賴熾洪　黃冰　羅濤　羅奕霖

【摘要】 目的：觀察對慢阻肺（COPD）合并肺動脈高壓（PAH）患者行康復(fù)治療的臨床效果。方法：選取2018年4月-2020年4月廣東省第二人民醫(yī)院收治的120例慢阻肺合并肺動脈高血壓患者，隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組，每組60例。對照組給予常規(guī)治療，康復(fù)組在此基礎(chǔ)上給予肺康復(fù)治療（包括健康宣教、呼吸肌訓(xùn)練、運(yùn)動鍛煉、心理支持及營養(yǎng)指導(dǎo)）。兩組均連續(xù)治療6個月。比較兩組患者治療前后的肺功能指標(biāo)（FEV1、FVC、FEV1/FVC%）、6 min最大步行距離（6MWD）、膈肌厚度分?jǐn)?shù)（DTF）、氣促指數(shù)及焦慮（SAS）和抑郁（SDS）量表評分。結(jié)果：治療前，兩組肺功能指標(biāo)、6MWD、DTF、氣促指數(shù)、SDS及SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組肺功能指標(biāo)、6MWD及DTF均高于治療前，且康復(fù)組高于對照組（P<0.05）;兩組氣促指數(shù)、SDS及SAS評分均低于治療前，且康復(fù)組均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：對慢阻肺合并肺動脈高壓患者行康復(fù)治療可有效改善其肺功能及膈肌功能，且能減輕患者氣促程度，同時可改良其抑郁、焦慮的負(fù)面情緒。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 肺動脈高壓 肺康復(fù)

Pulmonary Rehabilitation Treatment of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated with Pulmonary Arterial Hypertension/LAI Chihong， HUANG Bing， LUO Tao， LUO Yilin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（15）： -159

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of pulmonary rehabilitation treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary arterial hypertension. Method： A total of 120 patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary arterial hypertension admitted to Guangdong Second Provincial General Hospital from April 2018 to April 2020 were randomly divided into rehabilitation group and control group， 60 patients in each group. The control group received routine treatment， while the rehabilitation group received pulmonary rehabilitation treatment （including health education， respiratory muscle training， sports exercise， psychological support and nutritional guidance） on the basis of control group， and both two groups were treated for 6 months continuously. Lung function indexes （FEV1， FVC， FEV1/FVC%）， 6 min maximum walking distance （6MWD）， diaphragmatic thickness fraction （DTF）， shortness of breath index， and anxiety （SAS） and depression （SDS） scale scores were compared between two groups before and after treatment. Result： Before treatment， there were no significant differences in lung function indexes， 6MWD， DTF， shortness of breath index， SDS and SAS scores between two groups （P>0.05）. After treatment， lung function indexes， 6MWD and DTF of both groups were higher than before treatment， and the rehabilitation group were higher than those of the control group （P<0.05）; the shortness of breath index， SDS and SAS scores of both groups were lower than before treatment， and the rehabilitation group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Pulmonary rehabilitation treatment for patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary arterial hypertension can not only improve their lung function and diaphragm function effectively and reduce the degree of shortness of breath， but also can improve the negative emotions of depression and anxiety.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Pulmonary arterial hypertension Pulmonary rehabilitation

First-author’s address： Guangdong Second Provincial General Hospital， Guangzhou 510317， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.15.038

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺（COPD），其病情的持續(xù)發(fā)展可引起肺功能障礙和呼吸窘迫，在臨床具有較高的發(fā)病率和致殘率，近年來我國發(fā)生率呈上升趨勢，嚴(yán)重危害人們的生命健康，給患者家庭及社會醫(yī)療資源帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。而肺動脈高壓（PAH）是由于肺小動脈病變而引起肺血管阻力進(jìn)行性升高，可使右心后負(fù)荷增加而引發(fā)右心衰竭，嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡[3-4]。臨床對于慢阻肺合并肺動脈高壓患者以藥物對癥治療為主，但藥物治療容易導(dǎo)致較多的副作用。故為提高治療效果，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)有效的肺康復(fù)治療具有重要的臨床意義[5]。本研究對慢阻肺合并肺動脈高血壓患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以康復(fù)治療，旨在探究康復(fù)治療對患者的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月-2020年4月廣東省第二人民醫(yī)院收治的120例慢阻肺合并肺動脈高血壓患者，隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];（2）符合PAH診斷標(biāo)準(zhǔn)，即肺動脈平均壓（MPAP）≥25 mm Hg，肺小動脈楔壓（PAWP）≤15 mm Hg，且肺血管阻力>3 Wood單位[7];（3）意識清楚，無認(rèn)知功能障礙;（4）依從性強(qiáng)，積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心臟病、糖尿病等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;（2）存在精神病家族史;（3）存在活動性肺結(jié)核、肺癌或其他影響肺功能疾病;（4）癱瘓、下肢骨折等活動受限。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均知情并自愿簽署同意書。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)治療，口服藥物治療、氧療、祛痰、吸入治療?？祻?fù)組在對照組基礎(chǔ)上給予肺康復(fù)治療（包括健康宣教、呼吸肌訓(xùn)練、運(yùn)動鍛煉、心理支持及營養(yǎng)指導(dǎo)）?？祻?fù)治療：（1）健康宣教。由專職人員建立患者健康管理檔案，指導(dǎo)患者及家屬COPD、PAH疾病知識健康宣教，包括疾病知識講座、戒煙指導(dǎo)及意義、規(guī)律用藥宣教及目的等。（2）呼吸肌訓(xùn)練。①吸氣肌鍛煉。鍛煉前、后記錄患者呼吸、心率及脈氧飽和度變化。采取肺功能鍛煉器的吸氣孔以調(diào)節(jié)吸氣阻力，在指導(dǎo)下進(jìn)行吸氣肌的抗阻鍛煉，每日早晚各1次，10組/次，要求10 min內(nèi)完成，按照患者實際耐受情況逐漸上調(diào)吸氣阻力和頻次。②腹式呼吸?；颊呷∈孢m立位、仰臥位或坐位，放松全身，先以鼻子深吸氣至最大，再用口緩慢呼氣。7～8次/min，20 min/次，2次/d。（3）運(yùn)動鍛煉。平地步行，30 min/次，每日早、晚各進(jìn)行1次。在呼吸平穩(wěn)、無不適癥狀的情況下，盡可能加快步速，若訓(xùn)練中心率較訓(xùn)練前增快20次/min以上，或出現(xiàn)胸悶癥狀則應(yīng)停止鍛煉。（4）心理支持。首先評定患者的心理障礙情況，加深與患者的友好交談，啟發(fā)、激勵患者樹立治療信心，及時解答患者的疑惑以消除不安、悲觀心理。對嚴(yán)重者可請專業(yè)心理師進(jìn)行一對一的面對面話療指導(dǎo)以提高患者的配合積極性。（5）營養(yǎng)指導(dǎo)。制定個性化營養(yǎng)飲食食譜，以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物為宜，并注意補(bǔ)充維生素和礦物微量元素，嚴(yán)格控制每日熱量和蛋白質(zhì)需要攝入量，并做到少食多餐，規(guī)律飲食。兩組均連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后的肺功能指標(biāo)（FEV、FVC、FEV/FVC%）、6 min最大步行距離（6MWD）、膈肌厚度分?jǐn)?shù)（DTF）、氣促指數(shù)及焦慮（SAS）和抑郁（SDS）量表評分。（1）肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣容積（FEV）、用力肺活量（FVC）及用力呼氣一秒率（FEV/FVC%）。測量3次，取最優(yōu)值。（2）6 min最大步行距離（6MWD）。按照《六分鐘步行實驗指南》程序，測量患者6 min的步行距離[8]。（3）膈肌功能指標(biāo)。超聲測量深吸氣末膈肌厚度（DTei）及平靜呼氣末膈肌厚度（DTee），計算膈肌厚度分?jǐn)?shù)（DTF）。DTF=（DTei-DTee）/DTee×100%[9]。（4）氣促指數(shù)。根據(jù)美國胸科協(xié)會制定的等級標(biāo)準(zhǔn)，分0～4級，采用0、1、2、3、4分等級計分。4級為輕微活動后氣促，計4分;3級為平常速度步行由于氣促而停止步行，計3分;2級為平常速度步行氣促但不需停止步行，計2分;1級為平常速度步行無氣促，但快步行走時出現(xiàn)氣促，計1分;

0級為正常，計0分[10]。（5）采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評定抑郁、焦慮程度[11]。SDS<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁;SAS<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男35例，女25例;年齡41～76歲，平均（46.47±3.63）歲?？祻?fù)組男34例，女26例;年齡40～75歲，平均（47.04±3.70）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后肺功能比較 治療前，兩組肺功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組肺功能指標(biāo)均高于治療前，且康復(fù)組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后6MWD、DTF及氣促指數(shù)比較 治療前，兩組6MWD、DTF、氣促指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組6MWD、DTF、氣促指數(shù)均優(yōu)于治療前，且康復(fù)組6MWD、DTF均高于對照組，氣促指數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后SAS及SDS評分比較 治療前，兩組SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組SAS、SDS評分均低于治療前，且康復(fù)組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

COPD為氣流受限特征疾病，早期無明顯特異性病癥，后期發(fā)病痛苦較大，可使患者喪失一定程度的運(yùn)動技能，具有遷延不愈、患病時間長等特點，且由于機(jī)體免疫力、呼吸道局部防御能力下降，臨床常規(guī)治療效果不夠理想[12-13]。而PAH可使患者因肺通氣效率下降和體循環(huán)障礙導(dǎo)致機(jī)體組織相對缺氧，降低心肺儲備功能，從而降低患者在靜息或運(yùn)動狀態(tài)下的整體心肺功能水平[14-15]。研究證明，肺康復(fù)治療能延緩肺功能下降，通過運(yùn)動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理支持等多學(xué)科綜合干預(yù)，對有癥狀的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行康復(fù)治療，在2006年被GOLD作為COPD非藥物治療的一種重要手段[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后康復(fù)組肺功能指標(biāo)、6MWD、DTF及氣促指數(shù)均優(yōu)于對照組（P<0.05），提示肺康復(fù)治療能有效改善COPD合并PAH患者的臨床癥狀，并可提高患者的肺功能及膈肌功能。分析其原因，可能與肺康復(fù)治療可達(dá)到常規(guī)對癥治療達(dá)不到的效果有關(guān)。COPD患者往往存在顯著的膈肌結(jié)構(gòu)損傷，而膈肌作為機(jī)體主要吸氣肌，其損傷會影響呼吸功能與肺功能，繼而對機(jī)體運(yùn)動能力造成影響?？祻?fù)治療中長期且正確的呼吸訓(xùn)練，可促進(jìn)機(jī)體腹部膈肌及周圍肌群運(yùn)動，緩解呼吸肌疲勞，可在一定程度上起到延緩肺功能惡化的作用;并可改善機(jī)體呼吸肌的收縮頻率，改善換氣功能，使機(jī)體耗能減少，進(jìn)而改善肺功能，而呼吸肌抗阻訓(xùn)練不但有利于提高FEV1，而且有助于改善氣促癥狀與6MWD[17-18]。加上長期科學(xué)的運(yùn)動鍛煉和營養(yǎng)指導(dǎo)，有利于提高患者的肺活量與通氣量，在克服氣道阻力的同時改善機(jī)體氧需求，并可有效增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高免疫力。此外，本研究結(jié)果顯示，治療后康復(fù)組SDS、SAS評分均低于對照組（P<0.05），表明肺康復(fù)治療有助于改善患者抑郁、焦慮的消極情緒。研究證明，慢阻肺合并肺動脈高血壓患者發(fā)生抑郁焦慮等心理障礙的發(fā)生率可超過40%，這是由于患病時間長，患者運(yùn)動和勞動能力下降甚至喪失，使患者出現(xiàn)自卑、孤獨等心理，逐漸脫離社會，最終產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒[19-20]。而健康宣教、心理支持通過提高患者對疾病的認(rèn)知，督促患者堅持鍛煉、規(guī)律用藥，消除負(fù)面情緒，以提高患者的依從性，繼而促進(jìn)康復(fù)治療效果;而患者癥狀得以改善也可增強(qiáng)患者信心，進(jìn)一步改善心理狀態(tài)。故心理支持、健康宣教也是肺康復(fù)治療的重要組成部分。

綜上所述，對慢阻肺合并肺動脈高壓患者行康復(fù)治療有助于改善其肺功能及膈肌功能，并能減輕患者氣促程度，同時可改良患者抑郁、焦慮的負(fù)面情緒，具有重要的臨床治療意義。

參考文獻(xiàn)

[1]肖璐，鄧述愷，鄭燕琳，等.慢性阻塞性肺疾病患者氣管拔管后肺康復(fù)護(hù)理模式的效果及安全性[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2020，35（7）：851-854.

[2]張小敏，楊漂羽，張玉俠，等.慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)運(yùn)動最佳實踐證據(jù)總結(jié)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2020，35（12）：94-98.

[3]羅勤，柳志紅.肺動脈高壓靶向藥物治療原則與進(jìn)展[J].中國循環(huán)雜志，2020，35（6）：611-614.

[4]路丹，華潞，荊志成.肺動脈高壓治療進(jìn)入綜合管理時代——2018 ACCP成人肺動脈高壓治療指南解讀[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（1）：91-95.

[5]叢舒，王寧，樊靜，等.2014-2015年中國40歲及以上慢性阻塞性肺疾病患者呼吸康復(fù)治療情況[J].中華流行病學(xué)雜志，2020，41（7）：1014-1020.

[6]中華醫(yī)學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會雜志社，中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會，等.慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2018，17（11）：856-870.

[7]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，肺血管病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會.中國肺高血壓診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（12）：933-964.

[8] Mannino D M，Homa D M，Akinbami L J，et al.Chronic obstructive pulmonary disease surveillance--United States，1971-2000[J].MMWR Surveill Summ，2002，51（6）：1-16.

[9]黃秋霞，林寧，張慧珍，等.超聲評價慢性阻塞性肺疾病患者膈肌運(yùn)動異常[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2019，35（10）：1513-1516.

[10]伏冉，王貽，陶佳麗，等.綜合性肺康復(fù)在中、重度COPD患者中的臨床應(yīng)用[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2018，40（5）：368-372.

[11]留永健，田欣倫，郭兮恒，等.慢性阻塞性肺疾病合并焦慮抑郁患病調(diào)查[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2020，19（5）：425-429.

[12]方翔，湯兵祥.肺康復(fù)對慢性阻塞性肺疾病患者抑郁與運(yùn)動能力和肺功能的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（19）：3159-3161.

[13]臧玉，趙曉霞，朱利月，等.優(yōu)化肺康復(fù)訓(xùn)練對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的臨床療效[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2019，27（6）：464-467.

[14]盧一品，劉宏生.肺動脈高壓的發(fā)病機(jī)制和藥物治療進(jìn)展[J].臨床心血管病雜志，2019，35（2）：109-112.

[15] Richter M J，Grimminger J，Kruger B，et al.Effects of exercisetraining on pulmonary hemodynamics，functional capacity andinflammation in pulmonary hypertension[J].Pulmonary Circulation，2017，7（1）：20-37.

[16]王慕鵬，藺紅靜，張學(xué)麗，等.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的肺康復(fù)治療[J].中國老年學(xué)雜志，2019，39（18）：4622-4624.

[17]張靜，尚茜，馬利軍，等.肺康復(fù)治療中重度穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的療效觀察[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2019，18（4）：314-317.

[18]王璐，郭琪.抗阻訓(xùn)練對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2019，34（9）：1116-1120.

[19] Breland J Y，Hundt N E，Barrera T L，et al.Identification of anxiety symptom clusters in patients with COPD：implications for assessment and treatment[J].International Journal Behavioral Medicine，2015，22（5）：590-596.

[20]王智輝，鐘志超.在慢阻肺患者康復(fù)治療中采用運(yùn)動并呼吸訓(xùn)練的臨床價值研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2018，24（24）：3757-3759.

（收稿日期：2020-12-23） （本文編輯：程旭然）