江蘇省江陰市應(yīng)急管理局 李宗奇 周慧敏｜文

事故經(jīng)過

2020 年8 月，某氯酸鈉使用單位發(fā)生火災(zāi)事故，事故發(fā)生過程如下：該單位使用氯酸鈉的車間暫存儲柜門鉸鏈損壞，車間主任通知電焊工陳某維修。陳某操作電焊機，焊接儲柜門鉸鏈。剛點焊兩下，焊渣濺入儲柜內(nèi)，引燃氯酸鈉外包裝塑料編織袋。陳某和輔助工高某立即用現(xiàn)場準備的兩瓶干粉滅火器進行撲救，兩瓶滅火器用完未能將火撲滅，兩人見火勢兇猛無法撲滅逃離現(xiàn)場，2 分鐘后儲柜內(nèi)氯酸鈉發(fā)生爆燃。筆者在對該事故原因進行分析時，發(fā)現(xiàn)其背后透露的安全監(jiān)管問題和大眾對氯酸鈉存在的認知錯誤令人深思。

氯酸鈉的基本信息

氯酸鈉化學(xué)式為NaClO3，通常為白色或微黃等軸晶體，味咸而涼，在酸性溶液中有強氧化作用，300 ℃以上分解出氧氣，易溶于水，微溶于乙醇。主要的危險特性：強氧化劑。受強熱或與強酸接觸時即發(fā)生爆炸。與還原劑、有機物、易燃物如硫、磷或金屬粉末等混合可形成爆炸性混合物，急劇加熱時可發(fā)生爆炸。禁忌物：強還原劑、易燃或可燃物、醇類、強酸、硫、磷、鋁。

氯酸鈉其實是應(yīng)用非常廣泛的一種化工品，可用于印染工業(yè)與無機工業(yè)；可制造二氧化氯（常用水處理消毒劑）、亞氯酸鈉及高氯酸鹽；可用作除草劑；在醫(yī)藥工業(yè)中，用于制造藥用氧化鋅、二硫基丁二酸鈉；在顏料工業(yè)中，可用于制造高級氧化鋅和華蘭；它是漂白劑，可用于造紙、鞣革、礦石處理；還可用于海水提溴和制造印刷油墨、炸藥等，可見氯酸鈉用途非常廣泛。但同時氯酸鈉也是危險化學(xué)品（《危險化學(xué)品目錄》（2015 版），編號1535），其白色或微黃色的晶體外觀，若沒有包裝文字或安全技術(shù)標簽，靠人工根本無法識別，易被認為是普通化工品，處理不當(dāng)，極易發(fā)生爆燃事故，例如2018 年“7·12”四川宜賓恒達科技有限公司氯酸鈉爆燃事故，就因操作人員將無包裝標識的氯酸鈉當(dāng)作丁酰胺，投入到反應(yīng)釜中進行脫水操作，從而引發(fā)爆炸著火，造成19 人死亡，12 人受傷。

事故原因分析

直接原因

1.電焊工違章冒險作業(yè)，未按照GB 30871—2014《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定在作業(yè)前對危險因素進行辨識，不了解作業(yè)場所內(nèi)儲存的危化品性質(zhì)，作業(yè)前未將氯酸鈉進行清理，焊渣（高溫熔融金屬）濺入柜內(nèi)引燃了氯酸鈉及包裝袋，氯酸鈉高溫釋放出大量氧氣（反應(yīng)式為2NaClO3→ 2NaCl + 3O2↑）。

2.現(xiàn)場作業(yè)人員使用干粉滅火器進行滅火，違反了《危險化學(xué)品安全措施和事故應(yīng)急處置原則》（《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布第二批重點監(jiān)管危險化學(xué)品名錄的通知（安監(jiān)總管三〔2013〕12 號）》）中“氯酸鈉起火時禁止使用干粉滅火器滅火”的規(guī)定，因滅火劑使用不正確，未能有效滅火。

目前國內(nèi)常用的滅火劑，主要使用以磷酸銨鹽為主料（主要滅火組分為磷酸二氫銨NH4H2PO4）的ABC 干粉滅火劑和以碳酸氫鈉（NaHCO3）為主料的BC 干粉滅火劑。ABC 干粉滅火劑的滅火原理為：在高壓二氧化碳的作用下，磷酸二氫銨粉末在高溫作用下發(fā)生吸熱反應(yīng)，分解出的水和氨氣（反應(yīng)式為NH4H2PO4→ NH3+ H2O + H3PO4）， 從而降低空間氧氣含量,最終達到阻止燃燒的效果。但由于NH3具有弱還原性，會與具有強氧化性的氯酸鈉反應(yīng)進而失去滅火作用。BC 干粉滅火器的作用機理與ABC 干粉滅火劑相似，但是碳酸氫鈉分解后的物質(zhì)（反應(yīng)式為2NaHCO3→ Na2CO3+ H2O + CO2）并不具有附著效果，噴出后無法完全隔絕氧氣與燃燒物，只能控火無法滅火，因此這類滅火器并不適用于由氯酸鈉固體引起的火災(zāi)。

在實際的安全生產(chǎn)工作中，使用干粉滅火器處置由氯酸鈉固體引起火災(zāi)的，并不鮮見。筆者在一知名搜索引擎搜索“氯酸鈉應(yīng)急防護措施”，其“氯酸鈉泄漏應(yīng)急預(yù)案”一文內(nèi)“應(yīng)急措施”一節(jié)中標注氯酸鈉的滅火方法為“使用干粉滅火器悶熄”（見圖1）；在某生產(chǎn)氯酸鈉的化工廠企業(yè)官網(wǎng)中，氯酸鈉的使用注意事項中明確列出發(fā)生火災(zāi)時應(yīng)“用大量水撲救，同時用干粉滅火劑悶熄”（見圖2）。由此可見，在對氯酸鈉的滅火處置方式上，大眾對其還存在認知盲區(qū)。

圖1 知名搜索引擎標注氯酸鈉滅火方法為使用干粉滅火劑

圖2 某化工廠企業(yè)標注氯酸鈉火災(zāi)使用干粉滅火劑

由于氯酸鈉廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)，其使用者、管理者并不全都具有完備的化工安全知識，在獲取相關(guān)的應(yīng)急處置措施時，最常見的信息獲取方式就是在網(wǎng)絡(luò)上進行相關(guān)搜索，而不是查找官方文件，如《危險化學(xué)品安全措施和事故應(yīng)急處置原則》。如果在網(wǎng)絡(luò)搜索時，查閱到文中上述兩處（圖1 和圖2）錯誤應(yīng)急處置信息，在遇到真實的由氯酸鈉固體引發(fā)的火災(zāi)時，極有可能因為錯誤的處置方式從而引發(fā)更大的事故。

間接原因

1.該事故單位未建立相應(yīng)的安全生產(chǎn)責(zé)任體系和管理體系。風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理工作存在嚴重的形式主義問題，未在氯酸鈉儲柜設(shè)置安全警示標志、危險化學(xué)品安全周知卡和應(yīng)急處置卡。

2.安全管理制度落實不到位，未對危險場所動火作業(yè)進行動火作業(yè)風(fēng)險辨識，安全作業(yè)條件、安全告知、安全設(shè)施、現(xiàn)場監(jiān)管等安全防范措施缺失。

3.安全措施落實不到位，事故單位相關(guān)負責(zé)人未組織辨識氯酸鈉儲存、使用等環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險，未采取相應(yīng)的管控措施；未詳細告知作業(yè)人員氯酸鈉存在的危險因素以及事故防范和應(yīng)急處置措施，員工不掌握氯酸鈉的安全管理和使用知識技能。

該起事故是因事故單位主體責(zé)任嚴重不落實、現(xiàn)場安全管理混亂、員工違規(guī)動火引起火災(zāi)、現(xiàn)場施救不當(dāng)、火勢進一步擴大引發(fā)的爆燃事故。

事故防范和整改措施

落實?；肥褂脝挝话踩a(chǎn)主體責(zé)任

圖3 “7·12”四川宜賓恒達科技有限公司氯酸鈉爆燃事故現(xiàn)場

危險化學(xué)品使用單位要堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，對照《企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任重點事項清單》，根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營實際，建立健全獨立的安全生產(chǎn)責(zé)任體系和管理體系。2021 年9 月1 日實施的新《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》明確提出，生產(chǎn)經(jīng)營單位要建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，并明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標準等內(nèi)容，切實把安全責(zé)任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實，真正做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。危險化學(xué)品使用單位要按照法律法規(guī)及相關(guān)行業(yè)標準，規(guī)范危險化學(xué)品的布局、儲存和使用條件，提升危險化學(xué)品的安全管理水平；要強化“防事故、保安全”的責(zé)任意識，管控危險化學(xué)品使用環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險，建立完善應(yīng)急預(yù)案或處置方案，配備必要的應(yīng)急物資、裝備，定期開展應(yīng)急演練。

加強?；肥褂闷髽I(yè)員工安全教育培訓(xùn)工作

要加強從業(yè)人員安全教育和?；钒踩珜I(yè)技能培訓(xùn)，對危險化學(xué)品安全技術(shù)說明書和安全標簽進行專項培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識、專業(yè)知識、操作技能、安全管理等素質(zhì)能力。對涉及動火作業(yè)等危險因素較大崗位人員要定期進行專門的安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備所在崗位必要的安全生產(chǎn)知識和崗位安全操作技能，切實增強應(yīng)急處置能力。

落實行業(yè)監(jiān)管部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任

各行業(yè)領(lǐng)域危險化學(xué)品的行業(yè)主管部門要牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，進一步建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，嚴格落實政府監(jiān)管責(zé)任。充分運用社會信用體系和聯(lián)合懲戒機制，壓緊壓實危險化學(xué)品使用單位的主題責(zé)任。要研究制定相應(yīng)的政策措施，進一步明晰部門與屬地、部門與部門之間安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，消除監(jiān)管盲區(qū)，強化易制爆?；钒踩芾?，完善各監(jiān)管部門間的信息共享通報機制，切實防范各級各類事故發(fā)生。安