楊晰晰，曹 東，田 新，鄧 凱，梁 青，劉 倩，安洪明

膿毒血癥常繼發(fā)于燒傷、創(chuàng)傷及各種大型手術(shù)等危重病癥后，發(fā)病急，病情變化迅速，病人死亡率較高，常并發(fā)各種重要器官功能衰竭，以心力衰竭常見[1]。目前，西醫(yī)治療膿毒血癥合并心力衰竭以擴張血管、利尿劑強心為主，雖能緩解病人局部癥狀，但心功能和病死率未得到明顯改善和控制[2]。心脈隆注射液具有活血利水、通陽益氣之功，本藥屬國家中藥二類新藥，臨床研究與動物基礎(chǔ)試驗均證實其可明顯改善心力衰竭病情[3-4]。相關(guān)研究顯示，相關(guān)血清學指標水平變化能較好地反映病人心功能受損程度及機體感染情況[5-7]。但關(guān)于心脈隆注射液治療膿毒血癥合并心力衰竭的療效及對相關(guān)血清學指標影響的文獻較少。本研究觀察心脈隆注射液對膿毒血癥合并心力衰竭病人血清降鈣素原(PCT)、腦鈉肽(BNP)、N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平和心功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 參照《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》中膿毒血癥的診斷標準[8]：發(fā)熱、氣促，心率>90次/min；白細胞異常增多或異常減少，C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素、前降鈣素升高；器官功能障礙，表現(xiàn)為低氧血癥、低血壓、血肌酐升高、血小板減少及少尿中任何一項。心力衰竭參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]中相關(guān)標準。

1.1.2 納入標準 符合膿毒血癥和心力衰竭診斷標準，年齡55～85歲，病人或家屬知曉本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 合并先天性心功能障礙及既往有心力衰竭、心肌梗死、心肌炎等心臟病史；合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、造血系統(tǒng)疾病及凝血功能異常；合并肝、腎功能障礙；對本研究使用藥物存在過敏反應(yīng)；合并精神障礙類疾病等。

1.2 一般資料 選取2018年3月—2020年2月保定市第一中心醫(yī)院急診住院及全科醫(yī)療三科收治的膿毒血癥合并心力衰竭病人120例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組60例，男27例，女33例；年齡57～80(68.4±7.6)歲；合并肺部感染28例，合并腹腔感染16例，合并泌尿系統(tǒng)感染9例，合并其他部位感染7例。觀察組60例，男26例，女34例；年齡56～82(68.9±7.8)歲；合并肺部感染27例，合并腹腔感染17例，合并泌尿系統(tǒng)感染10例，合并其他部位感染6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 治療方法 對照組以《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)：規(guī)范與實踐》[10]和《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識：亮點與解讀》[11]為指導，采用抗心力衰竭和抗感染常規(guī)內(nèi)科處理：積極控制原發(fā)疾病，維持水電解質(zhì)平衡，選擇合理的抗生素藥物給予抗感染；選擇擴張血管、利尿、強心等藥物緩解心力衰竭癥狀。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液(云南騰藥制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z20060443，規(guī)格：每支2 mL)，5 mg/kg心脈隆注射液加入200 mL生理鹽水靜脈泵入，每日2次。兩組均治療7 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 Lee氏心力衰竭積分 使用Lee氏心力衰竭積分系統(tǒng)評定病人肺啰音、呼吸困難、肝臟體積、水腫程度、胸部X線片及頸靜脈充盈情況，每項癥狀或體征為1～4分，總分24分；6～10分提示心力衰竭程度為輕度；11～14分提示心力衰竭程度為中度；15～18分提示心力衰竭程度為重度。

1.4.2 心功能指標 使用PHIuPS-IU22型號心臟彩超儀，4 s探頭頻率設(shè)置為1～5 MHz，在標準胸骨長軸切面測量左室射血分數(shù)(LVEF)、心房收縮期峰值血流速度比值(E/A)及心排血量(CO)，取3次測量的心動周期平均值。

1.4.3 BNP、PCT、NT-proBNP水平 均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，采集清晨空腹肘靜脈血，離心8 min，取上清血液，嚴格按試劑盒操作說明書進行。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組Lee氏心力衰竭積分比較 治療后，兩組Lee氏心力衰竭積分均降低(P<0.05)，且觀察組Lee氏心力衰竭積分低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組Lee氏心力衰竭積分比較(x±s) 單位：分

2.2 兩組治療前后心功能指標比較 治療后，兩組LVEF、E/A、CO指標均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標比較

2.3 兩組BNP、PCT及NT-proBNP水平比較 治療后，兩組BNP、PCT及NT-proBNP水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組BNP、PCT及NT-proBNP水平比較 單位：ng/L

3 討 論

膿毒血癥是由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，心力衰竭是該病的嚴重并發(fā)癥。有研究報道，約40%的膿毒血癥病人存在心功能紊亂，相較于心功能正常的膿毒血癥病人死亡率增加約20%[12]。治療膿毒血癥同時提高治療心力衰竭的療效是臨床研究重點?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，膿毒血癥促使機體產(chǎn)生炎性因子，損害心肌細胞，誘導細胞凋亡；全身炎癥反應(yīng)持續(xù)性加重，心臟是最先受累的器官[13]。目前認為膿毒血癥合并心力衰竭的發(fā)病機制與炎癥反應(yīng)、心肌線粒體受損、心肌缺血、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)[14]。西醫(yī)治療膿毒血癥合并心力衰竭多采用抗感染、應(yīng)用血管活性藥物、器官功能支持、液體復蘇等，雖有一定作用，但療效有限，病死率居高不下。有研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合有助于實現(xiàn)多靶點治療特性，提高療效[15]。

膿毒血癥合并心力衰竭屬中醫(yī)“外感熱病”“血證”“心水”等范疇?！督饏T要略》指出“血不利則為水”“心氣不足，吐血衄血”，提示心氣虛造成津液代謝、血行異常，形成血瘀而發(fā)病。中醫(yī)認為，膿毒血癥合并心力衰竭病因病機主要為正虛、邪實[16]。病人素體正氣不足，功能失調(diào)，則衛(wèi)外不固，易受外邪入侵，正邪相爭，入里化熱，損耗氣陰，心氣不足，癥見心悸、疲乏；邪毒內(nèi)陷營血，熱病之極，正氣己傷，則絡(luò)脈不通，氣血運行不暢，致瘀血內(nèi)阻，發(fā)為該病。因此，治療應(yīng)益氣活血、扶正固本[17]。心脈隆注射液是應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)從動物蜚蠊體內(nèi)分離得到的多肽類制劑。現(xiàn)代藥理研究表明，心脈隆注射液具有益氣活血之功，對瘀血內(nèi)阻、氣陰兩虛心功能受損病人療效較好[18]。羅苑苑等[19]研究發(fā)現(xiàn)，心脈隆注射液可明顯改善膿毒癥心肌損傷病人LVEF及心率變異性，同時下調(diào)BNP水平。心脈隆注射液不僅能擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，而且可抑制機體炎癥，糾正線粒體功能損害。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組LVEF、E/A、CO改善效果優(yōu)于對照組，Lee氏心力衰竭積分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液治療能明顯改善心功能，提高療效。分析原因為心脈隆注射液益氣活血、扶正固本，可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，促心肌細胞Ca2+內(nèi)流，提高心肌收縮力，改善心臟功能；可利尿、改善微循環(huán)。另有研究顯示，心脈隆注射液對血管內(nèi)皮具有保護性作用，能抑制心肌損傷與神經(jīng)激素刺激，優(yōu)化心肌代謝[20]，有助于改善心功能。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組PCT、BNP和NT-proBNP水平均下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示聯(lián)合心脈隆注射液對PCT、BNP和NT-proBNP水平的下調(diào)作用更明顯。PCT是感染監(jiān)測指標，BNP是主要源于心肌細胞的天然激素，并發(fā)心力衰竭時心室受牽張，合成BNP，裂解出現(xiàn)NT-proBNP，故臨床將BNP和NT-proBNP作為評估心力衰竭的標志物[21]。

中醫(yī)學認為炎癥為熱，熱之所過，血為之凝。心脈隆注射液益氣、活血、化瘀，其對PCT的下調(diào)作用考慮與該機制有關(guān)。有研究顯示，心力衰竭病情嚴重度與BNP呈正相關(guān)，心脈隆注射液可改善BNP水平[22]。本研究對PCT、BNP和NT-proBNP的下調(diào)作用進一步證實了心脈隆注射液治療膿毒血癥合并心力衰竭的臨床療效，分析與心脈隆注射液擴張全身血管、增加腎血流量、減輕心臟負荷、調(diào)節(jié)鈣離子內(nèi)流、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、延緩心肌重構(gòu)等作用有關(guān)[23-24]。

綜上所述，心脈隆注射液治療膿毒血癥合并心力衰竭可下調(diào)病人血清PCT、BNP和NT-proBNP水平，改善心功能，提高臨床療效。由于本研究樣本量有限、單中心、缺乏長期隨訪，今后將進一步擴大樣本、多中心、長期隨訪研究證實結(jié)論。