王 賢，徐韋云，熊金霞，史泊海，李 川，汪作為

（上海市虹口區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200083*通信作者：汪作為，E-mail：wzwhk@163.com）

精神分裂癥是一種常見的病因未明的嚴(yán)重精神疾病，具有高復(fù)發(fā)率和高致殘率的特點，疾病負(fù)擔(dān)沉重［1-2］。目前，針對精神分裂癥的治療措施主要以藥物治療為主［3］，然而，院外精神分裂癥患者服藥依從性較差，如何提高社區(qū)精神分裂癥患者服藥依從性進而預(yù)防疾病復(fù)發(fā)已經(jīng)成為目前的研究熱點之一［4］。近年來，微信以其便捷、雙向溝通性強和傳播范圍廣等特點，逐漸成為慢性疾病院外健康管理的新興方式且效果顯著［5-6］。目前，已有研究者將微信干預(yù)運用到社區(qū)精神分裂癥患者健康管理當(dāng)中［7］，通過微信公眾號推送科普信息、微信群互動交流以及一對一或多對一的線上指導(dǎo)等形式，及時全面地為社區(qū)患者提供疾病自我管理方面的知識，提高遵醫(yī)行為、降低疾病的復(fù)發(fā)率。而現(xiàn)階段國內(nèi)外均缺乏微信干預(yù)對社區(qū)精神分裂癥患者影響效果的綜合評價，因此，本研究收集相關(guān)隨機對照研究，采用Meta分析的方式系統(tǒng)評價微信干預(yù)對社區(qū)精神分裂癥患者服藥依從性、精神病性癥狀及復(fù)發(fā)率的影響，以期為社區(qū)患者的服務(wù)管理工作提供新思路和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于使用微信平臺干預(yù)社區(qū)精神分裂癥患者的中英文隨機對照試驗；②研究對象符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）、《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third edition，CCMD-3）或《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第4版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition，DSM-IV）的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③試驗組基于微信平臺對患者進行健康教育干預(yù)，包括公眾號推送消息、微信群交流及一對一或多對一的線上指導(dǎo)等，及時全面地為社區(qū)患者提供疾病自我管理方面的知識，對照組則采用常規(guī)健康教育方式，即不涉及微信干預(yù)的傳統(tǒng)健康教育模式，如常規(guī)門診隨診和出院指導(dǎo)等［8-9］；④患者服藥依從性為主要結(jié)局指標(biāo)，精神病性癥狀和復(fù)發(fā)率為次要結(jié)局指標(biāo)，其中，精神病性癥狀評估量表包括陽性與陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）和簡明精神 病 量 表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）等［10-11］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表文獻；②僅有研究方案，無結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)或無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻；③試驗組合并其他干預(yù)措施。

1.2 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Cochrane Library、CBM、中國知網(wǎng)、萬方和維普等數(shù)據(jù)庫，搜集有關(guān)微信干預(yù)對社區(qū)精神分裂癥患者服藥依從性和療效影響的隨機對照研究，檢索時限為2011年1月1日-2020年11月1日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括：微信、互聯(lián)網(wǎng)、移動醫(yī)療、精神分裂癥等；英文檢索詞包括：WeChat、Internet、mobile medical、schizophrenia等。中文以中國知網(wǎng)檢索式為例：（TKA=微信OR TKA=互聯(lián)網(wǎng)OR TKA=移動醫(yī)療）AND TKA=精神分裂癥；英文以PubMed 檢索式為例：（WeChat［Tiab］OR internet［Tiab］OR mobile medical［Tiab］）AND schizophren*［Tiab］。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括：①納入文獻的基本信息，包括第一作者、國家、發(fā)表年份等；②研究對象的基線特征，包括各組的樣本數(shù)、患者的年齡等；③干預(yù)措施及時長；④偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素；⑤所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由兩名研究者按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0中的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)［12］對納入的研究進行獨立質(zhì)量評價。其內(nèi)容包括：隨機方法、分配隱藏方案、受試者和試驗人員盲法、結(jié)局評估員盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告及其他偏倚來源等。完全滿足標(biāo)準(zhǔn)、低度偏倚，質(zhì)量為A級；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)、中度偏倚，質(zhì)量為B級；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)、高度偏倚，質(zhì)量為C級。兩名研究者獨立完成質(zhì)量評價后，對結(jié)果進行討論并達成共識，若有分歧則咨詢第三名研究者并達成一致。

1.5 統(tǒng)計方法

采用Stata 12.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用比值比（OR）為效應(yīng)指標(biāo)，計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%置信區(qū)間。通過Q檢驗與I2分析各研究間的異質(zhì)性，若P＞0.1且I2≤50%，認(rèn)為研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析；若P≤0.1且I2＞50%，說明研究間具有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，并對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進行敏感性分析與亞組分析。使用Egger回歸法與Begg秩相關(guān)法對納入的文獻進行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢出相關(guān)文獻381篇，剔除重復(fù)文獻后剩余291篇，閱讀文題和摘要后剩余24篇，閱讀全文后最終納入10篇文獻［13-22］。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價

根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，共有10篇文獻納入Meta分析，且均為中文文獻，共1 251例患者，包括微信干預(yù)組641例，常規(guī)健康教育組610例，各研究均比較了兩組的社會人口學(xué)資料。結(jié)果顯示，兩組性別、年齡等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入的10項研究質(zhì)量等級均為B。見表1、表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 服藥依從性

共 5 項研究［17-19，21-22］報告了微信干預(yù)對社區(qū)精神分裂癥患者服藥依從性的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P=0.990，I2=0.0%，表明各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，與常規(guī)健康教育組比較，微信干預(yù)組社區(qū)精神分裂癥患者的服藥依從性更高（OR=3.05，95%CI：1.98～4.69，P＜0.01），見圖2。

圖2 微信干預(yù)組與常規(guī)健康教育組服藥依從性比較的Meta分析

2.3.2 精神病性癥狀

共 8 項研究［13-18，20-21］報告了微信干預(yù)對社區(qū)精神分裂癥患者精神病性癥狀的影響，其中7項［13-18，21］研究采用PANSS進行評估，1項［20］研究采用BPRS進行評估但僅對各維度評分進行分析，無法納入合并，因此，本研究對患者精神病性癥狀的評估最終選擇PANSS評分。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示7項研究之間異質(zhì)性較大（P＜0.01，I2=88.8%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，與常規(guī)健康教育組比較，微信干預(yù)組社區(qū)精神分裂癥患者的PANSS評分更低（SMD=-1.05，95%CI：-1.46～-0.64，P＜0.01）。亞組分析發(fā)現(xiàn)微信干預(yù)的時長可能是異質(zhì)性較高的原因，亞組分析結(jié)果顯示，微信干預(yù)時間為12個月（SMD=-1.44，95%CI：-1.76～-1.12，P＜0.01）和 24個月（SMD=-0.43，95%CI：-0.63～-0.23，P＜0.01），其PANSS評分均低于常規(guī)健康教育組，見圖3。

圖3 微信干預(yù)組與常規(guī)健康教育組PANSS評分比較的Meta分析

2.3.3 復(fù)發(fā)率

共 6 項研究［14，16-18，20-21］報告了微信干預(yù)對社區(qū)精神分裂癥患者復(fù)發(fā)率的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P=0.294，I2=18.4%，表明各研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，與常規(guī)健康教育組比較，微信干預(yù)組社區(qū)精神分裂癥患者的復(fù)發(fā)率更低（OR=0.34，95%CI：0.24～0.48，P＜0.01），見圖4。

圖4 微信干預(yù)組與常規(guī)健康教育組復(fù)發(fā)率比較的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚檢驗

Egger回歸法與Begg秩相關(guān)法檢驗結(jié)果提示，以服藥依從性和復(fù)發(fā)率為結(jié)局指標(biāo)均不存在發(fā)表偏倚，PANSS評分為結(jié)局指標(biāo)存在一定的發(fā)表偏倚，見表3。

表3 發(fā)表偏倚檢測

2.5 敏感性分析

以服藥依從性、PANSS評分和復(fù)發(fā)率為結(jié)局指標(biāo)，采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生方向性改變，提示本Meta分析的結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 討 論

精神分裂癥患者病程遷延、反復(fù)發(fā)作，出院后仍需經(jīng)歷較長的康復(fù)周期［23］，在此期間若能給予患者良好的社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)，對患者的服藥依從性提高有重要作用［24-25］。近年來隨著網(wǎng)絡(luò)發(fā)展和手機微信應(yīng)用的普及，微信干預(yù)在多種疾病的院外管理中效果顯著［26-27］，通過微信干預(yù)對精神分裂癥患者進行管理，患者在出院后可以持續(xù)接收到健康教育信息，達到良好的延續(xù)性護理指導(dǎo)的目的［28］。

本研究采用Meta分析的方式系統(tǒng)評價了微信干預(yù)對社區(qū)精神分裂癥患者服藥依從性、精神病性癥狀以及復(fù)發(fā)率的影響，結(jié)果顯示，與常規(guī)健康教育組比較，接受微信干預(yù)的社區(qū)精神分裂癥患者的服藥依從性更高，此結(jié)果與既往臨床報道結(jié)果基本一致［29］，馬靈亞等［18］研究也表明基于微信的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)有助于提高出院精神分裂癥患者的社會功能和服藥依從性，降低復(fù)發(fā)率，對促進患者康復(fù)具有積極作用。原因可能在于相比于傳統(tǒng)的健康教育方式，基于微信平臺的健康教育模式可以通過文字、圖片、語音、視頻等多種形式傳達健康教育的內(nèi)容，增強社區(qū)精神分裂癥患者對疾病的認(rèn)識和自我管理能力，進而提高服藥依從性。

此外，本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)健康教育組相比，微信干預(yù)組精神病性癥狀更輕且復(fù)發(fā)率更低。本研究中微信干預(yù)組患者PANSS評分和復(fù)發(fā)率均低于常規(guī)健康教育組，表明微信干預(yù)對精神分裂癥患者的癥狀改善更為顯著，可能是因為微信平臺的應(yīng)用使醫(yī)患溝通交流更為便捷，突破傳統(tǒng)健康教育時間與空間的限制，出現(xiàn)問題及時解決，使得高質(zhì)量的指導(dǎo)得以持續(xù)進行，因而患者的癥狀得到顯著改善、復(fù)發(fā)率降低。其中，以PANSS評分為結(jié)局進行分析時，各研究間異質(zhì)性較大，進一步以干預(yù)時間為亞組進行分析發(fā)現(xiàn)微信干預(yù)時間為12個月和24個月，其PANSS評分均低于常規(guī)健康教育組，同時，結(jié)果提示微信干預(yù)時間可能是異質(zhì)性較高的原因。

綜上所述，基于微信平臺的健康教育的社區(qū)精神分裂癥患者服藥依從性更高，精神病性癥狀更輕且復(fù)發(fā)率更低。本系統(tǒng)評價的局限性：①Begg和Egger檢測結(jié)果提示精神病性癥狀這一結(jié)局指標(biāo)存在發(fā)表偏倚，本研究僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻，且納入的均為中文文獻，可能存在文獻納入不足導(dǎo)致發(fā)表偏倚產(chǎn)生；②納入研究中微信干預(yù)的具體內(nèi)容不統(tǒng)一，可能存在一定的臨床異質(zhì)性；③納入研究的結(jié)局指標(biāo)中，服藥依從性、復(fù)發(fā)率的測量方法略有差別，存在測量偏倚。受上述局限性的影響，未來需更多高質(zhì)量研究以驗證基于微信平臺的互動干預(yù)方式對社區(qū)精神分裂癥患者服藥依從性、精神病性癥狀及復(fù)發(fā)率的影響。