黃欽 殷穎杰 方晶晶 史超路 顏碧清

[摘要] 目的 探討低分子肝素在膿毒癥致急性肺損傷中的治療效果及其對VAS的影響。 方法 選取2017年1月至2019年1月在我院接收治療的膿毒癥致急性肺損傷患者84例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為研究組和對照組，每組各42例。對照組采用常規(guī)方法治療，研究組采用低分子肝素治療。觀察兩組患者的治療有效率、Murray肺損傷和VAS評分、CRP和PCT水平以及PLT。 結(jié)果 研究組的總有效率為97.62%，明顯高于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，研究組Murray肺損傷評分為（1.10±0.30）分、VAS評分為（2.50±0.50）分，明顯低于對照組的（2.30±0.60）分、（4.70±0.60）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，研究組CRP為（55.70±17.30）mg/L、PCT水平為（2.70±1.20）ng/mL，明顯低于對照組的（83.10±18.10）mg/L、（3.60±1.10）ng/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組PLT為（217.30±18.70）×109/L，明顯高于對照組的（199.10±16.30）×109/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對膿毒癥致急性肺損傷患者的治療過程中使用低分子肝素治療效果顯著，不僅能降低患者肺部功能的損傷和疼痛，還能有效抑制機(jī)體凝血功能的異常，減少血小板不正常的消耗，降低炎癥反應(yīng)對機(jī)體造成的傷害，值得在臨床上大力推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 低分子肝素;膿毒癥;急性肺損傷;治療效果;VAS評分

[中圖分類號] R563? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）03-0081-04

Effect of low molecular weight heparin in the treatment of acute lung injury caused by sepsis and its effect on VAS

HUANG Qin? ?YIN Yingjie? ?FANG Jingjing? ?SHI Chaolu? ?YAN Biqing

ICU， the Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Ningbo 315020， China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of low molecular weight heparin in acute lung injury caused by sepsis and its effect on VAS. Methods A total of 84 patients with acute lung injury caused by sepsis who were treated in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected. They were divided into the study group and the control group according to the random number method， with 42 cases in each group. The control group was treated with conventional methods， and the study group was treated with low molecular weight heparin. The treatment efficiency， Murray lung injury and VAS scores， CRP protein， PCT levels， and platelet counts were observed in the both groups of patients. Results The total rate of treatment effect（97.62%） in the study group was higher than that of（80.95%） in the control group， with significant difference（P<0.05）; the Murray lung injury score was（1.10±0.30） point， the VAS score was（2.50±0.50） point in the study group， which were lower than those of（2.30±0.60） point， （4.70±0.60） point in the control group， with significant differences（P<0.05）; the CRP （55.70±17.30） mg/L and PCT level（2.70±1.20） ng/mL in the study group， which were lower than those of （83.10±18.10） mg/L and（3.60±1.10） ng/mL in the control group， with significant differences（P<0.05）. The number of platelets（217.30±18.70） ×109/L in the study group，which was higher than that of（199.10±16.30）×109/L in the control group，with significant difference（P<0.05）. Conclusion The use of low molecular weight heparin in the treatment of patients with acute lung injury caused by sepsis has a significant therapeutic effect， which can not only reduce the lung function injury of patients and alleviate the pain， but also effectively inhibit the abnormal progress of the patient's coagulation function， reduce the abnormal consumption of platelets， and reduce the damage caused by the inflammatory reaction to the body， which is worthy of vigorous clinical promotion and application.

[Key words] Low molecular weight heparin; Sepsis; Acute lung injury; Therapeutic effect; VAS score

膿毒癥是由感染而引起的一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，對人們的日常生活帶來了一定的影響，嚴(yán)重危害人們的身體健康。膿毒癥能導(dǎo)致機(jī)體的多個器官出現(xiàn)損害，其中肺部就是最常見器官之一，能導(dǎo)致出現(xiàn)急性肺損傷[1]。近年來研究顯示，膿毒癥具有很高的發(fā)生率，在全球每年有超過兩千萬人患有嚴(yán)重膿毒癥，在美國每年將近有75萬人患有膿毒癥，并以每年1.5%的速度持續(xù)上升[2-3]。膿毒癥發(fā)病時病情較兇險，且患者的病死率很高，在全球大約每天有一萬多人死于該病的并發(fā)癥。膿毒癥的主要發(fā)病機(jī)制是失去控制的炎癥反應(yīng)、免疫功能紊亂以及血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，這三者之間相互作用形成的一種反應(yīng)。凝血功能出現(xiàn)異常是膿毒癥發(fā)生的重要因素。本研究分析低分子肝素治療膿毒癥致急性肺損傷的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月我院接收的膿毒癥并急性肺損傷患者84例為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為研究組和對照組，每組各42例。對照組男22例，女20例，年齡41～75歲，平均（67.3±3.7）歲，病程2～6個月，平均（3.0±0.6）個月。研究組男21例，女21例，年齡42～73歲，平均（67.1±3.3）歲，病程3～7個月，平均（4.1±0.8）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為膿毒癥者;未見存在其他重大疾病者;均知情并同意簽署本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、哺乳期婦女;存在出血者;梗阻性腎病者;急性出血癥者。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均接受抗生素和綜合支持治療，時刻監(jiān)測患者的各個生命指征，必要時給予患者機(jī)械通氣。對照組患者接受常規(guī)治療，使用抗生素控制感染，給予患者呼吸支持，保持體內(nèi)的水、電解質(zhì)平衡，同時給予患者烏司他丁注射液（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040506，規(guī)格：2 mL∶10萬單位）靜脈注射，將200 000 U烏司他丁注射液溶于50 mL生理鹽水，每次滴注時間為1 h，1天2次。連續(xù)治療7 d。研究組接受低分子肝素治療，在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予患者抗生素，防止患者出現(xiàn)感染，給予患者低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1.0 mL∶5000 AXa單位）皮下注射，每次0.4 mL，每天1次，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 Murray肺損傷評分、VAS評分? 詳細(xì)記錄兩組患者治療前后的數(shù)據(jù)變化，對患者進(jìn)行評價。①Murray肺損傷評分包括X線胸片、低氧血癥評分、呼氣末正壓、順應(yīng)性四項。0分表示無肺損傷，0.25～2.50分表示輕微-中度肺損傷，>2.50分表示嚴(yán)重肺損傷。分?jǐn)?shù)越高說明患者的肺部受損程度越嚴(yán)重[4]。②對兩組患者出現(xiàn)的疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估。在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。0分表示沒有疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，評分越高表示患者的疼痛感受越強(qiáng)烈[5]。

1.3.2 CRP、PCT及PLT? C反應(yīng)蛋白（CRP）在化學(xué)層析法基礎(chǔ)上采用免疫熒光分析儀檢測，降鈣素原（PCT）采用放射免疫學(xué)分析法檢測，血小板（PLT）計數(shù)采用血液分析儀檢測。兩組患者在經(jīng)過檢查后記錄CRP、PCT以及PLT的變化[6]。

1.3.3 治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)? 根據(jù)治療情況分為顯效、有效、無效三個標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者體內(nèi)的炎癥因子出現(xiàn)大部分消失，血小板功能得到恢復(fù)，體溫下降;有效：患者體內(nèi)的炎癥因子得到部分緩解，血小板功能得到明顯改善，體溫下降至正常;無效：患者體內(nèi)的炎癥因子仍然存在，血小板數(shù)量仍出現(xiàn)異常，體溫在38℃左右[7]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

研究組的總有效率為97.62%，明顯高于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后Murray肺損傷評分及VAS評分比較

治療后，研究組Murray肺損傷評分為（1.10±0.30）分、VAS評分為（2.50±0.50）分，明顯低于對照組的（2.30±0.60）分、（4.70±0.60）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者炎癥因子指標(biāo)及血小板計數(shù)比較

治療后，研究組CRP為（55.70±17.30）mg/L、PCT水平為（2.70±1.20）ng/mL，明顯低于對照組的（83.10±18.10）mg/L、（3.60±1.10）ng/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組PLT為（217.30±18.70）×109/L，明顯高于對照組的（199.10±16.30）×109/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

膿毒癥是因感染而引起的一種全身性的炎癥綜合征，是造成重大疾病患者死亡的重要原因之一。其常出現(xiàn)的并發(fā)癥就是急性肺損傷，急性肺損傷是由于膿毒癥所導(dǎo)致肺部的肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管細(xì)胞出現(xiàn)損傷，從而造成肺部出現(xiàn)肺泡水腫，導(dǎo)致患者的呼吸功能出現(xiàn)不全。當(dāng)患者發(fā)病時，就會出現(xiàn)體溫上升、心跳加快等臨床癥狀[8]。近年來大量研究顯示，膿毒癥急性肺損傷患者體內(nèi)釋放出多種炎癥細(xì)胞及炎癥因子以抵抗機(jī)體出現(xiàn)的感染，在炎癥因子出現(xiàn)的同時激活了機(jī)體的凝血系統(tǒng)。一方面炎癥細(xì)胞等對血管的內(nèi)皮細(xì)胞造成了損傷，另一方面炎癥細(xì)胞還刺激體內(nèi)的組織因子釋放，從而造成凝血機(jī)制出現(xiàn)異常導(dǎo)致被激活，被激活的凝血功能可以使炎癥反應(yīng)加重，該現(xiàn)象稱為“交叉對話”[9]。如此體內(nèi)就會形成一個惡性循環(huán)，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)一直恢復(fù)不了，引起機(jī)體的各個器官出現(xiàn)功能障礙，血液循環(huán)受阻，患者就會出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒癥及膿毒性休克等疾病，最終導(dǎo)致患者死亡[10]。

烏司他丁注射液是一種由肝臟分泌而成的具有廣譜蛋白酶抑制作用的糖蛋白，在人體中屬于一種內(nèi)源性抑制炎癥物質(zhì)。烏司他丁注射液的主要治療原理是抑制機(jī)體出現(xiàn)的過度炎癥反應(yīng)，減少機(jī)體組織細(xì)胞出現(xiàn)的損傷，改善體內(nèi)循環(huán)及組織灌注，在臨床治療上取得了一定的效果[11-12]。烏司他丁注射液的治療效果較好，但其會出現(xiàn)腹瀉、皮膚發(fā)紅、皮膚瘙癢感以及血管痛等不良反應(yīng)。低分子肝素是由普通肝素解聚而成的，具有抗血栓形成及抗凝的作用。該藥物有很高的抗凝血因子活性，其抗凝作用能夠快速作用于機(jī)體，而且還有持久的效果，能夠顯著改善機(jī)體的血液循環(huán)狀態(tài)，且出血的危險較低，可以應(yīng)用于臨床治療上[13]。低分子肝素能夠加快體內(nèi)的纖維蛋白溶解，減少二磷酸腺苷對機(jī)體產(chǎn)生的刺激作用。低分子肝素還能夠通過多種方式起到抗炎作用，抑制機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致白細(xì)胞異常增多，還能起到對中性粒細(xì)胞的吞噬作用，通過抑制多種因子的釋放，起到抗炎作用。同時，低分子肝素具有較長的體內(nèi)元素原子核超過半數(shù)發(fā)生衰變的時間，患者發(fā)生出血的風(fēng)險較低，有效增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞中吞噬細(xì)胞的活性。國內(nèi)的一些研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素不僅能降低膿毒癥急性肺損傷患者血液中的白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α，抑制膿毒癥急性肺損傷出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)[14-15]，還有抗炎作用，如阻止體內(nèi)的白細(xì)胞進(jìn)行黏附，保護(hù)血管細(xì)胞完整性，改善患者的微循環(huán)[16-18]。使用低分子肝素能夠阻止患者的病情加重，減少出血情況的發(fā)生，還具有抗凝、抗炎雙重作用，且患者在使用后出現(xiàn)的副作用較小，在臨床應(yīng)用上比較安全，因此低分子肝素能夠治療膿毒癥急性肺損傷[19-20]。本研究結(jié)果顯示，研究組的總有效率為97.62%，明顯高于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，研究組Murray肺損傷評分為（1.10±0.30）分、VAS評分為（2.50±0.50）分，明顯低于對照組的（2.30±0.60）分、（4.70±0.60）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，研究組CRP為（55.70±17.30）mg/L、PCT水平為（2.70±1.20）ng/mL，明顯低于對照組的（83.10±18.10）mg/L、（3.60±1.10）ng/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組PLT為（217.30±18.70）×109/L，明顯高于對照組的（199.10±16.30）×109/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示低分子肝素在臨床上有顯著的治療效果，可以改善患者的肺功能，緩解患者出現(xiàn)的疼痛感。

綜上所述，在膿毒癥致急性肺損傷患者的治療過程中使用低分子肝素治療效果顯著，不僅能降低患者肺部功能的損傷和疼痛，還能有效抑制患者體內(nèi)凝血功能的異常，減少血小板不正常的消耗，降低炎癥反應(yīng)對機(jī)體造成的傷害，值得在臨床上大力推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姜平.低分子肝素治療對膿毒癥患者急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的影響[J].大醫(yī)生，2017，24（10）：57-58.

[2] Chavez-I？觡iguez JS，Garcia-Garcia G，Brise？觡o-Ramirez J，et al. The effect of resolution time of acute kidney injury on clinical outcomes[J].Indian Journal of Nephrology，2017，27（2）：99-103.

[3] 石云龍，彭毅志.采用強(qiáng)制化膿毒癥急救方案后患者的獲得治療時間和病死率[J].中華燒傷雜志，2018，34（2）：110.

[4] Hee C，Gil B，Kim，et al. Comparison of topical low-molecular-weight heparin-taurocholate and bevacizumab for treatment and prevention of corneal neovascularization[J].Cornea，2017，36（4）：497-501.

[5] 劉躍東，孔垂平，蔣麗，等.低分子肝素治療重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）膿毒癥患者急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2019，11（17）：74-75.

[6] Monowar A，Yasumasa O，Mian Z，et al. B-1a cells protect mice from sepsis-induced acute lung injury[J]. Molecular Medicine，2018，24（1）：26.

[7] 楊衛(wèi)立，邱晨曦，林津，等.ICU住院膿毒癥急性肺損傷患者中西醫(yī)結(jié)合治療效果觀察[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017， 38（4）：34-36.

[8] 任瑋，吳淼，魏捷，等.血漿肝素結(jié)合蛋白在膿毒性休克中的研究及應(yīng)用進(jìn)展[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2017，40（7）：548-551.

[9] Honore PM，Bels DD，Gutierrez LB，et al.Heparin-binding protein in sepsis：Player predictor positioning？[J].Annals of Intensive Care，2019，9（1）：112-113.

[10] 葛春禮，宋熔.早期應(yīng)用低分子肝素治療老年嚴(yán)重膿毒癥的臨床效果[J].臨床薈萃，2018，33（2）：153-156.

[11] Hua S，Liu X，Lv S，et al. Protective effects of cucurbitacin B on acute lung injury induced by sepsis in rats[J].Medical Science Monitor International Medical Journal of Experimental&Clinical Research，2017，23（14）：1355-1362.

[12] 戴琳琳，崔穎.低分子肝素抗凝治療對ICU膿毒癥患者凝血功能和炎癥反應(yīng)的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，5（1）：100-104.

[13] Wang YT，Yu NW. Effects of low molecular weigh the parin on the function of blood coagulation and serum levels of TNF-α，CK-MB，CRP of patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseases and respiratory failure[J].Journal of Hainan Medical University，2017，23（4）：52-55.

[14] 馬承福.肝素結(jié)合蛋白和降鈣素原及C反應(yīng)蛋白在膿毒癥早期診斷中的價值比較[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（94）：56-57.

[15] Yang CW，Liu H，Li XD，et al.Salvianolic acid B protects against acute lung injury by decreasing TRPM6 and TRPM7 expressions in a rat model of sepsis[J].Journal of Cellular Biochemistry，2017，119（1）：701-711.

[16] 王昌理，薄祿龍，鄧小明.單核/巨噬細(xì)胞代謝在膿毒癥中的研究進(jìn)展[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（4）：381-384.

[17] Wang Y，Wang X，Zhang L，et al.Alleviation of acute lung injury in rats with sepsis by resveratrol via the phosphatidylinositol3-kinase/nuclear factor- erythroid 2 related factor 2/heme oxygenase-1（PI3K/Nrf2/HO-1）pathway[J].Medical Science Monitor International Medical Journal of Experimental&Clinical Research，2018，24（41）：3604-3611.

[18] 汪燕，嚴(yán)靜.降鈣素原在膿毒癥抗感染治療中的應(yīng)用[J].中華內(nèi)科雜志，2018，57（6）：464-465.

[19] 張?zhí)煲?，盧艷萍，余方宇.低分子肝素對肺炎合并膿毒癥患者凝血和內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（12）：45-47.

[20] 錢玲珠，張賽男，蔣永潑.右美托咪定對膿毒癥患者圍術(shù)期血漿中細(xì)胞因子的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018， 56（12）：110-112.

（收稿日期：2020-02-20）