葉衍涓，姚瑤，唐艷平，楊肖娜

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院a.功能神經(jīng)外科；b.質(zhì)量管理科；c.護(hù)理部，廣東 廣州510280）

如何更加合理地進(jìn)行術(shù)前飲食指導(dǎo)， 協(xié)調(diào)手術(shù)安排和禁食禁飲時(shí)間， 確?；颊咴跐M足麻醉安全的前提下最短的禁食禁飲時(shí)間是目前亟待解決的問題。 品管圈是指一群工作性質(zhì)相似者自發(fā)地組成一個小組，選定質(zhì)量改善主題，利用各種質(zhì)量控制手法及團(tuán)隊(duì)的力量和智慧， 在工作現(xiàn)場持續(xù)質(zhì)量改善的活動形式[1]。 本科室于2019 年9 月開展了品管圈活動，以“縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間”為活動主題，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取某院神經(jīng)外科護(hù)理單元全麻擇期手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：無溝通障礙，術(shù)前能自主進(jìn)食的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷管飼患者、病情危重術(shù)前存在胃排空障礙患者、無法正常溝通的患者。名詞定義：禁食時(shí)間是指患者最后進(jìn)食時(shí)間至接診時(shí)間的時(shí)間段；禁飲時(shí)間是指患者最后飲水時(shí)間至接診時(shí)間的時(shí)間段；均以小時(shí)為單位，精確到小數(shù)點(diǎn)后2 位。 選取2019 年5—7 月品管圈改善前全麻擇期手術(shù)患者61 例， 其中男35 例，女26 例；首臺手術(shù)25 臺，接臺手術(shù)36 臺，年齡14～86（42.3±16.2）歲。 品管圈改善后2019 年9—11 月全麻擇期手術(shù)患者71 例，其中男38 例，女33 例；首臺手術(shù)28 臺，接臺手術(shù)43 臺，年齡15～78（38.9±15.9）歲。 2 組患者性別、年齡、手術(shù)安排臺數(shù)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 主題選定與計(jì)劃擬定 圈組成員由麻醉師、醫(yī)生和護(hù)士組成。 全體成員以5、3、1 評價(jià)法通過可行性、迫切性及圈能力等維度對備選主題進(jìn)行評價(jià)，選定“縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間”為活動主題， 并擬定活動計(jì)劃繪制甘特圖， 活動周期為7 個月。

2.2 把握現(xiàn)狀 通過調(diào)查改善前2019 年5—7 月全麻擇期手術(shù)患者61 例，最長禁食時(shí)間為21 h，禁飲16 h。平均術(shù)前禁食11.61 h，禁飲7.12 h。均高于2017 年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會《術(shù)前禁食和應(yīng)用藥物制劑降低肺部誤吸危險(xiǎn)實(shí)用指南》 對術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間推薦。 通過查檢匯總導(dǎo)致患者過長時(shí)間禁食禁飲的原因：術(shù)前教育時(shí)間錯誤、患者提前禁食禁飲、手術(shù)延遲為3 大主要原因，占84.47%，根據(jù)80/20 法則，確立為本次活動的改善重點(diǎn)。

2.3 目標(biāo)設(shè)定 按照品管圈目標(biāo)值的計(jì)算公式[2]，術(shù)前禁水的目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）=7.12-（7.12×80.00%×84.47%）≈2.31 h； 術(shù)前禁食的目標(biāo)值按公式計(jì)算低于禁食標(biāo)準(zhǔn)， 故直接以標(biāo)準(zhǔn)清流食6 h 為改善目標(biāo)。 同時(shí)觀測患者在禁食水過程中的主觀不良感受反饋情況并記錄患者的具體表述，如：口渴、饑餓、心慌、頭暈、焦慮（反復(fù)催問手術(shù)接診情況）等，只要患者有1 項(xiàng)及以上主訴記為1 例。

2.4 要因分析與真因驗(yàn)證 項(xiàng)目組成員針對3 項(xiàng)改善重點(diǎn)項(xiàng)目運(yùn)用魚骨圖分析法從人員、 環(huán)境、材料、方法進(jìn)行分析（詳見圖1），并根據(jù)二八原則確定要因：沒有系統(tǒng)的培訓(xùn)，部分醫(yī)務(wù)人員對禁食水的具體指南要求不清楚；教育內(nèi)容不完善，沒有具體的食物選擇和強(qiáng)調(diào)在安全時(shí)間內(nèi)進(jìn)食的重要性；醫(yī)生、麻醉、護(hù)士多人宣教時(shí)間不一致；醫(yī)囑與指南不符時(shí)，護(hù)士必須執(zhí)行醫(yī)囑；應(yīng)對手術(shù)調(diào)臺的機(jī)動性，沒有切實(shí)可行的方案；將要因遵循“三現(xiàn)原則”制定真因驗(yàn)證表， 對選定要因進(jìn)行逐一驗(yàn)證， 最終確定3 項(xiàng)真因。（1）醫(yī)囑的禁食禁飲時(shí)間與指南不符；（2）無應(yīng)對接臺手術(shù)時(shí)間不確定的可行方案；（3）缺乏系統(tǒng)的術(shù)前教育方案。

圖1 全麻擇期手術(shù)患者術(shù)前長時(shí)間禁食禁飲原因分析魚骨圖

2.5 對策制訂和實(shí)施 召開頭腦風(fēng)暴會議，針對上述真因進(jìn)行討論分析，篩選出可行對策，最終整合為3 大對策群組予以實(shí)施。

2.5.1 組織培訓(xùn)達(dá)成共識，確保醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。 重點(diǎn)明確：（1）術(shù)前禁食禁飲按指南推薦時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)， 執(zhí)行分段式禁食禁飲策略解決接臺手術(shù)患者過長時(shí)間禁食禁飲的問題；（2）責(zé)任護(hù)士通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)查看手術(shù)預(yù)約安排表， 與主刀或一助醫(yī)生溝通確定手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間， 并進(jìn)行標(biāo)注；（3）術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間宣教統(tǒng)一由護(hù)士來完成，避免多人教育時(shí)間上的偏差導(dǎo)致增加患者顧慮延長時(shí)間；（4）出現(xiàn)手術(shù)的調(diào)整：取消手術(shù)、調(diào)整臺次等情況，及時(shí)在微信群或電話告知護(hù)理站，以便護(hù)士及時(shí)作出調(diào)整。

2.5.2 修改術(shù)前教育單張， 將術(shù)前飲食教育內(nèi)容從術(shù)前準(zhǔn)備告知書中獨(dú)立出來，以“術(shù)前飲食餐單”的方式提供給患者， 指導(dǎo)患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。 餐單分為2 部份：第1 部分，說明術(shù)前在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充營養(yǎng)和水分可以在保證麻醉安全的同時(shí)減少禁食水對機(jī)體影響， 促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的快速康復(fù)，提高患者的依從性。 第2 部分，分別對首臺與接臺手術(shù)制定不同的飲食方案， 根據(jù)預(yù)計(jì)接診時(shí)間來確定進(jìn)食時(shí)間和標(biāo)注最后飲水時(shí)間。 考慮到首臺接診時(shí)間較早（7:00-7:30），根據(jù)手術(shù)室常規(guī)手術(shù)工作進(jìn)度的安排， 與麻醉科溝通確定首臺接診時(shí)間一律按8:00 計(jì)， 解決了患者晨起不能飲水的問題。 接臺手術(shù)采用分段式禁食禁飲方案，分14:00 以前、14:00-18:00 及18:00 以后3 個時(shí)間段來確定患者是否正常進(jìn)食早餐與中餐。14:00-18:00，可正常早餐；18:00 以后正常早中餐； 期間以碳水化合物飲料的服用解決患者的營養(yǎng)供給問題。 碳水化合物飲料的飲用方式以2 h 的間隔進(jìn)行復(fù)用。 以便調(diào)臺的應(yīng)急處理。

2.5.3 調(diào)整和細(xì)化術(shù)前飲食方案的執(zhí)行流程。（1）責(zé)任護(hù)士接收次日手術(shù)的醫(yī)囑， 后通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)查閱手術(shù)安排， 非首臺則與其主管醫(yī)生溝通確認(rèn)：手術(shù)方式、預(yù)計(jì)手術(shù)接診時(shí)間。（2）為患者建立術(shù)前飲食餐單和術(shù)前告知書并進(jìn)行實(shí)施。 同時(shí)在醫(yī)囑單上標(biāo)注需要再次與患者確認(rèn)飲食執(zhí)行情況的具體時(shí)間。 （3）所有班次的責(zé)任護(hù)士，均要完成本班飲食教育的落實(shí)。 即：如果標(biāo)注的時(shí)間在次日的A 班，就由A 班責(zé)任護(hù)士再跟進(jìn)。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 品管圈實(shí)施前后全麻擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間比較 品管圈實(shí)施后最長禁食時(shí)間為12.00 h，禁飲時(shí)間為9.00 h，平均術(shù)前禁食時(shí)間為8.35 h，禁飲時(shí)間為2.62 h。 較改善前明顯縮短，2 組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 品管圈實(shí)施前后全麻擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間比較(±S，h)

表1 品管圈實(shí)施前后全麻擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間比較(±S，h)

組別對照組試驗(yàn)組n 61 71 tP禁食時(shí)間11.61±0.53 8.35±0.61 32.506＜0.001禁飲時(shí)間7.10±3.94 2.62±1.81 8.588＜0.001

3.2 全麻擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲對其主觀不良感受的影響 實(shí)施品管圈前后全麻擇期手術(shù)患者主觀不良發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.001。2 組患者主要不良主訴均為：饑餓和口渴，其中口渴改善前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 具體主觀不良感受結(jié)果見表2。

表2 品管圈實(shí)施前后全麻擇期手術(shù)患者主觀不良感受比較（例）

4 討論

4.1 實(shí)施品管圈活動并采用分段式的禁食禁飲方案，在一定程度上解決了全麻擇期手術(shù)時(shí)間不確定性所導(dǎo)致的禁食禁飲時(shí)間的過度延長 臨床工作中，絕大多數(shù)仍實(shí)行“一刀切”的飲食管理模式，這樣勢必會造成術(shù)前禁食禁飲時(shí)間過長。 多項(xiàng)研究均顯示長時(shí)間禁食禁飲存在不利影響， 但卻很少介紹如何做到在規(guī)范時(shí)間內(nèi)讓患者能夠得到營養(yǎng)補(bǔ)給[3-4]。也有文獻(xiàn)對禁食禁飲的流程優(yōu)化進(jìn)行介紹， 但僅分為首臺和接臺2 種方式， 對不同接臺時(shí)間沒有更細(xì)的方案[5]。 而其中接臺手術(shù)時(shí)間的不確定性是造成術(shù)前禁食禁飲時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)難以落實(shí)的主要原因。 黎巴嫩麻醉學(xué)會對麻醉師進(jìn)行了1 項(xiàng)關(guān)于術(shù)前禁食調(diào)查顯示，75%的被調(diào)查者仍然要求成年患者在午夜后停止進(jìn)食，不符合其指南的一個主要原因是“允許手術(shù)時(shí)間變化的靈活性”[6]。 從前期的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接臺手術(shù)延遲的發(fā)生率為32.14%，平均延遲2.56 h，而這個延遲時(shí)間段的長度內(nèi)患者完全可以再進(jìn)行一次飲水。品管圈活動實(shí)施相對簡單，應(yīng)用有效的質(zhì)量管理工具，查找問題真因，并通過臨床實(shí)踐與循證給予解決，有效提高工作效率和工作質(zhì)量的一種模式，同時(shí)發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的積極性， 有助于護(hù)理人員綜合能力的提升[7]。 本次活動通過頭腦風(fēng)暴法提出了分段式的禁食禁飲方案， 在一定程度上解決了針對接臺手術(shù)時(shí)間無法精確獲取， 導(dǎo)致具體禁食禁飲時(shí)間不確定的問題，有效地解決了手術(shù)接臺時(shí)間的靈活性，結(jié)合碳水化合物飲品的使用，為患者提供能量的保障。本研究中實(shí)施品管圈活動后， 分段式的禁食禁飲方案有效縮短了患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間。

4.2 實(shí)施品管圈活動能減少全麻擇期手術(shù)患者主觀不良感受 過長的等待時(shí)間加重患者口渴和饑餓感的同時(shí)也加重患者心理負(fù)擔(dān)[8]。 護(hù)士全程干預(yù)，實(shí)施個體化宣教，及時(shí)與患者有效溝通，在確保干預(yù)流程順利進(jìn)行的同時(shí)也滿足了患者的心理需求， 有助于患者的治療與恢復(fù)。通過實(shí)施品管圈活動，有效縮短了患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間， 患者主觀不良反應(yīng)明顯減少。