周琳 李嘉俊 汪克純

[摘要] 目的 探討曲克蘆丁聯(lián)合局部冷敷對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后出現(xiàn)局部并發(fā)癥的療效。 方法 選擇2015年1月至2019年12月成都市第六人民醫(yī)院經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后出現(xiàn)局部并發(fā)癥的患者90例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例。對(duì)照組術(shù)后局部使用藥物冷敷的方法，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈輸注曲克蘆丁注射液。對(duì)比兩組患者術(shù)后局部并發(fā)癥的臨床療效及安全性。 結(jié)果 治療后，觀察組較對(duì)照組可進(jìn)一步減輕局部血腫、疼痛及腫脹發(fā)生率（P<0.05），兩組治療前后肝腎功能、血小板未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 局部冷敷聯(lián)合輸注曲克蘆丁的方法對(duì)患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后局部血腫及疼痛腫脹有較好的臨床療效及安全性。

[關(guān)鍵詞] 橈動(dòng)脈穿刺;冠狀動(dòng)脈介入;并發(fā)癥;曲克蘆丁

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of troxerutin combined with local freezing on local complications after coronary intervention for radial artery puncture. Methods A total of 90 patients with local complications after coronary intervention for radial artery puncture admitted to the Sixth People′s Hospital of Chengdu from January 2015 to December 2019 were divided into the control group（n=45） and the observation group（n=45） according to the random number table method. The control group was treated with local freezing after operation， while the observation group was treated with troxerutin injection by intravenous infusion on the basis of the control group. The clinical efficacy and safety of local complications after operation were compared between the two groups of patients. Results Compared with the control group， after the treatment， the incidences of local hematoma， pain and swelling could be further reduced in the observation group（P<0.05）. There were no significant differences in hepatic function， renal function and platelet number between the two groups before and after treatment（P>0.05）. Conclusion Local freezing combined with troxerutin infusion has good clinical efficacy and safety for the patients with local hematoma， pain and swelling after coronary intervention.

[Key words] Radial artery puncture; Coronary intervention; Complication; Troxerutin

近年來(lái)，中國(guó)心血管疾病的患病率[1]持續(xù)上升，其中急性心肌梗死是致死、致殘及降低患者生活質(zhì)量的主要疾病之一。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PPCI）可使狹窄的冠狀動(dòng)脈再通，挽救存活心肌[2]，其現(xiàn)已作為有條件開(kāi)展PPCI的醫(yī)院首選及患者廣為接受的治療方式[3]，其中血管路徑也歷經(jīng)了早期的股動(dòng)脈途徑到目前普遍采納的經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，于股動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈穿刺行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）具有穿刺成功率高、并發(fā)癥少[4]及術(shù)后無(wú)體位限制、縮短下地活動(dòng)時(shí)間[5]等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后穿刺部位的止血措施和局部血管痙攣[6]血腫疼痛等并發(fā)癥的防治也一直是術(shù)后管理的重點(diǎn)。術(shù)后使用橈動(dòng)脈止血器是目前主要的止血方式，但常因術(shù)后搬動(dòng)不慎移位、壓迫時(shí)間不夠或過(guò)長(zhǎng)、對(duì)壓迫器過(guò)敏及患者本身高齡、皮膚松弛、血管走形異常及合并糖尿病等因素，穿刺部位并發(fā)瘀斑、出血及局部血腫、疼痛甚至閉塞等并發(fā)癥的現(xiàn)象并不少見(jiàn)，醫(yī)護(hù)人員需不斷尋求一種簡(jiǎn)便可行的方法來(lái)改善穿刺部位的結(jié)局。本研究通過(guò)觀察局部冷敷基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈輸注曲克蘆丁對(duì)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后局部并發(fā)癥的療效，旨在為這類患者的臨床結(jié)局提供一種簡(jiǎn)便有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2019年12月成都市第六人民醫(yī)院經(jīng)冠狀動(dòng)脈穿刺行PCI術(shù)后出現(xiàn)局部并發(fā)癥的患者90例。隨機(jī)分為對(duì)照組（n=45）和觀察組（n=45）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～80歲，行PCI術(shù)1～3 h，術(shù)畢血管止血器加壓止血6～8 h后局部出現(xiàn)血管并發(fā)癥者。血管并發(fā)癥定義為：局部出現(xiàn)瘀斑面積≥1 cm2、局部血腫直徑大小≤3 cm、穿刺部位壓痛和手指疼痛評(píng)分≥4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：需使用其他靜脈注射藥物（除曲克蘆丁外）者，局部出現(xiàn)動(dòng)靜脈漏及感染，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<30 mL/min，糖化血紅蛋白（GHB）>7%，血小板<100×109。對(duì)硫酸鎂、高糖、維生素B12、利多卡因、曲克蘆丁任一物質(zhì)過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)病史者。兩組患者的年齡、血糖、低密度脂蛋白、平均動(dòng)脈壓一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組局部冷敷的方法：使用50%硫酸鎂10 mL、50%葡萄糖針20 mL、維生素B12 1 mg、2%利多卡因5 mL混勻后以濕紗布冷敷30 min，每日2次，使用3 d。兩組患者的輸注方法：對(duì)照組靜脈輸注5% GS 250 mL（四川科倫藥業(yè)公司）遮光后ivgtt，2 h/次，使用3 d。觀察組輸注5% GS 250 mL+曲克蘆丁注射液300 mg遮光后ivgtt，2 h/次，使用3 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效指標(biāo)：對(duì)比兩組患者血腫、疼痛、腫脹臨床治療療效[7]。PCI術(shù)后6～8 h取下血管止血器后即刻、48 h、96 h使用皮尺每天測(cè)量?jī)山M患者病變處血腫最大直徑、局部疼痛評(píng)分及腕圍與肘圍中線的上肢圍，血腫疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用世界衛(wèi)生組織數(shù)字分級(jí)法（NRS）共計(jì)10分，96 h后評(píng)估臨床療效指標(biāo)。血腫直徑減少>90%為顯著有效，減少50%～90%為有效，<50%為低效或無(wú)效。疼痛治療顯著有效疼痛評(píng)分為0～1分，有效為2～3分，≥4分為低效或無(wú)效治療。上肢圍腫脹程度消退>90%為顯著有效，50%～90%為有效，<50%為低效或無(wú)效。安全性指標(biāo)：觀察兩組術(shù)前及治療后96 h血小板、肝功轉(zhuǎn)氨酶、腎小球?yàn)V過(guò)率。觀察藥物相關(guān)藥疹及過(guò)敏現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后96 h，對(duì)照組血腫、疼痛、腫脹顯著有效分別為20、21、24例，觀察組分別為30、32、38例，觀察組顯著有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組血腫、疼痛、腫脹有效分別為16、15、10例，觀察組分別為13、12、4例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組血腫、疼痛、腫脹低效或無(wú)效分別為9、9、11例，觀察組分別為2、1、3例，觀察組低效或無(wú)效率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者安全性指標(biāo)比較

兩組治療前后血小板、肝功轉(zhuǎn)氨酶、腎小球?yàn)V過(guò)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。繼續(xù)隨訪一周兩組患者均未發(fā)現(xiàn)穿刺部位感染及全身明顯藥疹及藥物過(guò)敏等不良反應(yīng)事件發(fā)生。見(jiàn)表3。

3 討論

早期1項(xiàng)Meta分析[8]結(jié)果顯示：3%～11%的患者在冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的血管并發(fā)癥，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺及術(shù)后采用血管止血器可提高患者舒適度，減少血管并發(fā)癥[9]，但隨著PCI技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣，局部并發(fā)癥的現(xiàn)象也層出不窮，早期抬高患者指端增加靜脈回流可部分改善瘀腫的癥狀，因疼痛和血腫歷時(shí)較長(zhǎng)，一旦血腫較大將累及橈動(dòng)脈血流出現(xiàn)繼發(fā)性血栓，還可誘發(fā)張力性水皰繼發(fā)感染[10]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且易滋生醫(yī)療糾紛。

關(guān)于皮下血腫的有效減壓方法有局部外敷、靜滴脫水劑、針刺減壓等[11]。采用靜脈脫水劑療效不確定還易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂，針刺減壓在合并糖尿病的患者存在誘發(fā)血腫繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，而局部冷敷因能使血管收縮、局部代謝減慢、需氧量減少等，可起到減輕腫脹瘀斑的療效;但局部冷敷因方法、療程不同療效也有差異。研究[7]發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后出現(xiàn)局部并發(fā)癥時(shí)將50%葡萄糖、50%硫酸鎂、維生素B12和2%利多卡因混勻后進(jìn)行局部濕敷，除能有效消除神經(jīng)的無(wú)菌性炎癥、抑制局部異常的免疫反應(yīng)外，還能阻斷神經(jīng)痛覺(jué)傳導(dǎo)，從而緩解局部疼痛腫脹。其中硫酸鎂和葡萄糖作為高滲溶液能有效消除皮膚腫脹，還可改善局部能量代謝。硫酸鎂可對(duì)抗鈣離子釋放，有效緩解血管痙攣。維生素B12可降低傳導(dǎo)痛覺(jué)纖維的興奮性而阻斷疼痛，改善局部代謝，加速受損皮膚黏膜及血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)，利多卡因能使患者神經(jīng)末梢及其對(duì)外界的敏感性減弱，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，進(jìn)一步減輕患者疼痛。但僅靠局部濕敷達(dá)到局部并發(fā)癥的有效緩解往往歷時(shí)較長(zhǎng)，天氣寒冷時(shí)患者難以堅(jiān)持。曲克蘆丁注射液可減輕5-羥色胺[12]、緩激肽的釋放，減少毛細(xì)血管炎癥反應(yīng)，增加毛細(xì)血管細(xì)胞免疫功能[13]，促進(jìn)局部組織對(duì)血氧、血糖的有效利用[14]，介導(dǎo)腺苷酸環(huán)化酶、乙酰膽堿酯酶的活性，促進(jìn)局部受損神經(jīng)功能細(xì)胞得到修復(fù)[15]。局部濕敷聯(lián)合曲克蘆丁靜脈滴注的治療方法是否能進(jìn)一步提高療效，使耐受性更高、療程更短及依從性更高值得進(jìn)一步探討。

為進(jìn)一步規(guī)范冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者的圍手術(shù)期管理，保護(hù)局部血管，選擇成都市第六人民醫(yī)院冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后局部出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，對(duì)照組局部混合液冷敷，觀察組聯(lián)合曲克蘆丁注射液同期輸注，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療能盡早減少穿刺部位的瘀斑血腫及腫脹程度，促進(jìn)患者局部病灶的康復(fù)，降低其疼痛體感度;與此同時(shí)觀察組未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害及血小板減少，顯示曲克蘆丁的藥效溫和、副作用輕。聯(lián)合療法的優(yōu)勢(shì)在于便捷短效、操作性強(qiáng)、安全性高，提高了患者的依從性和就醫(yī)滿意度，使患者能更早康復(fù)。濕敷時(shí)要求冷敷及無(wú)菌操作，冷敷時(shí)間不宜過(guò)短，需嚴(yán)密觀察，警惕上臂血腫擴(kuò)大、皮膚發(fā)生過(guò)敏或感染現(xiàn)象;同時(shí)輸注曲克蘆丁前一定要排除對(duì)該藥過(guò)敏的患者，輸注速度不宜過(guò)快，避免不良反應(yīng)。

綜上所述，使用局部冷敷聯(lián)合靜脈輸注曲克蘆丁將提高患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后局部血腫及疼痛腫脹的療效，同時(shí)安全性較好;利于冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)后圍手術(shù)期的護(hù)理，方法簡(jiǎn)便易行，利于臨床操作及基層推廣。

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（收稿日期：2020-07-20）