楊育訪 陳玉燕

Tourette 綜合征（TS）是一種臨床表現(xiàn)為有兩個或以上運(yùn)動性抽動和一個或以上發(fā)聲性抽動為特征的神經(jīng)發(fā)育疾病[1]，抽動動作有重復(fù)、迅速、突發(fā)、刻板、有波動性、可受意志短暫控制的特點(diǎn)，癥狀持續(xù)時(shí)間至少1 年。目前認(rèn)為TS 發(fā)病率1%左右，男女比例約（1.6～9）∶1[2-3]。TS 病情嚴(yán)重程度輕重懸殊且共患病廣泛[4]。約90%的TS 患兒共患精神病理狀態(tài)，其中注意缺陷多動障礙（ADHD）和強(qiáng)迫障礙（OCD）最為常見，其次為睡眠障礙（SD）、情緒障礙（ED）等，行為問題與共患病密切相關(guān)[5-7]。存在共患病的TS 患兒生活質(zhì)量比單純TS 患兒低，且存在更多焦慮和情感癥狀[8]。TS 屬中醫(yī)“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范疇[9]。本研究擬通過臨床調(diào)查，了解TS 共患病與中醫(yī)證型分布的情況，了解共患病與中醫(yī)證型之間的聯(lián)系，為治療TS 患兒及其共患病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入組2017 年9 月—2019 年10月就診于浙江省中醫(yī)院兒科門診的TS 患兒320 例，并對TS 患兒及家長進(jìn)行問卷調(diào)查，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理原則，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合TS 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5 版[10]；（2）中醫(yī)證型分類參照汪受傳主編的《中醫(yī)兒科學(xué)》第3 版[11]，分為氣郁化火、脾虛痰聚、陰虛風(fēng)動；（3）共患病診斷標(biāo)準(zhǔn)：ADHD、OCD、SD 參照美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5 版[10]；ED 參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3 版[12]，學(xué)習(xí)障礙（LD）參照世界衛(wèi)生組織《精神與行為分類障礙》第10 版[13]。（4）年齡＞6 歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重軀體器質(zhì)性疾病。

1.3 方 法 采用問卷調(diào)查方式，調(diào)查內(nèi)容包括：（1）基本信息：姓名、性別、年齡等；（2）患病情況：病程、抽動癥狀、伴隨癥狀、共患病情況、中醫(yī)證候分型等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2003 軟件，錄入患者的基本信息、患病情況、共患病情況、中醫(yī)證型等信息，應(yīng)用SPSS 17.0 軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入320 例病例，其中男259 例，女61 例，男女比例為4.2∶1；年齡6～18（9.60±2.67）歲。

2.2 TS 患兒共患病種類與中醫(yī)證型分布情況 320例TS 患兒中存在共患病227 例（70.94%），共患ADHD 患兒最多（149 例，46.56%），其次是OCD 93例（29.06%）、ED 42 例（13.13%）、SD 40 例（12.50%）、LD 18 例（5.63%）；有2 種共患病時(shí)，ADHD+OCD 最多（45 例，14.06%）。TS 患兒中醫(yī)證型以氣郁化火型為主（245 例，76.56%），其次為陰虛風(fēng)動型43 例（13.44%）。見表1。

表1 320 例TS 患兒共患病具體情況與中醫(yī)證型分布[例（%）]

2.3 共患病與中醫(yī)證型分布相關(guān)因素 TS 是否存在共患病與中醫(yī)證型的分布存在差異，氣郁化火證型更高概率會存在共患。不同共患病與中醫(yī)證型分布的關(guān)系中，是否共患OCD 在中醫(yī)證型分布上存在差異，氣郁化火型共患OCD 的概率較陰虛風(fēng)動型和脾虛痰聚型高（P＜0.05）。見表2-3。

表2 320 例TS 患兒有無共患病與中醫(yī)證型分布[例（%）]

表3 320 例TS 患兒不同共患病與中醫(yī)證型分布[例（%）]

3 討論

TS 是TD 亞型的一種，癥狀較復(fù)雜且病情較重，共患病較多。TD 的共患病呈梯度變化，以暫時(shí)性抽動障礙的兒童為基線，慢性發(fā)聲性抽動的共患病較多，慢性運(yùn)動性抽動的共患病較少，而TS 的共患病最多[14]。共患病廣泛損害TS 患兒生活質(zhì)量，顯示出更嚴(yán)重的預(yù)后，而沒有共患病的TS 患兒遠(yuǎn)期預(yù)后較好，能更好地融入工作場所或接受更高的教育[15]。

ADHD 是TS 最常見的共患病。國外文獻(xiàn)報(bào)道，72.7%的TS 患者共患ADHD[6]。本組資料顯示，TS 共患ADHD 最多（46.56%）。研究發(fā)現(xiàn)，皮層-紋狀體-丘腦-皮層回路的結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致特定皮層區(qū)域的節(jié)律紊亂，并導(dǎo)致運(yùn)動控制以及沖動性和注意力的各種缺陷[16]。鏈球菌感染、NK 基因過度表達(dá)等與TS 和ADHD 的發(fā)生有關(guān)[17-18]。TS 患兒可能通過不同的機(jī)制，如在上課時(shí)模仿注意力不集中的行為來抑制自己的抽動動作[4]。本研究共患病率較國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道低，提示國內(nèi)TS 的臨床共患病診斷率可能低于實(shí)際患病情況[19]。

本研究顯示，在共患2 種精神疾病時(shí)，ADHD+OCD 最多，共患率為14.06%。文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)聲動作合并穢語時(shí)，最常見重疊出現(xiàn)一系列的共患病，與之相關(guān)的最嚴(yán)重的疾病是OCD 和ADHD[20]。有研究發(fā)現(xiàn)共患ADHD 和/或OCD 的TS 患兒，并發(fā)ED、SD 等的概率顯著升高[7]，提示共患ADHD+OCD 的TS 患兒可能臨床癥狀更復(fù)雜、嚴(yán)重，其共患病更容易得到識別、診斷。

中醫(yī)認(rèn)為，該病病位主要在肝，與心、肺、腎相關(guān)。本研究顯示，TS 患兒氣郁化火型最為常見（76.56%），其次為陰虛風(fēng)動型，與吳莉城等[21]的研究相符。小兒“肝常有余”，若五志過極，情志不暢，有余之肝氣郁結(jié)日久，可化火引動肝風(fēng)，清竅受擾則眨眼弄眉、口角抽動，甚至口出穢語、異聲。該病屬臟腑陰陽失調(diào)，若素體陰虛或熱病傷陰，可致虛風(fēng)內(nèi)動，癥狀見頭頸及四肢抽動、發(fā)聲異常。

TS 具有復(fù)雜的運(yùn)動和行為表型，癥狀的消長變化以及抽動的可提示性和可抑制性也給臨床醫(yī)生帶來了挑戰(zhàn)[22]。本研究顯示，TS 氣郁化火證型更高概率會存在共患，且氣郁化火型共患OCD 的概率高于陰虛風(fēng)動型與脾虛痰聚型。有研究以五臟藏五神闡釋TS 共患病，認(rèn)為TS 共患病與腦及五臟神受擾有關(guān)[23]?！鹅`樞·本神》提到：“隨神往來者謂之魂”，又“肝主藏血，血舍魂?！备位晟夏?，可使肺不藏魄，出現(xiàn)言語冒失沖動、注意力不集中等難以控制自己的現(xiàn)象。肝的陰陽失衡會導(dǎo)致魂失鎮(zhèn)定，出現(xiàn)神魂失守，表現(xiàn)為強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為等共患病。肝魂上逆，可使肺不藏魄，出現(xiàn)言語冒失沖動、注意力不集中等難以控制自己的現(xiàn)象。

由于調(diào)查時(shí)間、病例收集數(shù)量的限制，本研究存在一定的局限性，后續(xù)可開展多中心、大樣本的TS共患病與中醫(yī)分型的研究，以期發(fā)現(xiàn)TS 中醫(yī)證型與共患病之間的聯(lián)系，為治療其共患病尋求新的依據(jù)。