楊宏

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)對(duì)異位妊娠患者的治療手術(shù)效果及β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）、再妊娠率的影響。方法：選取2018年1月-2019年1月本院收治的96例異位妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各48例。觀察組給予微創(chuàng)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)治療，對(duì)照組給予輸卵管切除術(shù)治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況;比較兩組術(shù)前及術(shù)后第1、5、10、15天的β-hCG水平。隨訪18個(gè)月，比較兩組隨訪期間輸卵管通暢率、受精成功率、宮內(nèi)再妊娠率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%（4/48），低于對(duì)照組的25.00%（12/48）（P<0.05）。觀察組術(shù)后第1、5、10、15天的β-hCG水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。隨訪18個(gè)月，觀察組輸卵管通暢率、受精成功率、宮內(nèi)再妊娠率均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)治療異位妊娠患者效果顯著，能夠降低手術(shù)損傷，提高手術(shù)安全性，可有效降低血清β-hCG水平，維持患者正常的解剖結(jié)構(gòu)和保留患者的生育能力，提高患者宮內(nèi)再妊娠率。

【關(guān)鍵詞】 異位妊娠 微創(chuàng)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù) 輸卵管切除術(shù) β-人絨毛膜促性腺激素 再妊娠率

[Abstract] Objective： To investigate the effect of minimally invasive oviduct fenestration for embryo extraction on the treatment of ectopic pregnancy， β -human chorionic gonadotropin （β-hCG） and the repregnancy rate. Method： The clinical data of 96 patients with ectopic pregnancy admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were retrospectively analyzed， and they were randomly divided into observation group and control group， with 48 cases in each group. The observation group was treated with minimally invasive oviduct fenestration for embryo extraction， and the control group was treated with salpingectomy. Surgery related indicators and complications were compared between the two groups. The levels of β-hCG before surgery and on day 1， 5， 10 and 15 after surgery were compared between the two groups. The tubal patencies， fertilization success rate and intrauterine repregnancy rate were compared between the two groups during the follow-up period of 18 months. Result： The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume and hospital stay in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 8.33%（4/48）， which was lower than 25.00%（12/48） in the control group （P<0.05）. The levels of β-hCG in observation group were lower than those in control group on day 1， 5， 10 and 15 after surgery （P<0.05）. Followed up for 18 months， The tubal patently rate， fertilization success rate and intrauterine repregnancy rate in the observation group were all higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Minimally invasive oviduct fenestration for embryo extraction has a significant effect in the treatment of ectopic pregnancy patients. It can reduce surgical injury， improve surgical safety， effectively reduce the level of serum β-hCG， maintain the normal anatomical structure of patients and retain the fertility of patients， and improve the rate of intrauterine pregnancy.

[Key words] Ectopic pregnancy Minimally invasive oviduct fenestration for embryo extraction Salpingectomy β-hCG Repregnancy rate

First-author’s address： Jiamusi Maternal and Child Health Care Hospital， Jiamusi 154000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.018

異位妊娠是婦產(chǎn)科臨床常見(jiàn)的一種異常妊娠過(guò)程，是受精卵在子宮腔外發(fā)育著床的非正常妊娠現(xiàn)象，臨床也稱之為異位妊娠，其中以輸卵管異位妊娠最為常見(jiàn)[1-2]。輸卵管異位妊娠的發(fā)生受到多種因素的影響，最直接的原因是輸卵管管腔的狹窄、不通暢及周?chē)难装Y反應(yīng)等阻礙了受精卵的正常通行，使之在輸卵管內(nèi)停留、著床、發(fā)育，進(jìn)而導(dǎo)致輸卵管妊娠狀態(tài)[3-4]。異位妊娠的發(fā)生可導(dǎo)致患者出現(xiàn)陰道出血、劇烈腹痛等反復(fù)發(fā)作，甚至造成輸卵管破裂大出血，嚴(yán)重威脅孕婦患者的生命健康和生活質(zhì)量[5]。因此，對(duì)于輸卵管妊娠患者一經(jīng)確診后需盡早進(jìn)行治療干預(yù)，以避免惡性臨床事件的發(fā)生。目前，對(duì)于輸卵管異位妊娠的治療以手術(shù)切除治療為主，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，可大大降低患者的創(chuàng)傷性，提高手術(shù)安全性，在異位妊娠手術(shù)治療中的優(yōu)越性得到了臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可[6-7]。既往常規(guī)的腹腔鏡輸卵管切除術(shù)雖然能夠獲得良好的手術(shù)效果，但整個(gè)輸卵管的切除較大程度破壞了患者的生理結(jié)構(gòu)，對(duì)于患者的心理和再生育功能均有一定的影響[8]。而隨著研究的深入，輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)則避免了對(duì)輸卵管的完整切除，極大程度保留了患者輸卵管的結(jié)構(gòu)功能，該術(shù)式的應(yīng)用為輸卵管異位妊娠治療提供了一條新的方案[9]。為此，本研究中對(duì)異位妊娠患者給予微創(chuàng)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)治療，收獲滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年1月本院收治的96例異位妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩色多普勒超聲診斷確診為異位妊娠;單側(cè)輸卵管異位妊娠;均具有手術(shù)治療的指征;均有保留生育能力的需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他婦科疾病;術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)入其他科室治療的患者;基礎(chǔ)資料、臨床檢測(cè)資料缺失或不完善。隨機(jī)將患者分為觀察組與對(duì)照組，各48例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組患者給予微創(chuàng)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)治療，患者給予全身靜脈麻醉，待患者麻醉起效后在患者腹部和會(huì)陰處進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，在患者臍下緣約1 cm處做一小切口，置入10 mm Trocar準(zhǔn)備建立氣腹，并充入CO2氣體使得患者的氣腹壓力維持在12～14 mmHg，充分?jǐn)U張患者的腹壁。然后置入腹腔鏡對(duì)患者的腹腔、盆腔進(jìn)行探查，并在患者的左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)做小切口置入5 mm Trocar為主副操作孔，在腹腔鏡的探查下確認(rèn)輸卵管異位妊娠的確切部位，在異位妊娠輸卵管部位做一個(gè)1～2 cm的小切口，利用血管鉗沿切口撕開(kāi)并擠壓，排出妊娠胚囊，將血塊吸除后用生理鹽水沖洗出血點(diǎn)并進(jìn)行電凝止血。并在患側(cè)輸卵管近端切口位置給予甲氨蝶呤注射液（生產(chǎn)廠家：Pfizer Australia Pty Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20140205，規(guī)格：50 mg/2 mL）局部注射以預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。操作完成后依次退鏡完成手術(shù)操作，留置引流導(dǎo)管，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療。對(duì)照組給予輸卵管切除術(shù)治療，患者給予全身靜脈麻醉，待患者麻醉起效后在患者腹部和會(huì)陰處進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，氣腹建立方法和置鏡方法與對(duì)照組完全相同，然后在腹腔鏡的探查下確認(rèn)異位妊娠的輸卵管，游離其粘連的系膜組織，以電凝刀對(duì)整側(cè)輸卵管進(jìn)行完整切除。取出輸卵管、胚胎包塊后對(duì)出血點(diǎn)清洗、電凝止血，操作完成后依次退鏡完成手術(shù)操作，留置引流導(dǎo)管，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括盆腔粘連、盆腔感染、靜脈血栓及陰道出血。（3）比較兩組術(shù)前與術(shù)后第1、5、10、15天β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平。采集兩組空腹靜脈血約3 mL，經(jīng)離心分離得到血清樣本，采用化學(xué)免疫發(fā)光法檢測(cè)β-hCG水平，檢測(cè)儀器為Invitrogen iBright全能型化學(xué)免疫分析儀（美國(guó)賽默飛世爾公司），檢測(cè)試劑盒購(gòu)置于安徽同致生物工程股份有限公司，操作方法按說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行。（4）兩組進(jìn)行為期18個(gè)月的門(mén)診隨訪觀察，比較兩組隨訪期間的輸卵管通暢率、受精成功率、宮內(nèi)再妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 觀察組年齡23～39歲，平均（31.23±7.87）歲;體質(zhì)指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均（23.37±2.87） kg/m2;初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦19例;異位妊娠部位：輸卵管壺腹部39例，輸卵管峽部9例。對(duì)照組年齡22～42歲，平均（32.91±8.02）歲;BMI 19～29 kg/m2，平均（23.98±2.97） kg/m2;初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦17例;異位妊娠部位：輸卵管壺腹部40例、輸卵管峽部8例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.800，P=0.028），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)β-hCG水平對(duì)比 術(shù)前，兩組β-hCG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后第1、5、10、15天的β-hCG水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組隨訪指標(biāo)對(duì)比 隨訪18個(gè)月，觀察組輸卵管通暢率、受精成功率及宮內(nèi)再妊娠率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

輸卵管異位妊娠是常見(jiàn)的產(chǎn)科疾病，具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、臨床危害性大等特點(diǎn)，并且隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)輸卵管破裂及大出血，直接危及患者的生命。對(duì)于輸卵管異位妊娠的治療，通過(guò)手術(shù)切除的方法終止妊娠是首選治療方案[10-11]。隨著腔鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)的應(yīng)用極大地提高了輸卵管異位妊娠手術(shù)的安全性，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，對(duì)患者的創(chuàng)傷性大大降低，已廣泛應(yīng)用于臨床[12]。雖然腹腔鏡輸卵管切除術(shù)能夠保留患者一側(cè)的輸卵管，患者仍具備生育能力，但雙側(cè)輸卵管的完整生理結(jié)構(gòu)也遭到了很大的破壞，對(duì)患者的心理、生理及預(yù)后內(nèi)分泌功能均有較大的影響，并一定程度影響患者的卵巢儲(chǔ)備功能，使得患者術(shù)后存在性激素功能紊亂等問(wèn)題，這些因素均可影響患者的再妊娠率[13-14]。隨著研究的不斷深入，在腹腔鏡輸卵管切除術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，得到輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)。

本研究中觀察組給予輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)治療，患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05），表明輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)能夠進(jìn)一步降低患者的創(chuàng)傷性，手術(shù)過(guò)程中只是在患側(cè)輸卵管作一小切口，出血量顯著減少，避免了輸卵管全切引起的大量出血，手術(shù)操作也更為簡(jiǎn)便，手術(shù)用時(shí)有一定的縮短[15]。患者的創(chuàng)傷性降低后，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率也有顯著降低，手術(shù)安全性得以顯著提高，患者在術(shù)后的恢復(fù)更快，住院時(shí)間顯著縮短。觀察組術(shù)后第1、5、10、15天的β-hCG水平均低于對(duì)照組（P<0.05），這是因?yàn)棣?hCG水平與滋養(yǎng)細(xì)胞的殘留相關(guān)，也受到卵巢等相關(guān)激素的調(diào)控，觀察組輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)極大程度上保留了患者患側(cè)輸卵管的完整性，對(duì)于患者機(jī)體的性激素水平影響較小，進(jìn)行可使得患者β-hCG水平快速恢復(fù)至正常值，也表明了輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)對(duì)于胚胎組織的清除效果良好[16-17]。本研究結(jié)果顯示，隨訪18個(gè)月，觀察組輸卵管通暢率、受精成功率、宮內(nèi)再妊娠率均高于對(duì)照組（P<0.05），表明輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)的應(yīng)用能夠提高患者術(shù)后宮內(nèi)再妊娠率，這是因?yàn)榛颊叩碾p側(cè)輸卵管結(jié)構(gòu)和功能均得到了最大程度的保留，患者與生殖相關(guān)的性激素功能也未受到影響，進(jìn)而使得患者在術(shù)后的再次妊娠和生育功能未受到影響。體現(xiàn)出了輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)對(duì)于保留患者生育功能的巨大優(yōu)勢(shì)，滿足了廣大患者對(duì)于再生育的需求。但也有研究人員認(rèn)為，腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)可能存在胚胎清除不完全，導(dǎo)致胚胎組織殘留，增加了異位妊娠的再發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18]。對(duì)于這種臨床擔(dān)憂，本研究中在開(kāi)窗取胚術(shù)中給予輸卵管妊娠著床部位注射甲氨蝶呤進(jìn)行輔助治療，進(jìn)一步降低輸卵管保留后再次異位妊娠的發(fā)生率。

綜上所述，微創(chuàng)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)對(duì)異位妊娠患者的治療效果顯著，能夠降低患者的手術(shù)損傷，提高手術(shù)安全性，可有效降低血清β-hCG水平，并且維持患者正常的解剖結(jié)構(gòu)和保留患者的生育能力，提高患者宮內(nèi)再妊娠率。有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-10-09） （本文編輯：田婧）