王育勝 張洪鈿 洪映標(biāo) 鐘柱 陳澤鑫 彭輝 陳協(xié)宏 蔡潔波 蔡躍豪

【摘要】 目的：探討頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)在癥狀性頸動脈中度狹窄治療中的應(yīng)用。方法：選擇2019年7月-2021年1月揭陽市人民醫(yī)院診治的30例癥狀性頸動脈中度狹窄行頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究。比較手術(shù)前后患者認(rèn)知情況、腦血流動力學(xué)參數(shù)及臨床治療效果。結(jié)果：術(shù)后患者延遲回憶較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前和術(shù)后的語言功能、注意力及計算力、即時記憶、定向力評分及MMSE總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后患者的定向力、延遲記憶、抽象思維、命名、視空間/執(zhí)行能力評分及MoCA總分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前和術(shù)后的語言、注意評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個月患者的RI、PSVICA/PSVCCA、EDV、PSV均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，有25例患者腦缺血癥狀明顯改善或消失，有5例患者腦缺血癥狀有所好轉(zhuǎn)或改善。術(shù)后1個月隨訪，手術(shù)成功率100%。結(jié)論：頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)在癥狀性頸動脈中度狹窄的治療中能改善患者的認(rèn)知功能，提高患者的腦血流動力學(xué)參數(shù)，臨床治療效果顯著，意義重大。

【關(guān)鍵詞】 頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù) 癥狀性頸動脈中度狹窄 認(rèn)知功能

The Application of Carotid Endarterectomy in the Treatment of Symptomatic Carotid Artery? Moderate Stenosis/WANG Yusheng， ZHANG Hongtian， HONG Yingbiao， ZHONG Zhu， CHEN Zexin， PENG Hui， CHEN Xiehong， CAI Jiebo， CAI Yuehao. //Medical Innovation of China， 2021， 18（16）： 0-085

[Abstract] Objective： To explore the application of carotid endarterectomy in the treatment of symptomatic carotid artery moderate stenosis. Method： A retrospective study was conducted on 30 patients with symptomatic carotid artery moderate stenosis who underwent carotid endarterectomy in Jieyang People’s Hospital from July 2019 to January 2021. The cognitive status， cerebral hemodynamic parameters and clinical therapeutic effect of the patients were compared before and after surgery. Result： Delayed recall was significantly improved after surgery compared with before surgery， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before and after surgery， there were no significant differences in language function， attention and calculation ability， immediate memory， orientation scores and total score of MMSE （P>0.05）. Direction， delayed memory， abstract thinking， nomenclature， visuospatial/executive ability scores and total score of MoCA were significantly improved after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the language and attention scores before and after surgery （P>0.05）. RI， PSVICA/PSVCCA， EDV and PSV of the patients 1 month after surgery were significantly improved compared with those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. After surgery， cerebral ischemia symptoms were significantly improved or disappeared in 25 patients and improved or improved in 5 patients. After 1 month follow-up， the success rate of operation was 100%. Conclusion： Carotid endarterectomy in the treatment of symptomatic carotid artery moderate stenosis can improve the cognitive function of patients， improve the cerebral hemodynamic parameters of patients， clinical treatment effect is significant and significant.

[Key words] Carotid endarterectomy Symptomatic carotid artery moderate stenosis Cognitive function

First-author’s address： Jieyang People’s Hospital， Jieyang 522000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.16.020

近年來在我國的居民疾病死亡中腦血管疾病的致殘、致死率占第一位，其中缺血性腦卒中占2/3，且呈逐年上升趨勢[1]。粥樣硬化性頸動脈狹窄為大多數(shù)缺血性腦卒中的主要致病因素，有研究表明，頸動脈粥樣硬化狹窄是一個慢性進(jìn)行性的疾病，盡早預(yù)防和治療缺血性腦卒中，可有效提高患者的生存質(zhì)量[2]。目前認(rèn)為癥狀性頸動脈狹窄行內(nèi)膜斑塊切除術(shù)雖然可防治缺血性腦卒中，但對狹窄率達(dá)到多少時行手術(shù)治療才能取得更好效果，仍存爭議[3]。頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)是國家衛(wèi)健委極力推動防治缺血性腦卒中的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)，但目前在本市尚未成熟開展[4]。本研究將對30例癥狀性頸動脈狹窄50%～70%的患者行手術(shù)治療，進(jìn)一步探究該手術(shù)治療效果，為改善患者生活質(zhì)量，降低患者致殘、致死發(fā)生率，促進(jìn)頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月-2021年1月揭陽市人民醫(yī)院診治的30例癥狀性頸動脈中度狹窄行頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有單眼一過性黑蒙、短暫性意識不清等腦缺血的表現(xiàn)或同側(cè)頸動脈供血區(qū)腦組織梗死的病史和癥狀。②頸部血管超聲篩查及頭頸部血管造影（CTA或DSA）診斷均為頸動脈中度狹窄。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心力衰竭等禁忌證者;②患有精神疾病或意識不清楚、無法溝通者。③近30 d內(nèi)有較大面積腦梗死或急性腦卒中病癥發(fā)生;④臨床資料不完整及失訪患者。所有患者及其家屬對本研究知情并同意，入選病例均通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 順著胸鎖乳突肌將患者的皮膚及頸闊肌切開，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，打開頸動脈鞘，使頸總動脈及其分叉顯露出來。于頸總動脈近端將甲狀腺上、頸外、頸內(nèi)動脈分別阻斷。沿動脈長軸在蔡司OPMI VARIO 700神經(jīng)外科顯微鏡下縱行切開頸總動脈及頸內(nèi)動脈血管壁，將頸動脈內(nèi)膜及斑塊剝除，仔細(xì)檢查并清理附壁斑塊及浮游的碎片至血管壁光滑，防止腦栓塞。用血管縫線縫合頸動脈遠(yuǎn)端的內(nèi)膜及切口，防止術(shù)后內(nèi)膜剝脫，從切口兩端開始逐漸向近端縫合，先將頸內(nèi)動脈Rumml帶放開，待管腔內(nèi)組織碎片以及空氣被回流血液沖出后，再將其控制住，再將頸總動脈Rumml帶放開，待其中碎片沖出，頸總動脈再控制住，縫合最后兩針后打結(jié)。待縫合結(jié)束后，依次開放頸外動脈、頸總動脈及頸內(nèi)動脈的阻斷夾，逐層縫合頸闊肌、皮下組織及皮膚各切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)前后的認(rèn)知功能，采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估患者的認(rèn)知功能，總分30分，27～30分：認(rèn)知功能正常;<27分：認(rèn)知功能障礙;21～26分：輕度認(rèn)知功能障礙;10～20分：中度認(rèn)知功能障礙;0～9分：重度認(rèn)知功能障礙。（2）比較兩組手術(shù)前后蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分[5]，量表包括定向力、延遲記憶、抽象能力、語言、記憶、注意、命名、視空間/執(zhí)行能力8個認(rèn)知領(lǐng)域的11個檢查項目，其中記憶一項不計分?？偡?0分，≥26分正常。（3）比較兩組手術(shù)前及術(shù)后1個月患者腦血流動力學(xué)參數(shù)，采用彩色多普勒超聲（CDFI）對手術(shù)前后患者的腦血流動力學(xué)參數(shù)阻力指數(shù)（RI）、頸內(nèi)動脈與頸總動脈收縮期峰值血流速度比值（PSVICA/PSVCCA）、舒張期末血流速度（EDV）及收縮期峰值血流速度（PSV）進(jìn)行比較，并將復(fù)查結(jié)果作為主要對比標(biāo)準(zhǔn)。（4）術(shù)后隨訪1個月，觀察患者的臨床治療效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 患者狹窄率在50%～70%，男19例，女11例;年齡58～78歲，平均（68.85±5.42）歲;病程1個月～5年。臨床表現(xiàn)為22例短暫性腦缺血發(fā)作，3例頭暈，2例反應(yīng)遲鈍，18例記憶力減退，8例昏厥。

2.2 患者手術(shù)前后MMSE評分比較 術(shù)后患者延遲回憶較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前和術(shù)后的語言功能、注意力及計算力、即時記憶、定向力評分及MMSE總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 患者手術(shù)前后MoCA評分比較 術(shù)后患者的定向力、延遲記憶、抽象思維、命名、視空間/執(zhí)行能力評分及MoCA總分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前和術(shù)后的語言、注意評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 患者手術(shù)前后腦血流動力學(xué)參數(shù)比較 術(shù)后1個月患者的RI、PSVICA/PSVCCA、EDV、PSV均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 患者的臨床治療效果 術(shù)后，有25例患者腦缺血癥狀明顯改善或消失，占83.33%;有5例患者腦缺血癥狀有所好轉(zhuǎn)或改善，占16.67%。臨床隨訪所有患者，隨訪率100%，隨訪時間為術(shù)后1個月，術(shù)后無并發(fā)癥、動脈再狹窄及一過性腦缺血發(fā)生，手術(shù)成功率100%。

3 討論

頸動脈狹窄除導(dǎo)致腦梗死、短暫性腦缺血等腦血管疾病的發(fā)生外，還在患者的認(rèn)知功能障礙形成中占有很重要作用[6-8]。有研究表明無論何種程度的頸動脈狹窄，均有可能引起患者認(rèn)知功能障礙[7]。目前臨床上認(rèn)為認(rèn)知功能障礙的致病機(jī)制主要是由于頸動脈狹窄所致，但也有學(xué)者的研究指出，腦微血栓、腦血流低灌注是引起患者認(rèn)知功能障礙的原因[9-11]。主要致病機(jī)制包括：（1）腦組織低灌注由頸動脈狹窄引起后，進(jìn)一步抑制患者局部神經(jīng)元有氧代謝，造成腦組織缺氧、缺血，使患者的腦皮質(zhì)萎縮、腦白質(zhì)疏松變性，導(dǎo)致患者具認(rèn)知功能的神經(jīng)區(qū)受損[12-14]。（2）腦微血栓中的微栓子由頸動脈不穩(wěn)定斑塊脫落形成，隨血流進(jìn)入顱內(nèi)造成微血管堵塞，導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生，最終引起患者認(rèn)知功能障礙[15-16]。除此之外，動脈斑塊被流動血液沖擊至顱內(nèi)造成顱內(nèi)血流減少，造成腦血流低灌注形成并產(chǎn)生對側(cè)肢體活動不靈、頭暈等一過性腦缺血發(fā)作、單眼一過性黑蒙、一過性意識不清等臨床癥狀[17]。許多資料表明，頸動脈粥樣硬化斑塊的病理改變對臨床癥狀的出現(xiàn)起一定作用。不穩(wěn)定斑塊（纖維帽薄或破裂、潰瘍形成、斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分較多或出血）較穩(wěn)定斑塊容易產(chǎn)生癥狀[18]，因此，對有癥狀的頸動脈中度狹窄患者，影像學(xué)檢查證實存在不穩(wěn)定斑塊者，筆者認(rèn)為應(yīng)盡快手術(shù)治療切除斑塊，消除栓子來源。目前頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)（CEA）是治療頸動脈狹窄的主要手術(shù)方式[19]。術(shù)后患者的病變側(cè)頸動脈血流動力指數(shù)的改善是CEA手術(shù)是否成功的標(biāo)準(zhǔn)之一。頸部CTA掃描雖然可顯示頸動脈狹窄再通，但無法評估患者原狹窄處血流再通的改善情況。術(shù)后TCD檢查結(jié)果可對患者的血管再通性進(jìn)行直接反映，并根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)客觀性評估CEA手術(shù)的成功性[20]。術(shù)后對患者進(jìn)行長期隨訪可進(jìn)一步探究該手術(shù)法對患者的遠(yuǎn)期療效。加上臨床上常采用MMSE及MoCA量表評估患者的認(rèn)知功能，其中MMSE適用于對認(rèn)知功能的整體評價，MoCA對于輕度認(rèn)知功能障礙敏感性較強(qiáng)，本研究查閱兩量表相結(jié)合的方式對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行篩查。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者定向力、延遲記憶、抽象能力、命名、視空間/執(zhí)行能力評分及MoCA總分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前和術(shù)后的語言、注意評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后患者的RI、PSVICA/PSVCCA、EDV、PSV均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪顯示，30例患者中有83.33%的腦缺血癥狀明顯改善或消失，16.67%腦缺血癥狀有所好轉(zhuǎn)或改善，無并發(fā)癥、動脈再狹窄及一過性腦缺血的發(fā)生，臨床治療效果顯著。

綜上所述，癥狀性頸動脈中度狹窄患者行頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)可以改善患者的認(rèn)知功能障礙，能提高頸動脈血流動力學(xué)參數(shù)，臨床治愈率高，無并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)發(fā)生，臨床意義重大，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-04-06） （本文編輯：姬思雨）