趙彬彬

【摘要】 目的：探討不同康復干預時機對腦癱高危兒預后的影響，并分析其最佳干預時機。方法：選取2019年1月-2020年4月本院收治的腦癱高危兒89例為研究對象進行回顧性分析。根據(jù)患兒開始接受正規(guī)康復干預時的月齡分為A組（0～3個月，n=22）、B組（4～6個月，n=21）、C組（7～9個月，n=21）和D組（10～12個月，n=25）。所有患兒均通過醫(yī)院家庭結(jié)合模式進行康復干預，干預時間為6個月。采用Gesell發(fā)育量表評價患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。隨訪至2020年10月，患兒出生均滿18個月，統(tǒng)計腦癱和運動發(fā)育遲緩發(fā)生情況。同時采用GMFM量表對腦癱高?；純嚎祻透尚Ч龀鲈u價。結(jié)果：干預3、6個月后，A組的精細運動行為、大運動行為、語言行為、適應行為、個人-社交行為評分均高于C、D組，B組的語言行為和個人-社交行為評分均高于C、D組，C組的適應行為評分均高于D組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。D組腦癱和運動發(fā)育遲緩發(fā)生率均高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組患兒干預優(yōu)良率為86.36%，明顯高于D組的48.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：對腦癱高危兒應在出生后3個月內(nèi)盡早開展干預，以促進患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和認知運動發(fā)育，降低腦癱發(fā)生率。

【關鍵詞】 腦癱高危兒 早期干預 不同時機

[Abstract] Objective： To explore the effect of different rehabilitation intervention time on the prognosis of high-risk children with cerebral palsy， and to analyze the best intervention time. Method： A total of 89 cerebral palsy high-risk children admitted to our hospital from January 2019 to April 2020 were selected as the research subjects for retrospective analysis. According to the months of age at the beginning of formal rehabilitation intervention， the children were divided into group A （0 to 3 months， n=22）， group B （4 to 6 months， n=21）， group C （7 to 9 months， n=21） and group D （10 to 12 months， n=25）. All the children received rehabilitation intervention through hospital and family combination mode， and the intervention time was 6 months. The central nervous system function of the children was evaluated by Gesell developmental scale. The children were followed up to Octobdr 2020， after 18 months of birth， and the incidence of cerebral palsy and motor retardation were analyzed. At the same time， GMFM scale was used to evaluate the rehabilitation effect of high risk children with cerebral palsy. Result： After intervention 3 and 6 months， the scores of fine motor behavior， gross motor behavior， language behavior， adaptive behavior and personal-social behavior in group A were all higher than those in group C and D， the scores of verbal behavior and personal-social behavior in group B were higher than those in group C and D， the score of adaptive behavior in group C were higher than those in group D， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of cerebral palsy and motor retardation in group D were higher than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate in group A was 86.36%， which was significantly higher than 48.00% in group D， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For infants at high risk of cerebral palsy， intervention should be carried out as early as possible within 3 months after birth to promote central nervous system function and cognitive motor development， reduce the incidence of cerebral palsy.

[Key words] High-risk cerebral palsy children Early intervention Different opportunities

First-author’s address： The Second Maternal and Child Health Hospital of Huizhou， Huizhou 516000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.031

腦癱高危兒是指具有腦癱高危因素或指征的嬰幼兒，導致其高危的主要因素有孕期宮內(nèi)感染、胎盤發(fā)育不良，生產(chǎn)過程中有窒息、早產(chǎn)、難產(chǎn)，還有出生后出現(xiàn)顱內(nèi)感染、缺氧缺血性腦病等情況均是造成高危兒的重要因素[1]。腦癱高危兒發(fā)生發(fā)育遲緩或功能障礙后遺癥的風險高于其他嬰兒，對于這一類特殊群體的早期監(jiān)測、康復干預及隨訪管理至關重要[2]。早期進行規(guī)范的康復干預措施可有效降低腦癱發(fā)生率，但對于早期的介入時間并沒有科學的界定，因此，本研究將探討不同康復干預時機對腦癱高危兒預后的影響，并分析其最佳干預時機，為提高患兒生存質(zhì)量及臨床開展干預工作提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年4月本院收治的腦癱高危兒89例為研究對象進行回顧性分析。（1）納入標準：①患兒在出生前、出生時或出生后存有至少一種腦癱高危因素;②0～12個月齡;③影像學提示腦損傷。（2）排除標準：①先天性心臟病或伴有其他急性疾病;②重癥營養(yǎng)不良;③臨床表現(xiàn)與腦癱高危兒相似的腦部疾病及遺傳代謝性疾病;④繼發(fā)性因素導致的運動功能障礙。根據(jù)患兒開始接受正規(guī)康復干預時的月齡分為A、B、C、D四組，A組22例，B組21例，C組21例，D組25例。本研究取得醫(yī)院倫理委員會授權(quán)通過。

1.2 方法 A組干預時間為0～3個月齡患兒，B組為4～6個月齡患兒，C組為7～9個月齡患兒，D組為10～12個月齡患兒。采用醫(yī)院家庭結(jié)合模式對腦癱高危兒進行早期康復干預，干預時間為6個月。住院期間的干預方案根據(jù)患兒癥狀及體征合理應用營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，物理療法包括：（1）穴位按摩的運動療法，通過穴位按摩刺激及引導翻身、促進俯爬等。（2）視聽覺刺激訓練、語言訓練，通過認知、發(fā)聲、理解、指令訓練及游戲完成。（3）動作能力訓練，包括抬頭、翻身、爬行等大動作能力訓練，嬰兒撫觸、主被動操等。此干預措施每日進行1次，30 min/次，3個月為1個療程，住院期間根據(jù)患兒的實際病情輕重適當增減訓練時間。每次訓練時，患兒家屬需共同參與，并教會其相關的家庭訓練法，建立微信群，上傳相關訓練視頻，要求家屬按照視頻方法進行手法治療。醫(yī)師或康復治療師通過電話及微信相持聯(lián)系，解答家屬疑惑等。在干預3、6個月后，家長需及時帶患兒到康復門診復診，接診醫(yī)師對患兒體格及發(fā)育情況再次評估后給出家庭康復干預的建議。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 Gesell發(fā)育量表評分 在干預3、6個月后采用Gesell發(fā)育量表評價患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能[3]，識別感覺或神經(jīng)肌肉系統(tǒng)是否存在缺陷，該評估內(nèi)容主要包括5個項目，即精細運動行為、大運動行為、語言行為、適應行為和個人-社交行為。各項滿分均為100分，得分越高則代表患兒恢復越好。

1.3.2 腦癱和運動發(fā)育遲緩發(fā)生情況 在患兒出生后18個月時統(tǒng)計腦癱和運動發(fā)育遲緩發(fā)生例數(shù)。腦癱的診斷標準參照2015年《中國腦性癱瘓康復指南》中關于腦癱診斷的必要條件：即持續(xù)存在中樞性運動障礙、運動及姿勢發(fā)育異常、反射發(fā)育異常、肌力及肌張力異常，同時符合參考條件：有引起腦癱的病因?qū)W依據(jù)和頭顱影像學佐證[4]。運動發(fā)育遲緩通過標準化發(fā)育診斷量表和發(fā)育篩查量表對患兒各領域發(fā)育水平進行系統(tǒng)評估，并結(jié)合體檢、病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、生化、代謝酶學、神經(jīng)影像學及遺傳學等方面綜合判斷并作出診斷[5]。

1.3.3 康復干預效果評價 隨訪至患兒出生18個月后，采用粗大運動功能測量表（GMFM）對腦癱高危患兒康復干效果做出評價，優(yōu)：上肢粗大和精細運動好，能都順利完成隨意伸手抓放玩具動作，且能獨立平穩(wěn)行走>10 m;良：上肢粗大和精細運動表現(xiàn)良好，伸手抓放玩具動作順利完成無困難，獨立平穩(wěn)行走5～10 m;一般：上肢粗大和精細運動表現(xiàn)一般，伸手抓放玩具動作完成有輕度困難，每次僅能獨立平穩(wěn)行走≥1 m且<5 m;差：上肢粗大和精細運動表現(xiàn)較差，伸手抓放玩具動作明顯困難，需要他人協(xié)助完成行走，每次行走<1 m[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒的一般資料比較 各組患兒的性別、出生體重、胎齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 各組不同干預時間點Gesell發(fā)育量表評分比較 干預3、6個月后，A組與B組的精細運動行為、大運動行為、語言行為、適應行為、個人-社交行為評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預3、6個月后，A組的精細運動行為、大運動行為、語言行為、適應行為、個人-社交行為評分均高于C、D組兩組，B組的語言行為和個人-社交行為評分均高于C、D組，C組的適應行為評分均高于D組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 各組患兒腦癱和運動發(fā)育遲緩發(fā)生情況比較 A組與B組，B組與C組，C與D組的腦癱和運動發(fā)育遲緩發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;D組腦癱和運動發(fā)育遲緩發(fā)生率均高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 各組患兒的康復干預效果比較 A組與B組，B組與C組，C組與D組的干預優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組患兒干預優(yōu)良率為86.36%，明顯高于D組的48.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

腦癱高危兒是一群特殊且脆弱的人群，也是嬰幼兒時期致殘的主要病因之一，及時發(fā)現(xiàn)腦癱早期患兒，并及早實施系統(tǒng)的正規(guī)化干預是腦癱康復的關鍵。而錯過最佳干預時機導致腦癱進行性進展，將會極大影響患兒生活質(zhì)量[7]。神經(jīng)科學證據(jù)表明，腦癱高危兒在腦發(fā)育未成熟期間給予針對性的干預可促進腦部發(fā)育，改善預后效果，原因在于患兒腦發(fā)育伴隨著運動皮質(zhì)的活動，運動系統(tǒng)將會繼續(xù)發(fā)育和完善，若在嬰兒期不進行積極的運動皮質(zhì)干預與刺激，就有可能失去皮質(zhì)神經(jīng)聯(lián)系和相應的功能[8-9]。因此，早期積極康復干預十分必要，故而本研究對早期干預介入時機進行探討，為腦癱高危兒的預防和治療提供參考性依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，不同康復干預介入時機對腦癱高危兒均有不同的康復效果，而對于月齡越小的高危兒，干預其康復的效果越好。在3個月內(nèi)接受正規(guī)干預的患兒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括識別感覺和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的恢復效果是最佳的，而隨著月齡的增長，后續(xù)接受治療的患兒恢復效果逐步遞減。腦癱高危兒的發(fā)生與腦發(fā)育不成熟或腦損傷密切相關，幼兒在3歲前是大腦發(fā)育的關鍵階段，其中3個月齡內(nèi)屬于初級階段，腦部異常功能還未固化，通過正規(guī)系統(tǒng)的干預較易糾正，此外，年齡越小其大腦的可塑性越大，因此在3個月內(nèi)進行康復干預是預防及診治腦癱的黃金時期[10-12]。本研究根據(jù)月齡選擇不同的介入時機，采用運動、認知和社會交往等訓練聯(lián)合干預，針對患兒未成熟的腦神經(jīng)，給予足夠的運動干預和感覺刺激可促進患兒腦細胞的發(fā)育和髓鞘的形成，使腦細胞的代償能力和可塑性極大限度地發(fā)揮潛能，進而提高腦癱高危兒的生存質(zhì)量[13-14]。通過住院及家庭聯(lián)合進行康復干預后，隨訪至患兒出生后18個月并評估干預效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在3個月內(nèi)干預的患兒腦癱及運動遲緩的發(fā)生率低于其他時機干預患兒，且干預優(yōu)良率最高，因此表明了對腦癱高危兒干預的最佳時機為患兒出生后3個月內(nèi)，這一結(jié)果與王英[15]的研究結(jié)果基本一致。

早期診斷是早期康復干預的前提，在臨床中，許多患兒1歲以前已經(jīng)就診，然而由于初期臨床癥狀多表現(xiàn)不典型，家屬往往忽略而錯過了最佳診治及干預時間[16]。因此，對于存在高危因素的腦癱高危兒，應告知家長引起重視，同時臨床醫(yī)師應在早期采用標準化檢查工具、結(jié)合孕產(chǎn)病史分析，還需要與患兒家長充分溝通，以盡早進行康復干預措施[17-18]。

綜上所述，腦癱高危兒在出生后12個月以內(nèi)接受正規(guī)的康復干預均有一定的療效，但理想的康復介入時間是出生3個月內(nèi)，該階段內(nèi)進行康復干預可有效改善患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，降低腦癱及運動發(fā)育遲緩的發(fā)生率。

參考文獻

[1]趙兵，劉亞，盛志強，等.血清維生素A、D的水平對腦癱高危兒體格與神經(jīng)發(fā)育的影響及早期干預療效分析[J].中國婦幼衛(wèi)生雜志，2020，11（5）：79-81，86.

[2]覃洪金，喬秋艷，張靖.超早期干預在高危新生兒康復治療中的應用研究進展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2020，36（6）：879-881.

[3]范旭升.腦癱高危兒童家庭康復與機構(gòu)康復的療效對比[J].中國實用醫(yī)藥，2020，15（26）：180-182.

[4]唐久來，秦炯，鄒麗萍，等.中國腦性癱瘓康復指南（2015）：第一部分[J].中國康復醫(yī)學雜志，2015，30（7）：747-754.

[5]李明，武元.運動發(fā)育遲緩的早期識別與診斷[J].中國實用兒科雜志，2016，31（10）：743-747.

[6]洪永鋒，徐軍，沈顯山，等.不同時機開始康復干預對2歲前腦癱高危兒粗大運動療效的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2017，39（9）：686-691.

[7] Hadders-Algra M，Boxum A G，Hielkema T，et al.Effect of early intervention in infants at very high risk of cerebral palsy： a systematic review[J].Dev Med Child Neurol，2017，59（3）：246-258.

[8]周淑輝.探討對腦癱高危兒實施早期康復治療的臨床效果[J].中外醫(yī)學研究，2018，16（22）：170-172.

[9]張婷，李海峰，肖農(nóng).2017年JAMA Pediatrics《腦性癱瘓早期精準診斷與早期干預治療進展》中國專家解讀[J].中國實用兒科雜志，2018，33（10）：743-749.

[10]姚正委，李建道，張煥軍，等.Rood誘發(fā)刺激手法治療腦癱高危兒效果觀察[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2017，24（17）：3-4.

[11]何飛平，陳立峰，杜繼萍.早期認知訓練對腦癱高危兒智能發(fā)育的影響[J].按摩與康復醫(yī)學，2017，8（12）：9-10.

[12] Coq J O，Delcour M，Massicotte V S，et al.Prenatal ischemia deteriorates white matter， brain organization，and function： implications for prematurity and cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol，2016，58（4）：7-11.

[13]屈克麗，高美哲，王春霞，等.基于健康宣教與保健的早期干預在腦癱高危兒中的應用價值及預后隨訪觀察[J].廣東醫(yī)學，2020，41（13）：1340-1343.

[14]程錦華.健康教育結(jié)合早期語言相關肌肉訓練對腦癱高危兒語言發(fā)育的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2017，12（8）：165-167.

[15]王英.不同時機開始康復干預對2歲前腦癱高危兒粗大運動療效的影響[J].中國保健營養(yǎng)，2019，29（12）：122.

[16]任磊.康復護理干預用于腦癱患兒的臨床效果評價[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（9）：131-133.

[17]林華仙，姜舟.早期干預管理模式對高危新生兒體格及神經(jīng)行為發(fā)育的影響[J].中國婦幼保健，2017，32（18）：4410-4412.

[18]李曉捷，邱洪斌，姜志梅，等.中國十二省市小兒腦性癱瘓流行病學特征[J].中華實用兒科臨床雜志，2018，33（5）：378-383.

（收稿日期：2020-12-04） （本文編輯：姬思雨）