周澤赟

1955年，工作人員搬運(yùn)卡特實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)的索爾克脊髓灰質(zhì)炎疫苗

1955年的春天，六批卡特實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)的索爾克脊髓灰質(zhì)炎疫苗未能滅活病毒，導(dǎo)致約有4萬名接種疫苗的兒童感染病毒。雖然后期的檢查表明卡特實(shí)驗(yàn)室疫苗生產(chǎn)方式并無質(zhì)量問題，但美國(guó)立法行政機(jī)關(guān)表明：不論卡特實(shí)驗(yàn)室是否有過錯(cuò)，該實(shí)驗(yàn)室應(yīng)為違反默示擔(dān)保，對(duì)因接種其生產(chǎn)的疫苗而感染活性病毒的人負(fù)責(zé)。

這次美國(guó)歷史上最嚴(yán)重的藥品大禍之一，增加了疫苗生產(chǎn)商對(duì)其生產(chǎn)的疫苗承擔(dān)嚴(yán)格責(zé)任的法律意義。嚴(yán)格的責(zé)任，可以最好地確保對(duì)受傷者的賠償，也促使疫苗生產(chǎn)商加強(qiáng)監(jiān)管，防止任何可避免的產(chǎn)品缺陷。

然而，對(duì)于任何一家疫苗生產(chǎn)商，成本是疫苗生產(chǎn)和監(jiān)管中不可忽略的一部分。平衡疫苗的安全有效性和價(jià)格，讓公眾信任疫苗質(zhì)量和效果，是各國(guó)衛(wèi)生部門一個(gè)棘手而急迫的問題。

公眾接受疫苗的條件

對(duì)消費(fèi)者而言，嚴(yán)格監(jiān)管藥企的機(jī)制和法律可以鼓勵(lì)大眾主動(dòng)接種疫苗。影響群眾疫苗觀念的因素可以歸納為3C模型： 滿足 （complacency）、信任（confidence） 和便利（convenience）?！氨憷?包含了可負(fù)擔(dān)性、個(gè)人支付意愿、對(duì)疫苗信息的理解能力、疫苗普及地域可及性等;“信任”即為群眾對(duì)疫苗效率和安全性、疫苗服務(wù)人員和系統(tǒng)的可靠性和能力、對(duì)政策制定者推動(dòng)疫苗動(dòng)機(jī)的信任。

當(dāng)疫苗生產(chǎn)商提高疫苗安全監(jiān)控時(shí)，消費(fèi)者會(huì)更信任疫苗，從而增加接種疫苗的動(dòng)機(jī)。不過，不論疫苗是怎樣設(shè)計(jì)和生產(chǎn)的，疫苗并非沒有風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)美國(guó)的一項(xiàng)研究，每100萬次白喉–百日咳–破傷風(fēng)疫苗接種，大概就有1起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，而每2萬劑麻疹–腮腺炎–風(fēng)疹疫苗，有可能會(huì)導(dǎo)致1例免疫性血小板減少性紫癜。

在總體層面上，這樣的小風(fēng)險(xiǎn)可由廣泛的全體免疫的優(yōu)勢(shì)來平衡，但這也意味著在個(gè)人層面上，小部分人可能會(huì)因接種疫苗而有不良反應(yīng)。而這些不良反應(yīng)經(jīng)常是無法歸因的，因此消費(fèi)者很難通過傳統(tǒng)的法律機(jī)制獲得賠償。

這也是為何在疫苗的話題上，各國(guó)衛(wèi)生和政法部門專注于建立嚴(yán)格的疫苗生產(chǎn)監(jiān)管，以及廣泛的疫苗無過錯(cuò)賠償計(jì)劃：德國(guó)早在1961年就建立了無過錯(cuò)賠償計(jì)劃，以保證接種天花疫苗之后的賠償機(jī)制;法國(guó)、奧地利、丹麥、瑞典等國(guó)家也相繼建立了類似的體系;中國(guó)也在2005年建立了《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，實(shí)施了疫苗無過錯(cuò)補(bǔ)償計(jì)劃。

醫(yī)藥公司需要盈利

對(duì)于任何一家疫苗生產(chǎn)商，成本是疫苗生產(chǎn)和監(jiān)管中不可忽略的一部分。據(jù)2003年的估計(jì)，被批準(zhǔn)前的疫苗平均研發(fā)總費(fèi)用，大約為8.02億美元。

疫苗的生產(chǎn)和監(jiān)管也增加了疫苗的成本。每一次疫苗生產(chǎn)設(shè)備升級(jí)，每一次制造法規(guī)的更新，每一次對(duì)不良反應(yīng)的賠償，都會(huì)增加疫苗生產(chǎn)商的成本。而疫苗生產(chǎn)商并非公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，利潤(rùn)是這些公司考慮是否要生產(chǎn)疫苗的一個(gè)重大的決定因素。

與日用藥品或慢性病的治療藥物不同，某款疫苗在每個(gè)消費(fèi)者的一生中只會(huì)被使用數(shù)次。據(jù)2019年的數(shù)據(jù)，全球疫苗市場(chǎng)的收入約為330億美元，是全球藥品市場(chǎng)的3%。相較之下，2019年全球腫瘤藥物的市場(chǎng)為1420億美元。不穩(wěn)定的利潤(rùn)，不大的市場(chǎng)規(guī)模，增長(zhǎng)的成本和高昂的保險(xiǎn)費(fèi)用等因素，打擊了藥廠生產(chǎn)疫苗的興趣。

目前，全球80%的疫苗僅是由五大國(guó)際公司生產(chǎn)的。這其中不免會(huì)導(dǎo)致有限的生產(chǎn)能力和難以平衡的供求。對(duì)于廣大群眾而言，這意味著疫苗的價(jià)格上漲，獲取疫苗的途徑減少，對(duì)疫苗的重視程度降低。

改善疫苗安全監(jiān)管體系

平衡疫苗的安全有效性和價(jià)格，是各國(guó)衛(wèi)生部門一個(gè)棘手但卻急迫的問題。尤其是在新冠疫情之中，為了擴(kuò)大疫苗接種范圍，需要提高群眾對(duì)疫苗的認(rèn)知，調(diào)控疫苗的價(jià)格，有效地管理疫苗的效果和安全性，優(yōu)化相應(yīng)的賠償機(jī)制。

在我們沒有長(zhǎng)期疫苗安全及效果的數(shù)據(jù)時(shí)，如果疫苗的監(jiān)管系統(tǒng)失效，群眾對(duì)疫苗的信心和看法就會(huì)處在不穩(wěn)定且高風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)。此次新冠疫情也是各國(guó)推動(dòng)疫苗安全的一個(gè)機(jī)遇，促使衛(wèi)生部門利用新方法和新技術(shù)，來改善疫苗安全監(jiān)管體系。

接種疫苗后的安全評(píng)估至關(guān)重要，原因是，在疫苗獲批之前的臨床數(shù)據(jù)并非長(zhǎng)期數(shù)據(jù)，也并非以大型群體樣本做統(tǒng)計(jì)。臨床試驗(yàn)中無法發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)，是在大批群眾接種疫苗后，才能隨著時(shí)間的推移被檢測(cè)出來的。

如輪狀病毒疫苗導(dǎo)致腸套疊—一種罕見的腸梗阻—的風(fēng)險(xiǎn)，是在疫苗進(jìn)入臨床實(shí)踐之后被發(fā)現(xiàn)的。腸套疊的不良反應(yīng)報(bào)告，由衛(wèi)生工作人員上傳至政府部門的監(jiān)管系統(tǒng)，并由專業(yè)人員分析。在美國(guó)，有食藥監(jiān)局的疫苗不良事件報(bào)告系統(tǒng)，在歐洲則有歐洲藥品管理局的EudraVigilance。

這種監(jiān)管方式是疫苗的被動(dòng)監(jiān)控。被動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)依靠衛(wèi)生工作人員的報(bào)告，比較觀察到的不良反應(yīng)報(bào)告和預(yù)期的報(bào)告，因此無法計(jì)算在接種疫苗的群體和未接種疫苗的群體中的不良反應(yīng)發(fā)生率，很難評(píng)估疫苗與不良反應(yīng)的因果關(guān)系。被動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)同時(shí)還有低估不良反應(yīng)、報(bào)告偏差和時(shí)間延遲等局限性。

什么是主動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)？

要做到實(shí)時(shí)并準(zhǔn)確地追蹤和監(jiān)控疫苗的安全，開發(fā)一個(gè)主動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)非常重要。與被動(dòng)監(jiān)控不同，主動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)會(huì)先確定好指定的不良反應(yīng)，然后通過自動(dòng)數(shù)據(jù)來分析一個(gè)固定樣本的數(shù)據(jù)，從而確定樣本規(guī)模;接下來，再使用大型的衛(wèi)生數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)，分析未接種疫苗人群中該不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)。美國(guó)的疫苗安全數(shù)據(jù)鏈（VSD： Vaccine Safety Datalink）和歐盟的歐洲加速發(fā)展疫苗利弊協(xié)作（ADVANCE），就是兩個(gè)具有代表性的疫苗安全主動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

中國(guó)于2005年根據(jù)世界衛(wèi)生組織的指南，建立了國(guó)家疫苗接種后的不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。各個(gè)疫苗接種站、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疫苗生產(chǎn)商和公眾，都可以通過這個(gè)系統(tǒng)，向中國(guó)疾控中心報(bào)告疫苗不良反應(yīng)。但正如前文所述，我國(guó)的這套疫苗安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，帶有任何被動(dòng)檢測(cè)的不足。由政府與學(xué)術(shù)研究單位合作，利用現(xiàn)有的數(shù)據(jù)和衛(wèi)生信息收集系統(tǒng)，開發(fā)并擴(kuò)展疫苗安全主動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，則可以更好地發(fā)現(xiàn)疫苗的安全隱患，評(píng)估全國(guó)的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)，降低對(duì)公共健康的威脅。

無過錯(cuò)疫苗安全賠償機(jī)制

同樣重要的，是一個(gè)高效且平等的無過錯(cuò)疫苗安全賠償機(jī)制。

隨著疫苗的接種率和安全檢測(cè)力的提高，疫苗不良反應(yīng)也會(huì)隨之而來。無過錯(cuò)賠償機(jī)制可以無需確定過錯(cuò)方，公平公正地給經(jīng)受疫苗傷害的個(gè)人提供賠償。

截至2018年，全球有25個(gè)國(guó)家及地區(qū)建立了無過錯(cuò)賠償計(jì)劃。但各國(guó)的無過錯(cuò)賠償機(jī)制不盡相同。

美國(guó)通過每劑疫苗的稅收，為疫苗傷害賠償信托基金提供資金。在2019年，美國(guó)的無過錯(cuò)疫苗賠償機(jī)制共收到超過2.1萬份起訴，確定了6900份可賠償?shù)钠鹪V，支付了總共約42億美元的賠償。這個(gè)項(xiàng)目讓遭受疫苗安全問題的個(gè)人獲得足夠的補(bǔ)償，也帶來了諸多附加優(yōu)勢(shì)。比如，它讓美國(guó)確定了一些原本無法識(shí)別的不良反應(yīng)，鼓勵(lì)生產(chǎn)商通過有效的監(jiān)管和不斷的創(chuàng)新來減少疫苗的安全隱患。

瑞士的無過錯(cuò)賠償機(jī)制，從1970年成立以來都是由各州管理的。在2016年，瑞士改革了該機(jī)制，將整個(gè)管理機(jī)制交給聯(lián)邦政府管理。每一份提前的起訴，都會(huì)經(jīng)過專家團(tuán)隊(duì)評(píng)估，然后對(duì)受傷的一方補(bǔ)償。而與美國(guó)的賠償機(jī)制的不同在于，瑞士會(huì)要求受疫苗傷害的個(gè)人通過第三方補(bǔ)償機(jī)制得到賠償，只有當(dāng)疫苗傷害不能由第三方賠付時(shí)，瑞士聯(lián)邦政府才會(huì)支付最高7萬瑞士法郎（約51.6萬元人民幣）的相關(guān)費(fèi)用。

2020年9月24日，北京，科興生物新建成的新冠疫苗生產(chǎn)工廠

目前，僅有中國(guó)、德國(guó)、意大利和加拿大魁北克省是在省/州層面實(shí)施補(bǔ)償計(jì)劃的。補(bǔ)償計(jì)劃的資金來源也不盡相同，前文提到美國(guó)通過征收每劑疫苗的稅收提供資金，中國(guó)、日本及韓國(guó)則有兩種不同的計(jì)劃—國(guó)家免疫計(jì)劃中包含的疫苗傷害賠償由地方政府資助，而非國(guó)家免疫計(jì)劃中的疫苗傷害賠償是由制藥公司資助的。

中國(guó)的疫苗賠償計(jì)劃，是整體疫苗政策中的重要一步，增加了疫苗傷害賠償?shù)耐暾院凸浴．?dāng)然，我國(guó)的疫苗賠償計(jì)劃還有進(jìn)一步完善的空間。因?yàn)橘Y金和項(xiàng)目管理由地方政府處理，所以會(huì)有財(cái)政和其他資源的限制，從而限制賠償數(shù)額和賠償標(biāo)準(zhǔn)。如中央政府能夠提供進(jìn)一步的財(cái)政補(bǔ)助，可以使地方政府更有效地處理有關(guān)疫苗傷害和賠償?shù)钠鹪V。各級(jí)政府也可考慮與全面的國(guó)家社會(huì)福利制度一起運(yùn)作，優(yōu)化疫苗受害方的補(bǔ)償方案，提高國(guó)內(nèi)疫苗接種率，鼓勵(lì)疫苗生產(chǎn)商持續(xù)提供充足的疫苗供全民使用。

疫苗可以防止眾多因素危害國(guó)民人口健康。高效的國(guó)家疫苗計(jì)劃，需要群眾對(duì)疫苗的信任和對(duì)政策的支持。衛(wèi)生部門對(duì)疫苗的利弊評(píng)估和追蹤，實(shí)在重要。通過優(yōu)化疫苗接種后的安全監(jiān)測(cè)、對(duì)被影響人群的賠償和督促疫苗生產(chǎn)商，衛(wèi)生部門能夠及時(shí)監(jiān)測(cè)疫苗安全問題，及時(shí)與生產(chǎn)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和群眾交換信息和解決問題。這樣我們才能改善疫苗安全，提高國(guó)民大眾對(duì)疫苗的信心，最大程度地提高公共健康水平。

（作者是普渡大學(xué)藥學(xué)博士，耶魯大學(xué)公共衛(wèi)生碩士）