）評分、血清5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平，比較兩組臨床治療效果。結(jié)果：兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前，兩組JOA、VAS評分和血清5-HT、PGE2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月，兩組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個月，觀察組血清5-HT、PGE2水平和VAS評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥合并Modic改變的臨床效果較好，Modic改變可能會影響患者術(shù)后的疼痛指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 磁共振成像 經(jīng)皮椎間孔鏡 Modic改變 腰椎間盤突出癥

Analysis of the Influence of Modic Change on the Postoperative Effect of Lumbar Disc Herniation under Foraminal Microscopy/GE Ling， QIN Jinghao， QIU Xubin， ZHANG Jianwei， WU Liang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： 0-035

[Abstract] Objective： To analyze the influence of Modic change on the postoperative effect of lumbar disc herniation under foraminal microscopy. Method： A total of 90 patients with lumbar disc herniation treated by foraminal microscopy in our hospital from January 2019 to June 2020 were selected， according to whether Modic changes were combined with MRI analysis， they were divided into observation group （with Modic changes） and control group （without Modic changes）， 45 cases in each group. The Japanese Orthopaedic Association （JOA） score， visual analog scale （VAS） score， serum 5-hydroxytryptamine （5-HT） and prostaglandin E2 （PGE2） levels were compared between the two groups before and after surgery， and the clinical treatment effect was compared between the two groups. Result： There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）. Before surgery， there were no significant differences in JOA and VAS scores and serum 5-HT and PGE2 levels between the two groups （P>0.05）. 3 months after surgery， there was no significant difference in JOA score between the two groups （P>0.05）. 3 months after surgery， serum 5-HT and PGE2 levels and VAS score in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of foraminal endoscopy in the treatment of lumbar disc herniation combined with Modic changes is good， and Modic changes may affect the postoperative pain index of patients.

[Key words] Magnetic resonance imaging Percutaneous foraminoscopy Modic change Lumbar disc herniation

First-author’s address： The Third Affiliated Hospital of Soochow University， Changzhou 213003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.009

腰椎間盤突出癥是中老年的多發(fā)疾病之一，以臀部、腰骶部、后背部疼痛為主要癥狀。長期以來，人們普遍認為腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致腰痛的主要原因，然而，據(jù)統(tǒng)計，僅有20%～30%的患者可明確腰痛成因。隨著核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)的不斷發(fā)展，借助MRI成像原理，發(fā)現(xiàn)了腰痛患者的諸多陽性病變，如終板炎（Modic改變）、腰椎間盤突出等。軟骨終板處于椎間盤的上下位置，對脊柱發(fā)揮著穩(wěn)定、連接及抗壓等重要作用[1-2]。Modic改變是指MRI上顯示鄰近椎體終板退變導(dǎo)致的骨髓信號改變，倪婷等[3]研究發(fā)現(xiàn)Modic改變與機體下腰痛及腰椎間盤退變均具有相關(guān)性。臨床上腰椎間盤突出癥的治療多以手術(shù)為主，經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療相較于傳統(tǒng)手術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小等特點[4-5]。本研究分析Modic改變對椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年6月在本院采用椎間孔鏡下進行治療的腰椎間盤突出癥患者90例，其中男49例，女41例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI明確診斷為腰椎間盤突出癥;②病程>3個月，保守治療無效;③經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)治療;④影像學(xué)資料完整;⑤單節(jié)段椎間盤突出（L4～L5或L5～S1）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并椎間盤其他病變;②強直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者;③凝血功能障礙或自身免疫系統(tǒng)疾病者;④嚴重骨性椎管、椎弓根畸形或椎間盤鈣化者;⑤既往行腰椎手術(shù)者;⑥惡性腫瘤者。根據(jù)核磁共振成像分析是否合并Modic改變分為觀察組（存在Modic改變，45例）和對照組（無Modic改變，45例）?；颊咧椴⑼?，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）采用超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)（德國西門子公司，Magnetom Verio 3.0T），患者取仰臥位，快速自旋回波（fast spiral echo，F(xiàn)SE）序列，掃描參數(shù)如下，橫軸位T2WI：TR/TE=3 260 ms/106 ms，

脂肪抑制T2WI：TR/TE=2 140 ms/108 ms，橫軸位掃描層間隔1 mm，層厚4 mm，矩陣320×224，F(xiàn)OV=20 cm×20 cm;矢狀位T2WI：TR/TE=2 140 ms/

108 ms，T1WI：TR/TE=450 ms/10.1 ms;矢狀位掃描層間隔0.5 mm，層厚4 mm，矩陣320×224，F(xiàn)OV=32 cm×32 cm，圖像均經(jīng)西門子Sygno工作站分析處理。（2）經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法，局部麻醉，畫線輔助明確穿刺點，利用C臂機照射精確穿刺靶點，術(shù)中根據(jù)腰椎間盤的突出程度及類型選擇相應(yīng)的進針方法，之后造影行根性疼痛誘發(fā)試驗，明確患者的責(zé)任腰椎間盤，于穿刺針位置做一個6～7 mm切口，三級擴張?zhí)坠苤令A(yù)定位置，于突出的椎間盤內(nèi)置入7 mm工作套管椎間孔鏡，注意在套管移動時應(yīng)避免損傷神經(jīng)根，之后于椎間孔鏡下將變性椎間盤髓核組織取出，神經(jīng)根管減壓，減壓結(jié)束后，行漂浮試驗。為促進神經(jīng)功能恢復(fù)，避免神經(jīng)根水腫，經(jīng)椎間孔鏡工作通道注射1 mL復(fù)方倍他米松注射液（商品名：得寶松，生產(chǎn)廠家：杭州默沙東制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20140160，規(guī)格：1 mL︰5 mg︰2 mg×

1支/盒），單次給藥即可，最后縫合切口。術(shù)后臥于硬板床，根據(jù)康復(fù)狀況可適當(dāng)行腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）于手術(shù)后3個月評估患者臨床治療效果，無效：患者的臨床癥狀并未改善，甚至出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)或加重;有效：患者仍有腰腿痛癥狀，直腿抬高試驗呈可疑陽性;顯效：患者的下肢輕度不適，臨床癥狀明顯改善;痊愈：患者的日?；顒诱＃R床癥狀消失，直腿抬高試驗陰性?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[6]。（2）分別于手術(shù)前及手術(shù)后3個月評估患者的日本骨科協(xié)會（JOA）評分和視覺模擬評分法（VAS）評分，VAS評分范圍0～10分，分數(shù)越高提示患者的疼痛感越強烈;JOA評分可評估患者手術(shù)前后的腰椎功能，分數(shù)越高提示患者的腰椎功能越好，總分29分。（3）分別于手術(shù)前及手術(shù)后3個月抽取患者的靜脈血液4 mL，離心后獲取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）測定5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平，試劑盒購于武漢博士德生物有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、椎間盤突出位置及病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組臨床治療效果比較 兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后JOA、VAS評分比較 術(shù)前，兩組JOA、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月，兩組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月，觀察組VAS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后血清5-HT、PGE2水平比較 術(shù)前，兩組血清5-HT、PGE2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月，觀察組血清5-HT、PGE2水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

腰椎間盤突出癥是因髓核組織突出、纖維環(huán)破裂及腰椎間盤變性等導(dǎo)致的一種綜合征，臨床上患者常伴有腰痛，部分患者伴有終板炎，具有病程長、反復(fù)發(fā)作等特點，嚴重威脅患者的生活質(zhì)量[7-8]。椎體終板是脊柱最易受損的部位之一，由骨性終板和軟骨終板組成，其中軟骨終板由透明軟骨組成，內(nèi)部的微孔是椎間盤代謝產(chǎn)物、水分及營養(yǎng)物質(zhì)的重要通道，因而軟骨終板對于椎體及椎間盤十分重要;而骨性終板由皮質(zhì)殼結(jié)構(gòu)組成，終板是椎間盤和椎體之間的橋梁和通道[9-10]。椎體終板軟骨炎簡稱為椎體終板炎（即Modic改變），臨床上導(dǎo)致Modic改變的主要因素包括長期服用激素、機體營養(yǎng)狀況、體質(zhì)及外傷等[11-12]，但最常見的發(fā)病因素是椎間盤變性，軟骨下骨與終板的連接處較為薄弱，椎間盤突出時，可能導(dǎo)致薄弱處出現(xiàn)退變或損傷，炎性因子聚集此處，加速Modic病變進程[13-14]。Modic改變在病理生理上表現(xiàn)為終板結(jié)構(gòu)破壞、軟骨變薄，鄰近組織內(nèi)的黃骨髓脂肪成分增加，水腫加重，最終誘發(fā)纖維化及黃骨髓化。根據(jù)MRI信號高低，Modic改變可分為Ⅰ型即T2WI高信號，T1WI低信號;Ⅱ型即T2WI輕度高信號，T1WI高信號;Ⅲ型即T2WI和T1WI均為低信號[15-16]。邱紅生等[17]發(fā)現(xiàn)Modic改變與患者治療方式選擇、機體腰腿疼及預(yù)后評估均具有明顯相關(guān)性。對于腰椎間盤突出癥患者而言，可采用介入治療或保守治療，但對于長期疼痛患者，手術(shù)是首選治療方式之一，傳統(tǒng)手術(shù)治療具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢及易復(fù)發(fā)等特點，經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)利用微創(chuàng)減壓技術(shù)，解除責(zé)任椎間盤神經(jīng)根的壓迫，具有出血量少、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[18-19]，目前經(jīng)皮椎間孔鏡適用于絕大多數(shù)的椎間盤突變患者。本研究結(jié)果顯示兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PGE2為人體重要的致痛因子之一，由環(huán)氧化酶-2催化而成，其水平與疼痛的嚴重程度密切相關(guān)，可加強神經(jīng)傳導(dǎo)功能，降低機體的敏感閾值，導(dǎo)致疼痛加劇，同時PGE2具有抗炎及免疫抑制作用[20-21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，觀察組血清5-HT、PGE2水平和VAS評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥合并Modic改變的臨床效果較好，Modic改變可能會影響患者術(shù)后的疼痛指標(biāo)。

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（收稿日期：2021-03-31） （本文編輯：姬思雨）