馬德林 趙秋楓

結(jié)腸憩室內(nèi)鏡下通常表現(xiàn)為開(kāi)口呈圓形、橢圓形或裂隙狀的囊袋狀結(jié)構(gòu)向腸腔外突出[1]，浙江省立同德醫(yī)院消化科收治一例內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜下隆起病變的結(jié)腸憩室罕見(jiàn)病例，現(xiàn)對(duì)該特殊病例的臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，59 歲，因反復(fù)腹部不適4 個(gè)月余，于2020 年5 月18 日收住浙江省立同德醫(yī)院消化科。既往有“高血壓”病史18 年，長(zhǎng)期服用“絡(luò)活喜”5mg 1天1 次，血壓控制尚可，“心動(dòng)過(guò)速”病史5 年余，目前服用“康忻”5mg 1 天1 次，飲酒30 余年，白酒7兩/天，否認(rèn)吸煙，膽囊切除術(shù)后8 年余，否認(rèn)其他既往病史，無(wú)特殊家族史。查體：體溫37.2℃，脈搏78次/min，呼吸18 次/min，血壓154/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。心肺未見(jiàn)明顯異常，腹部平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.9×109/L，中性粒細(xì)胞2.8×109/L，血紅蛋白15.5g/L，血小板計(jì)數(shù)193×109/L；生化：總膽紅素34.2μmg/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）67U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）158U/L，總膽汁酸23.4μmol/L，余項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常；大便+OB無(wú)異常；尿常規(guī)無(wú)殊。2020 年5 月22 日腸鏡檢查提示：在降結(jié)腸距肛約40cm 處見(jiàn)約3cm×2cm 大小的球形隆起，表面光滑，顏色同周?chē)つ?，頂端可?jiàn)一凹陷性潰瘍（見(jiàn)圖1）。為進(jìn)一步明確診斷，于當(dāng)日下午行超聲腸鏡檢查，提示：降結(jié)腸黏膜下隆起病變，起源于黏膜下層（見(jiàn)圖2）。2020 年5 月25 日行結(jié)腸黏膜下病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）（見(jiàn)圖3），術(shù)程順利，術(shù)后送病理檢查（見(jiàn)圖4）。2020 年5 月28 日病理檢查回報(bào)：黏膜下層見(jiàn)腸黏膜形成的囊樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)充無(wú)定形分泌物，腺體無(wú)異性，伴見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞。中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，周?chē)馨閿U(kuò)張、充血，結(jié)合臨床，符合腸發(fā)育畸形，首先考慮腸憩室（見(jiàn)圖5）。術(shù)后患者無(wú)不適癥狀，于2020 年6 月1 日出院，囑患者定期復(fù)查。

圖1 腸鏡下顯示：距肛約40cm 處見(jiàn)約3cm×2cm 大小的球形隆起

圖2 超聲內(nèi)鏡下顯示：結(jié)腸黏膜隆起病變，病變?cè)从陴つは?/p>

2 討論

結(jié)腸憩室是由于腸壁缺乏內(nèi)在的肌張力或先天性肌層發(fā)育不良或腸腔內(nèi)壓力增高等原因?qū)е履c黏膜通過(guò)腸壁薄弱部位向外突出而行成[2]。研究表明，結(jié)腸憩室分布存在東西方差異，西方國(guó)家以左半結(jié)腸憩室為主，并發(fā)癥相對(duì)嚴(yán)重，而亞洲國(guó)家的憩室則多見(jiàn)于右半結(jié)腸，臨床癥狀相對(duì)較輕[3-4]。該病臨床癥狀不顯著，我國(guó)發(fā)病率為1.5%～2.0%[5]。結(jié)腸憩室的形成與多種因素相關(guān)，包括飲食缺乏膳食纖維、結(jié)腸運(yùn)動(dòng)異常，遺傳易感性也是憩室發(fā)生的原因，長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥也會(huì)增加患憩室病的風(fēng)險(xiǎn)，其他因素包括年齡增長(zhǎng)、肥胖和缺乏運(yùn)動(dòng)等。

圖3 行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，切除黏膜下隆起病變

圖4 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后剝離標(biāo)本（3cm×2cm）

圖5 病理：內(nèi)充無(wú)定形分泌物，腺體無(wú)異性，首先考慮腸憩室（蘇木精-伊紅染色×200）

結(jié)腸憩室病的臨床癥狀以腹痛、便秘、腹瀉、便血等較為常見(jiàn)，缺乏特異性，且并發(fā)癥不一，極易漏診或誤診[6-7]。因此，合并炎癥時(shí)，根據(jù)炎癥發(fā)生部位的不同，需要與結(jié)腸腫瘤、腸易激綜合征、闌尾炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、缺血性結(jié)腸病等相鑒別[8]。臨床常用檢查方法有腹部增強(qiáng)CT、結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸等。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度的不同，臨床上將結(jié)腸憩室炎分為無(wú)癥狀性憩室炎、非復(fù)雜性憩室炎和復(fù)雜性憩室炎三大類[9]。無(wú)癥狀性憩室炎多為偶然發(fā)現(xiàn)，一般不需要治療，建議改善生活和飲食方式，加強(qiáng)鍛煉等[10]。急性非復(fù)雜性憩室炎患者可使用抗生素[11]。慢性非復(fù)雜性憩室炎炎癥局限在腸壁，具有自限性[4]。復(fù)雜性憩室炎累及范圍廣，并發(fā)癥重，可出現(xiàn)穿孔、腹腔膿腫、彌漫性腹膜炎，通常需要行外科手術(shù)治療[12]。

本例結(jié)腸憩室的特殊之處在于：（1）該患者臨床表現(xiàn)不典型，無(wú)腹痛、腹瀉、便秘、便血等其他憩室炎臨床癥狀。（2）與我國(guó)常見(jiàn)的憩室發(fā)病部位位于右半結(jié)腸不同，該患者結(jié)腸憩室發(fā)生于左半結(jié)腸降結(jié)腸部位。（3）最特別之處在于該患者憩室腸鏡下表現(xiàn)是類似腸黏膜下隆起的形態(tài)結(jié)構(gòu)，常規(guī)腸鏡下檢查：憩室呈囊袋狀向腸腔外突出，開(kāi)口呈圓形、橢圓形或裂隙狀，可見(jiàn)局部腸壁薄弱，合并炎癥時(shí)，可見(jiàn)黏膜充血水腫、糜爛及膿性分泌物附著，局部血管紊亂或消失[1]。而結(jié)腸黏膜下隆起病變常見(jiàn)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、類癌等[13]。但該患者臨床癥狀無(wú)特殊，內(nèi)鏡檢查憩室表現(xiàn)不典型，病檢結(jié)果診斷腸憩室，臨床罕見(jiàn)，應(yīng)引起重視。