周 麗 李春林 雷美霞

(四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)8科，四川 內(nèi)江 641000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種器質(zhì)性心臟疾病的終末階段，以活動耐量和心臟泵血功能下降為主要臨床表現(xiàn)[1]。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，CHF是心肌舒縮功能障礙和心室擴大導致的結(jié)果，臨床治療主張拮抗神經(jīng)-內(nèi)分泌、增強心肌舒縮力、減輕心臟后負荷和改善前負荷為主，臨床療效迅速、確切，缺點是患者往往需要同時服用多種藥物，藥物副作用增加，經(jīng)濟負擔較重，部分患者依從性較差，可能中途停藥或者換藥，導致臨床療效不理想[2-3]。CHF屬中醫(yī)學“心悸”“喘證”“水腫”范疇，多表現(xiàn)為本虛標實證，本虛為氣虛和陽虛，標實為血瘀和水飲。并且中醫(yī)證型往往伴隨疾病的發(fā)展而變化，與心功能有較好的一致性[4]。益氣溫陽活血利水中藥聯(lián)合西藥能顯著改善CHF患者的心功能[5]。2017年6月—2020年6月，我們在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣溫陽活血利水方治療CHF患者62例，并與西藥治療62例對照，觀察療效及對中醫(yī)證候、血清B型利鈉肽(BNP)和心功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]。①心臟功能障礙相關(guān)的心血管病史；②CHF相關(guān)臨床癥狀及體征；③影像學顯示肺淤血及心影變大；④超聲心動圖顯示左室射血分數(shù)(LVEF)≤50%。

1.1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[7]辨證為陽氣虧虛血瘀兼痰飲證。①陽氣虧虛血瘀證主癥：心悸，乏力，氣短，喘息。次癥：倦怠懶言，易勞累，冷汗，面色、口唇紫黯。舌脈：舌質(zhì)紫黯，苔白，脈沉。以上主癥、次癥各具備2項，同時結(jié)合舌脈可確診。②痰飲證：面浮，肢腫，咳嗽，咯痰及胸滿腹脹。舌脈：舌質(zhì)淡胖嫩，舌苔潤滑，或滑脈。以上具備1項，同時結(jié)合舌脈可確診。

1.1.3 納入標準 年齡18～75歲；符合CHF西醫(yī)診斷標準，中醫(yī)辨證為陽氣虧虛血瘀兼痰飲證；既往未進行中醫(yī)中藥治療；取得患者知情同意，均簽署知情同意書；本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.1.4 排除標準 非缺血性心力衰竭、非心源性心力衰竭；有嚴重肝、腎、肺等功能障礙、營養(yǎng)代謝性疾病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤者；同時參與其他研究。

1.1.5 剔除標準 研究中途退出者；治療中存在嚴重不良反應(yīng)終止治療者。

1.2 一般資料 全部124例均為我院內(nèi)8科CHF住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組62例，男34例，女28例；年齡46～74歲，平均(55.9±8.8)歲；病程1.5～9年，平均(5.4±2.1)年；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級[8]：Ⅰ～Ⅱ級28例，Ⅲ～Ⅳ級34例；原發(fā)性高血壓26例，2型糖尿病9例。對照組62例，男36例，女26例；年齡44～73歲，平均(55.6±8.7)歲；病程1～10年，平均(5.5±2.3)年；NYHA心功能分級：Ⅰ～Ⅱ級30例，Ⅲ～Ⅳ級32例；原發(fā)性高血壓24例，2型糖尿病10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西藥治療。厄貝沙坦片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字J20130049]150 mg，每日1次口服；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025390)25 mg，每日2次口服；螺內(nèi)酯片(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H33020070)20 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣溫陽活血利水方治療。藥物組成：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，丹參10 g，葶藶子9 g，桑白皮9 g，云苓皮9 g，桂枝6 g，防己6 g，車前子6 g，水紅花子6 g，赤芍6 g，五加皮6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組療程均為3周。

1.4 觀察指標及方法 ①中醫(yī)證候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]對主癥(心悸、乏力、氣短、喘息)、次癥(倦怠懶言、易勞累、冷汗、面色口唇紫黯)進行評分，主癥各項按照無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，次癥各項按照無、輕、中、重分別記0、1、2、3分。②血清BNP水平：2組治療前及治療1、2、3周均清晨空腹采集肘靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清BNP水平。③心功能：2組治療前及治療1、2、3周采用DC-N2S彩色多普勒超聲系統(tǒng)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測患者LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)情況。④預(yù)后：統(tǒng)計2組治療結(jié)束后28 d的預(yù)后情況，包括死亡率、心力衰竭再住院率，采用Cox回歸分析預(yù)后情況。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]。顯效：中醫(yī)證候評分下降≥80%；有效：中醫(yī)證候評分下降60%～79%；無效：中醫(yī)證候評分下降≤59%或增加?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

由表1可見，2組治療總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表2可見，治療后2組中醫(yī)證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前及治療1、2、3周血清BNP水平比較 見表3。

表3 2組治療前及治療1、2、3周血清BNP水平比較

由表3可見，治療1、2、3周2組血清BNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2、3周2組均較本組治療1周降低(P<0.05)，治療3周2組均較本組治療2周降低(P<0.05)，且治療1、2、3周治療組血清BNP水平均低于對照組同期(P<0.05)。

2.4 2組治療前及治療1、2、3周LVEDD、LVESD、LVEF比較 見表4。

表4 2組治療前及治療1、2、3周LVEDD、LVESD、LVEF比較

由表4可見，治療1、2、3周2組LVEDD、LVESD均較本組治療前降低(P<0.05)，LVEF均較本組治療前升高(P<0.05)，治療2、3周2組LVEDD、LVESD均較本組治療1周降低(P<0.05)，LVEF均較本組治療1周升高(P<0.05)，治療3周2組LVEDD、LVESD均較本組治療2周降低(P<0.05)，LVEF均較本組治療2周升高(P<0.05)，且治療1、2、3周治療組LVEDD、LVESD均低于對照組同期(P<0.05)，LVEF均高于對照組同期(P<0.05)。

2.5 2組死亡率、心力衰竭再住院率比較 見表5。

表5 2組死亡率、心力衰竭再住院率比較 例(%)

由表5可見，治療組死亡率、心力衰竭再住院率均低于對照組(P<0.05)。

2.6 2組近期預(yù)后情況Cox回歸分析 見表6。

表6 2組近期預(yù)后情況Cox回歸分析

表6經(jīng)Cox回歸分析結(jié)果顯示，對照組治療方式發(fā)生死亡風險幾率是治療組的29.169倍[B=3.373，Exp(B)=29.169，P<0.05]。

3 討論

CHF具有較高的發(fā)病率和死亡率，60歲以上人群每增加10歲，CHF患病率增加至少1倍。研究顯示，心肌收縮力降低及心臟負荷過重為CHF的主要病因，且受利尿劑抵抗影響，CHF患者炎癥細胞因子活化后可導致心室重構(gòu)，促進炎癥因子生成，進而加重心臟損傷，影響患者預(yù)后[11]。故心肌細胞的重建為其治療的關(guān)鍵點。既往研究指出，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物、噻嗪類藥物、β受體阻滯劑等具有強心、利尿及擴血管作用，對CHF的治療效果肯定[11]。但有報道指出，CHF預(yù)后差，單一藥物治療對于CHF死亡風險的降低效果有限[12]。本研究中，厄貝沙坦片在抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換的同時，能夠激活血管緊張素Ⅱ型受體，進而達到抑制血管擴張作用；酒石酸美托洛爾片具有阻斷β-受體作用，可抑制兒茶酚胺的釋放，降低心臟損傷，減慢心率；螺內(nèi)酯片與醛固酮的化學結(jié)構(gòu)相似，其可作用于遠曲小管，具有排鈉保鉀的利尿與心室重塑作用。近年來，越來越多的研究顯示，中醫(yī)治療CHF以辨證論治及整體調(diào)節(jié)為核心，對患者癥狀的緩解及心功能的改善具有重要作用。

CHF屬中醫(yī)學“心悸”“喘證”“水腫”等范疇。其主要責之五臟，心氣不足、脾腎陽虛為其主要病因[13]。中醫(yī)學認為，CHF系本虛標實之證，其中本虛以陽虛及氣虛為主，標實以痰瘀阻滯心脈為主[14]。且“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，此即道出氣為全身運化的主要動力，氣虛則運化無力，陰陽虧損，復(fù)因外邪、勞倦或飲食不節(jié)，可致機體陰陽失調(diào)，氣血虧損。氣虛則水濕運化乏力，氣化受阻，可致水濕聚集而化為腫。此外，《醫(yī)學入門》記載“血隨氣行，氣行則行，氣止則止……”《素問·五臟生成論》曰“諸血者，皆屬于心”，提示氣行則血行，若心氣、心陽及心陰虧損，則無力運血，可致瘀。若心腎陽虛，則心氣不足，既不能下溫腎水，亦不能上濟心火，致使陽氣不足，水火不濟，引發(fā)氣虛血瘀，造成心功能損傷[15-16]。故益氣溫陽、活血利水為CHF中醫(yī)治療的關(guān)鍵。益氣溫陽活血利水方中黃芪、黨參為益氣之要藥，可補氣升陽[17]；白術(shù)、茯苓健脾益氣利水，可祛痰飲，發(fā)揮健脾化痰、利尿消腫之功效；丹參活血化瘀通絡(luò)；葶藶子利水消腫；桑白皮燥濕利尿；車前子平喘瀉肺利水；另中醫(yī)學認為心肺同源，一損俱損，水飲阻肺，肺氣上逆則咳喘，動則心悸喘憋，桂枝降逆平?jīng)_，溫通心陽；赤芍、水紅花子活血利水，通血脈；茯苓皮利水消腫；防己祛風止痛，利水消腫；五加皮祛風濕，補益肝腎，利水消腫。諸藥合用，共奏益氣溫陽、瀉肺利水、活血通絡(luò)之功效。全方標本兼治，可達到活血通絡(luò)、益氣溫陽效果[18]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪具有增強心肌收縮力，減少心肌氧耗，改善心室重構(gòu)作用[19]；雙白術(shù)內(nèi)酯在離體豚鼠心房肌實驗中有較好的負性肌力和負性頻率作用[20]；丹參可靶向改善心臟微循環(huán)，提高機體耐氧能力，增強心肌收縮力[21]；葶藶子可促進心肌收縮力，降低心室率，進而增加心輸出量[22]；桂枝中含有豐富的桂皮醛，利于血管擴張，降低氧自由基造成的心肌細胞損傷[23]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。治療后2組中醫(yī)證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。提示益氣溫陽活血利水方可效改善CHF患者臨床癥狀，提高患者臨床療效。

BNP對心力衰竭預(yù)后的評估價值已得到臨床證實,有研究指出，BNP可作為無癥狀心力衰竭及心力衰竭早期的篩查指標，其水平隨心功能衰竭程度而升高，且BNP每增加3%，心源性死亡的風險增加10%[24]。本研究結(jié)果顯示，治療1、2、3周2組血清BNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2、3周2組均較本組治療1周降低(P<0.05)，治療3周2組均較本組治療2周降低(P<0.05)，且治療1、2、3周治療組血清BNP水平均低于對照組同期(P<0.05)。提示益氣溫陽活血利水方可有效降低CHF患者血清BNP水平，緩解患者心肌損傷。

LVEDD、LVESD、LVEF均為心室功能指標，可反映心室收縮能力[25]。本研究結(jié)果顯示，治療1、2、3周2組LVEDD、LVESD均較本組治療前降低(P<0.05)，LVEF均較本組治療前升高(P<0.05)，治療2、3周2組LVEDD、LVESD均較本組治療1周降低(P<0.05)，LVEF均較本組治療1周升高(P<0.05)，治療3周2組LVEDD、LVESD均較本組治療2周降低(P<0.05)，LVEF均較本組治療2周升高(P<0.05)，且治療1、2、3周治療組LVEDD、LVESD均低于對照組同期(P<0.05)，LVEF均高于對照組同期(P<0.05)。提示益氣溫陽活血利水方可有效改善CHF患者心功能。

此外，治療后28 d隨訪，治療組死亡率、心力衰竭再住院率均低于對照組(P<0.05)。Cox回歸分析結(jié)果顯示，對照組治療方式發(fā)生死亡風險幾率是治療組的29.169倍(P<0.05)。提示益氣溫陽活血利水方利于CHF患者心功能提高，改善患者預(yù)后。

綜上所述，益氣溫陽活血利水方輔助治療CHF可有效緩解患者癥狀，改善患者的心功能，降低血清BNP水平，改善患者預(yù)后。本研究雖體現(xiàn)出了益氣溫陽活血利水方治療CHF的優(yōu)勢，但本研究為單中心研究，且樣本量較小，未對CHF患者遠期預(yù)后情況進行隨訪統(tǒng)計，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，因此仍有待行大樣本遠期隨訪結(jié)果加以研究驗證。