摘要:公立醫(yī)院已占到了全國(guó)一半的醫(yī)療機(jī)構(gòu),但其在報(bào)銷過程中卻一直面臨著諸多問題與危險(xiǎn),既會(huì)對(duì)患者的合法利益產(chǎn)生不利的影響,也會(huì)嚴(yán)重地阻礙著我國(guó)的健康發(fā)展。本文主要研究了財(cái)務(wù)視角下的公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷風(fēng)險(xiǎn)與如何防范的問題,并提出了幾點(diǎn)針對(duì)性防范對(duì)策,希望能為公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷工作提供可參考價(jià)值,以此更好地促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定、快速發(fā)展。
關(guān)鍵詞:財(cái)務(wù)管理;公立醫(yī)院醫(yī)保管理;風(fēng)險(xiǎn);措施
1 引言
公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷窗口的工作內(nèi)容是,患者需要拿上診斷書,出院通知單,等相關(guān)手續(xù),工作人員利用程序提取住院費(fèi)用,檢查是否有違規(guī)收費(fèi),審核無誤,再進(jìn)行結(jié)算,報(bào)銷的錢和多交的預(yù)交金一起退回,工作過程中還需要負(fù)責(zé)住院登記收費(fèi)等相關(guān)工作。為此,公共醫(yī)院醫(yī)保管理需要發(fā)揮其職能,既要提高人民的衛(wèi)生保健水平,又要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的普及,讓老百姓通過醫(yī)保治病、看病。隨著醫(yī)保制度的不斷健全和覆蓋面的擴(kuò)展,許多定點(diǎn)醫(yī)療單位的復(fù)診病人也越來越多,目前已經(jīng)發(fā)展成了醫(yī)院的重要服務(wù)對(duì)象。在此背景下,公共醫(yī)療保險(xiǎn)的收益也相應(yīng)增加,由此帶來許多財(cái)政問題。[1]。
2 從財(cái)務(wù)角度看醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險(xiǎn)
2.1 醫(yī)保部門與財(cái)務(wù)部門溝通不足
從財(cái)政角度看,公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中,既要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與,又要有財(cái)政方面的協(xié)作與交流,這也是醫(yī)療保險(xiǎn)與財(cái)政的需要。另外,醫(yī)療衛(wèi)生部門也承擔(dān)著向醫(yī)療保險(xiǎn)公司申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的功能,監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算;財(cái)政工作的重點(diǎn)是對(duì)有關(guān)的財(cái)政支出進(jìn)行詳細(xì)的登記。但是,在當(dāng)前,由于許多醫(yī)院在開展醫(yī)療保健業(yè)務(wù)時(shí),財(cái)政與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系不到位,醫(yī)院內(nèi)部沒有建立起一套完整的溝通體系,難以對(duì)醫(yī)院的財(cái)政狀況進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的核實(shí),導(dǎo)致醫(yī)院的財(cái)政管理工作缺少準(zhǔn)確性和可操作性。
2.2 窗口財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人才缺乏
目前,我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的主要原因是財(cái)政和會(huì)計(jì)從業(yè)能力的提高。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保支付制度中,缺少專門的會(huì)計(jì)人員,導(dǎo)致了在支付過程中,存在著基金支付的不合理和過分的醫(yī)療服務(wù)。比如,有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)向病人提供不符合自己病情的藥品,也會(huì)將未列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥品列入醫(yī)保報(bào)銷范圍。另外,參保人員還存在“無病就醫(yī)”、“小病大治”等現(xiàn)象[2]。
2.3 審核費(fèi)用床位費(fèi)和住院天數(shù)極少,有些不一致
由于在審核過程中發(fā)現(xiàn)的這個(gè)問題,需要財(cái)務(wù)部門在醫(yī)院醫(yī)療體制的變革過程中,實(shí)行“總額預(yù)付”的綜合支付方式,即需要根據(jù)病人的人數(shù)來支付費(fèi)用、按病種支付費(fèi)用、按病種支付費(fèi)用、按病人總數(shù)支付費(fèi)用、按總金額支付等方式進(jìn)行支付,從而提高醫(yī)保對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的約束效果具有重要意義。然而,目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政支出時(shí),存在著缺乏完善的費(fèi)用、成本的核算體系。一方面,在制定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算時(shí),將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總控水平按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備水平進(jìn)行了分類,但是由于在實(shí)施的過程中,由于管理者過分注重成本管理的有效性,忽略了成本的核算,造成了醫(yī)療費(fèi)用的核算不夠科學(xué)化;另一方面,由于在建立成本控制體系時(shí),由于沒有充分的考慮到醫(yī)院的現(xiàn)實(shí),造成了醫(yī)療費(fèi)用的分類不合理,導(dǎo)致在后續(xù)的收取住院費(fèi)的過程中不能和之前的數(shù)據(jù)一一核對(duì),從而造成醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際管理中也呈現(xiàn)出不科學(xué)問題。
2.4 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的財(cái)政狀況不完全
醫(yī)療服務(wù)不對(duì)稱的原因主要表現(xiàn)為:一是醫(yī)院不能完全掌握病人的身體狀況和醫(yī)療費(fèi)用的水平;二是病人對(duì)醫(yī)院醫(yī)療水平、服務(wù)情況以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不清楚;三是公立醫(yī)院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療水平以及醫(yī)療費(fèi)用評(píng)價(jià)上缺乏完善的信息,參?;颊邿o法判斷醫(yī)院開具的藥品是否符合自己用藥需求。
此外,由于缺乏醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)計(jì)信息和管理信息,各利益相關(guān)者信息不完全的時(shí)候,容易產(chǎn)生反向選擇和倫理問題。比如,病人無法預(yù)期所需的服務(wù)能否達(dá)到自身的需求;衛(wèi)生行政部門未能及時(shí)掌握按照醫(yī)保制度收費(fèi)的醫(yī)院總體醫(yī)療水準(zhǔn)和收費(fèi),也不知道醫(yī)院是否存在誘導(dǎo)病人不必要消費(fèi)的狀態(tài),導(dǎo)致醫(yī)保核算與管理工作不能順利進(jìn)行,造成信息不對(duì)稱,讓醫(yī)院和參與醫(yī)保的患者之間存在矛盾,信息差別放大,引發(fā)道德問題。
2.5 醫(yī)療保健支出審計(jì)中財(cái)政問題
公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)在審計(jì)醫(yī)療衛(wèi)生支出時(shí),難免會(huì)產(chǎn)生問題,嚴(yán)重地會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療支出產(chǎn)生不利的后果。目前,由于醫(yī)保審批制度不健全、醫(yī)療服務(wù)信息不全、醫(yī)保欠保、騙保等問題一直困擾著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付工作。醫(yī)保欺詐、拖欠醫(yī)保等行為,已經(jīng)成為制約我國(guó)健康保障體系發(fā)展的重要因素,因而,財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?;鸬膶徲?jì)。
目前,國(guó)內(nèi)已出臺(tái)了有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本審計(jì)的相關(guān)法律、規(guī)章,但現(xiàn)實(shí)中,卻普遍存在著審計(jì)準(zhǔn)則不明確、審批程序不規(guī)范等問題。而由于缺乏科學(xué)規(guī)范的醫(yī)保支付審查制度,導(dǎo)致醫(yī)保支付的審批效率低下,嚴(yán)重制約了醫(yī)保支付的正常運(yùn)行。另外,從財(cái)政角度看,我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)不僅存在著一定的弊端,而且對(duì)審計(jì)的監(jiān)管與監(jiān)管也有一定的問題,比如:醫(yī)療保險(xiǎn)公司的審計(jì)制度不完善、監(jiān)管不力,導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件不斷增加,使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行更加復(fù)雜[3]。
2.6 醫(yī)保報(bào)銷不合理,醫(yī)保使用不規(guī)范
目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的醫(yī)療費(fèi)用支付問題主要表現(xiàn)為:首先,目前大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未在財(cái)政上完成預(yù)支,這給了他們更多的財(cái)政負(fù)擔(dān)。其次,一些地區(qū)在實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生一體化管理體系時(shí)缺乏合理的執(zhí)行。比如,一些地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更重視總額的超額支出,沒有與現(xiàn)實(shí)相聯(lián)系,是否合理增長(zhǎng)了就診病人平均費(fèi)均成本,高新發(fā)展是否有大范圍的高值消耗品的情況。第三,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在串通計(jì)費(fèi)不執(zhí)行原藥品、耗材、器械或醫(yī)療設(shè)備等費(fèi)用,或按五種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算,而將其作為藥品目錄中的藥品和藥品的名稱和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算,使得醫(yī)保資金大量流失。第四,單一疾病種支付方式太過正式,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并沒有制定出一個(gè)統(tǒng)一的支付方案,而是根據(jù)不同的項(xiàng)目來支付,這就導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的巨大開支。
從現(xiàn)在的狀況來看,醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍在擴(kuò)大,但還沒有完全覆蓋,一些市民還沒有購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。在此背景下,一些個(gè)人為了自己的私心,利用別人的醫(yī)療保險(xiǎn),來支付醫(yī)療成本。目前,國(guó)內(nèi)的醫(yī)保種類很多,而且每一次的報(bào)銷金額都不一樣,沒有固定的藥品種類,這就導(dǎo)致了我們國(guó)家的藥品和藥品的價(jià)格差距很大,老百姓對(duì)這方面的知識(shí)知之甚少,很可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。
3 公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)中風(fēng)險(xiǎn)的防范措施
3.1 提高醫(yī)療服務(wù)水平,加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)
面對(duì)醫(yī)療資源分配不合理,醫(yī)療資源隨意使用的問題,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度,推動(dòng)醫(yī)療資源的有效整合,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠通過先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施來改變醫(yī)療條件,從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。針對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),應(yīng)結(jié)合各單位,強(qiáng)化進(jìn)修,改進(jìn)當(dāng)前的醫(yī)療狀況。通過業(yè)務(wù)、信息、管理的結(jié)合,充分利用醫(yī)院的優(yōu)勢(shì),使醫(yī)院的整體服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量得到最大的改善。推進(jìn)醫(yī)保制度的變革,可以有效地改善醫(yī)院的醫(yī)保支付,從而達(dá)到較好的報(bào)銷效果。
在公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,要把醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)計(jì)人員培養(yǎng)作為發(fā)展的重要內(nèi)容,要積極地引入優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員,以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展。隨著醫(yī)保體系的逐步健全,醫(yī)保會(huì)計(jì)人員不但要具備豐富的醫(yī)藥知識(shí),還要具備成熟、專業(yè)的醫(yī)保支付系統(tǒng),以保證醫(yī)保的順利實(shí)施,從而防止醫(yī)保報(bào)銷的發(fā)生。[4]
3.2 完善醫(yī)保管理機(jī)制
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在著政府投入比例逐漸縮小、管理職責(zé)不明確、管理效率低下等問題。各級(jí)各部門要結(jié)合具體情況,通過統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等方面的統(tǒng)籌管理,按照人民大眾普遍享有的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障,強(qiáng)化醫(yī)保體系,健全醫(yī)保政策,推動(dòng)統(tǒng)籌發(fā)展,縮小不同地區(qū)醫(yī)保差距。在有條件的地區(qū),可以通過調(diào)整和完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系,擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,減輕醫(yī)療服務(wù)的負(fù)擔(dān)。
3.3 建立財(cái)務(wù)監(jiān)督信息平臺(tái)
為了防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)支付中存在的諸多問題,有關(guān)方面應(yīng)從現(xiàn)實(shí)出發(fā),強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管制度,建立健全網(wǎng)上醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。通過這個(gè)系統(tǒng),不僅可以使公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者進(jìn)行全面的溝通、信息的共享,還可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政管理工作的實(shí)施提供一定的參考依據(jù)。在構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督信息化系統(tǒng)的同時(shí),也要根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況,強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部治理,運(yùn)用現(xiàn)代的金融軟件和健全的運(yùn)行機(jī)制,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范化的管理。同時(shí),還需要完善和完善的醫(yī)種目錄管理制度,降低由于人為原因而產(chǎn)生的各種問題,及時(shí)解決各種問題,使病人得到更好的醫(yī)療保健。
3.4 適當(dāng)擴(kuò)充醫(yī)保覆蓋范圍
由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面較小,因此,應(yīng)加強(qiáng)政府的投入,擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。雖然近年來,隨著社會(huì)的迅速發(fā)展,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入也在不斷地增長(zhǎng),但醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投入?yún)s并不多。政府降低了醫(yī)保投入,給了參保人很大的經(jīng)濟(jì)壓力,所以,政府可以加大投入,降低醫(yī)療費(fèi)用,降低居民的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí),由于目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療資源分布不均衡,多數(shù)醫(yī)院擁有最好的醫(yī)療設(shè)施和大量的優(yōu)秀的人才,而在基層醫(yī)院,卻缺乏足夠的人力物力。所以,政府部門要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入,既要為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更好的服務(wù),又要為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多的專業(yè)技術(shù)人員,打牢醫(yī)院的醫(yī)療基礎(chǔ)。采用以上幾種方式,可以有效地提升醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)水平,從而達(dá)到更好地促進(jìn)病人就診的目的。政府要起到主導(dǎo)的角色,既要調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)療體系,又要促進(jìn)發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展,完善和解決目前的衛(wèi)生保健體系。若地區(qū)衛(wèi)生保健體系的執(zhí)行情況較為滿意,則可以擴(kuò)大范圍,直至將其納入全民范圍,使全民皆能參加,從而達(dá)到方便百姓的目的。
3.5 加強(qiáng)醫(yī)保管理與財(cái)務(wù)部門溝通合作
在與財(cái)政部門的溝通和溝通中,必須堅(jiān)持每月一次的制度,每月向醫(yī)保經(jīng)辦單位提出撥付,同時(shí)與財(cái)政進(jìn)行及時(shí)的溝通,保證醫(yī)療保險(xiǎn)和財(cái)政的數(shù)據(jù)與財(cái)政的數(shù)據(jù)相符。建立科學(xué)完善的財(cái)務(wù)報(bào)表,對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)不合理的地方,保證了醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)。同時(shí),醫(yī)療衛(wèi)生主管可以與財(cái)政部門聯(lián)合,對(duì)兩個(gè)科室的工作人員進(jìn)行定期的技術(shù)教育,通過交流和協(xié)作來提升醫(yī)療衛(wèi)生保健的意識(shí)和醫(yī)療衛(wèi)生檔案的質(zhì)量。
3.6 健全醫(yī)保資金預(yù)算管理制度
我國(guó)公立醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)保資金預(yù)算管理制度以及成本核算體系,嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的法律法規(guī)和政策,并按照有關(guān)規(guī)定,推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷制度。通過對(duì)年度的醫(yī)療支出進(jìn)行細(xì)致的統(tǒng)計(jì)和統(tǒng)計(jì),對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行合理的調(diào)整,使醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)得到更好的利用。
3.6.1 科學(xué)編制財(cái)政收入和支出
各地財(cái)政收支要嚴(yán)格執(zhí)行“以收定支、平衡收支、適度結(jié)余”的方針。依據(jù)繳費(fèi)基礎(chǔ)(或標(biāo)準(zhǔn))、繳費(fèi)費(fèi)率、參保人數(shù)等因素,編制出全面、準(zhǔn)確、完整的基本醫(yī)保資金收支。各地財(cái)政要根據(jù)有關(guān)政策,全額安排機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的經(jīng)費(fèi)支出,要按不低于國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和中央和地方分?jǐn)偙壤泐~安排政府對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民的補(bǔ)助支出預(yù)算。根據(jù)以往年度支出規(guī)模、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用水平、控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受人數(shù)、政策調(diào)整等情況,制定年度支出計(jì)劃。本年度的財(cái)政收支,原則上不能進(jìn)行,也不要為本年度的累積收支做準(zhǔn)備。除了基本醫(yī)保待遇支出、大病保險(xiǎn)支出、轉(zhuǎn)移支出、上繳上級(jí)支出,其它支出一律不予支出。如確需要進(jìn)行其它開支或在編制年度計(jì)劃時(shí),需要使用往年累積的余額來補(bǔ)償年度開支,須按國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)資金管理制度的相關(guān)要求,并做出詳盡的解釋,并報(bào)同級(jí)人民政府審定。在做好全年預(yù)算的前提下,按照中央和中央計(jì)劃的要求,對(duì)基本醫(yī)保資金的中期收支進(jìn)行預(yù)測(cè)。
3.6.2 依法足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)
各地要加大基本醫(yī)保的覆蓋面,做到“有保障就有保障”。要強(qiáng)化和規(guī)范企業(yè)的參保人員的參保、參保和參保人員的參保和參保人員的日常檢查,保證參保人員的基本醫(yī)保資金能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地繳納。要按時(shí)全額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保,并逐步形成個(gè)人和城鎮(zhèn)居民可支配收入的制度,穩(wěn)定地增加個(gè)人繳費(fèi)在整體籌資中的比例。各統(tǒng)籌區(qū)域的財(cái)政要按照有關(guān)的程序,按時(shí)將各級(jí)政府安排的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金劃入社?;饘S觅~戶。加強(qiáng)監(jiān)察和稽查,進(jìn)一步提高征收標(biāo)準(zhǔn),堅(jiān)決防止緩繳、拖欠、拖欠。
3.6.3 規(guī)范個(gè)人帳戶開支
強(qiáng)化對(duì)職工個(gè)人帳戶的支出,按規(guī)定不能將其用于個(gè)人帳戶以外的開支。逐步完善統(tǒng)帳體系,改善統(tǒng)籌資金的協(xié)同與償付。同時(shí),實(shí)行綜合醫(yī)院的門診醫(yī)療服務(wù)模式,逐步提升住院病人和長(zhǎng)期住院病人的醫(yī)療服務(wù),保證住院病人的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不會(huì)下降。改進(jìn)工資發(fā)放制度?;踞t(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)要符合財(cái)政資金和地方的發(fā)展?fàn)顩r。增加基本醫(yī)保的范圍不應(yīng)該超出醫(yī)保支付的范圍。在保證資金收支均衡的基礎(chǔ)上,適當(dāng)增加醫(yī)保支付上限,實(shí)行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民和重大疾病醫(yī)療救助,切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)制度保障責(zé)任,做好政策銜接,形成制度合力,穩(wěn)步提高大病保障水平,緩解因病致貧、因病返貧。
3.7 醫(yī)保費(fèi)用審核問題的解決措施
針對(duì)目前我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核過程中存在的問題,文章提出以下幾點(diǎn)建議對(duì)策。首先,有關(guān)方面要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷的法律法規(guī)的健全,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保拖欠、詐騙等財(cái)務(wù)問題的控制,從法律上約束和規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作的財(cái)務(wù)人員及參保人員的行為。其次,在醫(yī)療保險(xiǎn)體制下,需要建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、審批程序、詳細(xì)審查項(xiàng)目等,以提升醫(yī)療保險(xiǎn)的審批速度,提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。此外,由于醫(yī)療費(fèi)用審核人為的原因,醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核和信息化建設(shè),建立科學(xué)、統(tǒng)一的醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核和管理系統(tǒng),從而形成堅(jiān)實(shí)、有效醫(yī)保費(fèi)用審核問題預(yù)防機(jī)制。隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展和不斷地在醫(yī)療保險(xiǎn)成本審計(jì)中的運(yùn)用,不僅緩解了醫(yī)療保險(xiǎn)公司的財(cái)政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)工作的負(fù)擔(dān),而且還可以有效地監(jiān)督和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)的支付中的違法違規(guī)。[5]
4 結(jié)論
總而言之,醫(yī)保體系信息不對(duì)稱,醫(yī)保部門與財(cái)務(wù)部門缺乏溝通等問題,不僅會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施造成一定的負(fù)面效應(yīng),而且還會(huì)引起一些潛在的問題。因此,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制,提高醫(yī)療費(fèi)用的使用效率,提高醫(yī)療費(fèi)用的質(zhì)量。盡管當(dāng)前部分醫(yī)療單位的醫(yī)保支付依然有一定的危險(xiǎn),但是通過醫(yī)院和財(cái)政部門的溝通,政府部門、醫(yī)院等多個(gè)部門共同努力,共同制定出相應(yīng)的保險(xiǎn)賠付方案。應(yīng)從加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)、健全醫(yī)療保險(xiǎn)體系、加強(qiáng)網(wǎng)上監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)等方面入手,以確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用支付,降低醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。同時(shí),通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的各種費(fèi)用進(jìn)行預(yù)算和費(fèi)用的計(jì)算,可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用,提高總體管理水平。
參考文獻(xiàn)
[1] 黃艷.大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用審核分析[J].價(jià)值工程,2019,38(33):87-89.
[2] 管茂祥,姜素玲.分析醫(yī)保報(bào)銷工作中的管理要點(diǎn)與問題對(duì)策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2019,19(89):229-230.
[3] 盛劍紅,張利.醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理優(yōu)化路徑探討[J].商業(yè)會(huì)計(jì),2019(22):103-105.
[4] 高鳳玲. 從財(cái)務(wù)視角探討公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施[J]. 財(cái)會(huì)學(xué)習(xí),2020(20):48-49. DOI:10.3969/j.issn.1673-4734.2020.20.024.
[5] 竺三子,孫訓(xùn),丁秀華. 從財(cái)務(wù)視角探討公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施[J]. 行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù),2017(35):62-63. DOI:10.3969/j.issn.1674-585X.2017.35.045.
作者簡(jiǎn)介:杜雪萍,(1990.11-)女,漢,河北省邯鄲市,本科,中級(jí)會(huì)計(jì),研究方向:財(cái)務(wù)管理。