孫 璐，許長存，侯玉萍

造影劑腎病是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，尤其在復(fù)雜、高危病變病人中。目前造影劑腎病發(fā)病機(jī)制尚未明確，是一種常見的并發(fā)癥，導(dǎo)致醫(yī)療資源消耗增加、住院時(shí)間延長和死亡率升高[1-5]。有研究報(bào)道，一般人群中造影劑暴露后造影劑腎病發(fā)生率為0.6%～2.3%[6]。PCI術(shù)前篩查造影劑腎病高危病人面臨巨大挑戰(zhàn)，有研究表明，心力衰竭、高血壓、高齡、糖尿病、女性和腎功能不全是造影劑腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7-10]。

Mehran風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是預(yù)測(cè)造影劑腎病應(yīng)用廣泛、經(jīng)典的模型，其僅適用于造影劑暴露后的造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，臨床應(yīng)用中存在缺陷。CHA2DS2-VASc評(píng)分廣泛用于心房顫動(dòng)病人血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，可進(jìn)一步優(yōu)化抗栓治療[11]。相關(guān)研究證實(shí)，CHA2DS2-VASc評(píng)分可預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生[12-13]和PCI術(shù)后病人長期預(yù)后[14-15]。有研究證實(shí)，CHA2DS2-VASc評(píng)分可預(yù)測(cè)非心房顫動(dòng)病人急性支架內(nèi)血栓形成[16]和ST段抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生[17]。CHA2DS2-VASc評(píng)分能否預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生仍不明確。本研究觀察PCI術(shù)前應(yīng)用CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征病人造影劑腎病發(fā)生的臨床價(jià)值，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2016年1月—2019年6月就診于我院接受PCI治療的急性冠脈綜合征病人612例。檢測(cè)入院前和術(shù)后72 h血清肌酐水平，觀察造影劑腎病發(fā)生情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液透析或估測(cè)的腎小球?yàn)V過率(eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2)；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；肺水腫；近期(術(shù)前2 d)使用造影劑，PCI術(shù)后72 h內(nèi)使用可能導(dǎo)致腎毒性的藥物。所有病人均簽署知情同意書。按照CHA2DS2-VASc評(píng)分分為低危組(1分，142例)、中危組(2分或3分，402例)和高危組(>3分，68例)。

1.2 治療方法 所有病人術(shù)前均口服300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷。經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影，若發(fā)生血管痙攣或血管扭曲，則使用股動(dòng)脈路徑。術(shù)中抗凝使用肝素100 U/kg。Ⅱb/Ⅲa藥物的使用和支架的類型由醫(yī)生決定?；€eGFR<40 mL/(min·1.73 m2)病人PCI術(shù)前至少12 h和術(shù)后至少12 h以1 mL/(kg·h)速率靜脈注射生理鹽水；心力衰竭病人以0.5 mL/(kg·h)速率靜脈注射生理鹽水。潛在的腎毒性藥物術(shù)前停用72 h以上。

1.3 相關(guān)定義 造影劑腎病定義為心導(dǎo)管術(shù)后72 h內(nèi)，肌酐較基線水平至少升高44.2 μmol/L或升高≥25%[18]。采用cockroft-gault公式和腎臟疾病飲食修正方程計(jì)算eGFR[19-20]。嚴(yán)重腎功能不全定義為需要透析的急性腎功能衰竭，或術(shù)后24 h內(nèi)肌酐至少較基線水平升高176.8 μmol/L或升高≥50%[21]。PCI成功定義為術(shù)后造影顯示殘余狹窄≤30%，遠(yuǎn)端血流心肌梗死后溶栓(TIMI)血流分級(jí)2級(jí)或3級(jí)。

1.4 研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn)是造影劑腎病發(fā)生；次要終點(diǎn)是需要血液透析的嚴(yán)重腎功能不全。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0(IBM SPSS Inc.，Chicago，IL)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。利用受試者工作特征曲線(ROC)確定CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)造影劑腎病的最佳截?cái)嘀怠２捎肔ogistic回歸模型明確CHA2DS2-VASc評(píng)分中影響造影劑腎病發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究完成情況 行PCI術(shù)的612例急性冠脈綜合征病人術(shù)后72 h造影劑腎病發(fā)生率為8.3%(51/612)。

2.2 造影劑腎病組與非造影劑腎病組臨床資料比較(見表1)

表1 造影劑腎病組與非造影劑腎病組臨床資料比較

2.3 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分病人臨床資料比較(見表2)

表2 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分病人臨床資料比較

2.4 預(yù)測(cè)造影劑腎病發(fā)生的臨床價(jià)值 與Mehran評(píng)分[AUC=0.765，95%CI(0.626，0.832)，P<0.001]相似，ROC曲線分析顯示：CHA2DS2-VASc評(píng)分>3分預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后造影劑腎病發(fā)生具有良好的診斷價(jià)值，靈敏度為70.2%，特異度為79.0%[AUC=0.738，95%CI(0.654，0.829)，P<0.001]。詳見圖1。

圖1 CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)造影劑腎病發(fā)生的ROC曲線圖

2.5 急性冠脈綜合征病人造影劑腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素 多因素分析顯示：較高的脈壓、造影劑劑量、術(shù)前eGFR、CHA2DS2-VASc評(píng)分>3分是急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后發(fā)生造影劑腎病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。詳見表3。

表3 急性冠脈綜合征病人發(fā)生造影劑腎病的預(yù)測(cè)因素

3 討 論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc評(píng)分>3分是急性冠脈綜合征病人行PCI術(shù)后造影劑腎病發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其預(yù)測(cè)價(jià)值與Mehran評(píng)分相似，具有較高的靈敏度和特異度。CHA2DS2-VASc評(píng)分因素包括造影劑腎病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。本研究評(píng)估急性冠脈綜合征病人行PCI術(shù)后造影劑腎病發(fā)生率，并證實(shí)CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后造影劑腎病發(fā)生具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示：CHA2DS2-VASc評(píng)分與Mehran評(píng)分對(duì)造影劑腎病具有相似的預(yù)測(cè)價(jià)值，Mehran評(píng)分是預(yù)測(cè)造影劑腎病應(yīng)用廣泛的經(jīng)典模型，但它僅用于造影劑暴露后的造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，臨床應(yīng)用中存在缺陷，術(shù)中相關(guān)因素可能限制術(shù)前采取的預(yù)防措施。盡管CHA2DS2-VASc評(píng)分不包括術(shù)中相關(guān)因素(如造影劑劑量)，但其預(yù)測(cè)價(jià)值與Mehran評(píng)分相似。CHA2DS2-VASc評(píng)分提供術(shù)前造影劑腎病預(yù)測(cè)的模型，PCI術(shù)前明確造影劑腎病高危病人并進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，以降低造影劑腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有重要的臨床意義。

CHA2DS2-VASc評(píng)分在臨床中具有廣泛的應(yīng)用，易于計(jì)算和記憶。因此，需關(guān)注CHA2DS2-VASc評(píng)分高危病人，術(shù)前采取預(yù)防措施，如靜脈補(bǔ)液、碳酸氫鈉和n-乙酰半胱氨酸等，將造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)降到最低[22-23]。與其他評(píng)估造影劑腎病危險(xiǎn)分層工具相比，CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)在臨床應(yīng)用廣泛。

有研究發(fā)現(xiàn)，較高的脈壓是造影劑腎病發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[10]，而CHA2DS2-VASc評(píng)分未包含此項(xiàng)。脈壓升高可能傳導(dǎo)至腎小球，從而影響腎血流的正常調(diào)節(jié)。若這種情況持續(xù)下去，可能出現(xiàn)早期腎功能不全，從而導(dǎo)致造影劑腎病發(fā)生、發(fā)展[24]。因此，PCI術(shù)前預(yù)測(cè)造影劑腎病需考慮這些因素。造影劑劑量是造影劑腎病的重要預(yù)測(cè)因素，減少造影劑劑量有助于降低造影劑腎病發(fā)生率[25]。本研究顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分是術(shù)后發(fā)生造影劑腎病的預(yù)測(cè)因素，但今后需大樣本量、多中心的臨床試驗(yàn)證實(shí)本研究結(jié)論。