李 偉，陳安亮，袁 方

臨床路徑管理是我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)深化體制改革，規(guī)范城市公立醫(yī)院醫(yī)療行為的重點任務和重大舉措。我國實施中醫(yī)臨床路徑已有10余年，這期間急性腦梗死中醫(yī)臨床路徑的實施成果喜憂參半。本研究開展的目的，一是探討急性腦梗死中醫(yī)臨床路徑實施過程中證候因素對預后的影響；二是探討并解決中醫(yī)臨床路徑標準化治療和不同中醫(yī)證候個體化治療相互矛盾的問題，還原臨床存在的問題，發(fā)現(xiàn)問題，尋找解決途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2019年12月南京市江寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院的急性腦梗死病人64例，完成路徑41例病人，其中風痰阻絡12例，氣虛血瘀15例，陰虛風動14例，無痰熱腑實病人。因各種原因退出10例，未入路徑病人13例。完成路徑組和未完成路徑組一般資料比較詳見表1。完成路徑41例病人中，不同中醫(yī)證候病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表1 完成路徑組和未完成路徑組一般資料比較

表2 完成路徑組不同中醫(yī)證候病人一般資料比較

1.1.1 納入標準 符合西醫(yī)缺血性腦卒中和中醫(yī)中風中經(jīng)絡辨證分型標準；發(fā)病至治療時間6～48 h；性別不限，年齡40～80歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥4分；格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≥7分。

1.1.2 排除標準 48 h內(nèi)復查頭顱CT提示出血性腦卒中或其他類型腦卒中(腦腫瘤、腦外傷、血液病、高血壓性腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作)病人；合并凝血功能障礙、上消化道出血病人；合并感覺性失語或精神障礙無法配合本研究；合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病病人；針刺穴位或穴位附近皮膚感染；其他理由退出本研究。

1.1.3 中經(jīng)絡辨證分型標準 參照2008年中華中醫(yī)藥學會制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》，風痰阻絡證：頭暈目眩(效應指標)，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑(屬性指標)；痰熱腑實證：頭痛目眩(效應指標)，腹脹便干便秘，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大(屬性指標)；陰虛風動證：眩暈耳鳴(效應指標)，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)(屬性指標)；氣虛血瘀證：口角流涎(效應指標)，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，面色晄白，氣短乏力，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(屬性指標)。

1.2 治療方法

1.2.1 中醫(yī)臨床路徑干預措施 基礎治療：參照2014年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》和《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》，包括降壓治療、降脂治療、降糖治療(口服降糖藥物)、抗血小板聚集治療。西醫(yī)康復手段：腦卒中康復護理技術、運動療法、被動關節(jié)活動度訓練、神經(jīng)促通技術；由南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院康復醫(yī)學科負責康復指導。中醫(yī)治療手段：中藥丹紅注射液40 mL加入250 mL生理鹽水中，每日1次靜脈輸注，中成藥銀杏葉片每次1片，每日3次口服。中醫(yī)個體化治療：采用辨證選藥，①風痰阻絡證，治則息風化痰通絡，方選半夏白術天麻湯加減；②陰虛風動證，治則滋陰息風，方選育陰通絡湯加減；③氣虛血瘀證，治則益氣活血，方選補陽還五湯加減。傳統(tǒng)針刺法：選肩髃、曲池、手三里、外關、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪等穴位；采用毫針刺，平補平瀉。

1.2.2 未完成中醫(yī)臨床路徑病人干預措施 干預措施與完成中醫(yī)臨床路徑病人一致，但未堅持治療，包括基礎治療，西醫(yī)康復、中醫(yī)個體化治療?；蚣佑每垢腥舅幬?、營養(yǎng)心肌藥物、胰島素治療等，治療方案變異較大。

1.3 觀察指標 采用NIHSS評分評定神經(jīng)功能缺損程度；采用Barthel指數(shù)評定日常生活活動能力。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SAS 9.1.2統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 NIHSS評分變化 治療前，完成中醫(yī)臨床路徑病人與未完成路徑病人NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，完成路徑組NIHSS評分較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療后1周、2周及4周時，完成路徑組和未完成路徑組NIHSS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表3。通過中醫(yī)辨證康復治療，不同中醫(yī)證候病人治療后NIHSS評分較治療前均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；治療后2周及4周，氣虛血瘀組NIHSS評分較風痰阻絡組和陰虛風動組改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表3 完成路徑組和未完成路徑組不同時間NIHSS評分比較 單位：分

表4 完成路徑組不同中醫(yī)證候病人不同時間NIHSS評分比較 單位：分

2.2 Barthel指數(shù)變化 治療后，完成路徑組病人Barthel指數(shù)較治療前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；未完成路徑病人Barthel指數(shù)較治療前無明顯改善，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后4周，完成路徑組病人Barthel指數(shù)高于未完成路徑組病人，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。通過中醫(yī)辨證康復治療，不同中醫(yī)證候病人治療后Barthel指數(shù)較治療前均改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后4周，氣虛血瘀組Barthel指數(shù)較風痰阻絡組和陰虛風動組改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表6。

表5 完成路徑組和未完成路徑組不同時間Barthel指數(shù)比較 單位：分

表6 完成路徑組不同中醫(yī)證候病人不同時間Barthel指數(shù)比較 單位：分

3 討 論

2004年，廣東省中醫(yī)院相關專家開展了有關構(gòu)建中醫(yī)臨床路徑的討論[1]，十幾年的中醫(yī)臨床路徑在全國范圍開展并不順利。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①急性腦梗死中醫(yī)臨床路徑入組率低，本研究納入急性腦梗死住院病人64例中，未入路徑病人13例，占20.31%。②急性腦梗死中醫(yī)臨床路徑變異率高，完成路徑41例病人中，退出10例，占15.62%。③中醫(yī)臨床路徑管理與中醫(yī)個體化治療之間需要再平衡。出現(xiàn)上述問題的原因分為客觀因素和主觀因素兩方面?？陀^因素包括基礎病個體化、并發(fā)癥個體化、病情變化個體化等；主觀因素包括病人及家屬要求不同，對臨床路徑管理依從性不同等。本研究結(jié)果表明，未完成路徑病人入院時全部合并其他疾病，導致進入臨床路徑失敗，同時提示入院初期疾病復雜導致病人后期臨床療效不佳。

完成路徑病人療效滿意，疾病早期多數(shù)病史簡單，合并疾病較少，不影響后期臨床療效，經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)治療，多數(shù)病人臨床療效滿意。完成路徑病人中，不同中醫(yī)證候病人臨床療效不同。本研究結(jié)果表明，治療后4周，氣虛血瘀組NIHSS評分、Barthel指數(shù)均優(yōu)于風痰阻絡組、陰虛風動組，原因與納入病人常規(guī)靜脈輸注活血化瘀中藥注射液及常規(guī)口服活血化瘀類中成藥有關。說明此類中成藥對氣虛血瘀病人有較好的療效。中醫(yī)證候是中醫(yī)學的專用術語，是一系列相互關聯(lián)的癥狀總稱，包括通過望、聞、問、切四診獲知，疾病過程中表現(xiàn)出整體的機體反應狀態(tài)及運動、變化?？梢娭嗅t(yī)證候是一個籠統(tǒng)的同時不斷變化的過程，由局部看到整體，整體轉(zhuǎn)化又影響局部表現(xiàn)，因而，中醫(yī)證候不是固定的臨床表現(xiàn)，也不是固化的病理轉(zhuǎn)化過程。所以，中醫(yī)臨床路徑管理需充分考慮這一特點。

本研究采用中醫(yī)辨證施治，西醫(yī)治療手段采用標準施治。本研究結(jié)果表明，不同證候病人預后不同，提示采用中醫(yī)辨證施治和西醫(yī)標準化治療，中醫(yī)證候不同，病人預后不同，中醫(yī)證候是影響病人預后的關鍵因素之一。針對不同中醫(yī)證候病人，除關注病人各項生化指標，更應關注證候改善情況，證候改善提示病人病情改善。建議在中醫(yī)臨床路徑管理中，采納“變異系數(shù)”概念。標準治療不等同于無差異治療。中醫(yī)辨證治療等個體化治療手段應包含在路徑管理中，個體化治療手段不是變異的原因。中醫(yī)臨床路徑中，可將西醫(yī)病名作為納入臨床路徑管理的門檻，觀察對象是西醫(yī)病名下的中醫(yī)證候。中醫(yī)證候不同，治療手段不同，相同的中醫(yī)證候病人采取標準化治療，但并非無差異治療。即使相同的中醫(yī)證候病人，由于存在病情及證候差異，只要在變異系數(shù)內(nèi)進行個體化治療，不屬于變異。中醫(yī)臨床路徑的標準化治療和中醫(yī)個體化辨證治療之間存在密切聯(lián)系。