王 淼

北京市和平里醫(yī)院放射科(北京 100013)

包裹性腹膜硬化是長期腹膜透析患者較為嚴(yán)重但不常見的并發(fā)癥之一，是因患者腹膜增厚以及硬化所造成的系列綜合征[1-2]。包裹性腹膜硬化其臨床特點(diǎn)是一層較厚的蠶繭樣纖維薄膜將長期腹膜透析患者小腸部分或全部進(jìn)行包裹，該纖維包膜會向患者小腸周圍以及遠(yuǎn)處進(jìn)行蔓延，進(jìn)而將患者腹腔內(nèi)其他臟器包裹[3-5]。包裹性腹膜硬化發(fā)病率較低，但總體仍處于上升趨勢，病死率甚至高達(dá)60%，且隨著患者透析時間的不斷延長，患者的發(fā)病率以及病死率會不斷升高[6-9]。包裹性腹膜硬化在臨床上較為少見，臨床工作人員以及?？茖W(xué)者對該病的認(rèn)識尚缺，故在臨床上術(shù)前的診斷率極低，通常確診為剖腹手術(shù)結(jié)束后。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，國內(nèi)外逐漸有研究證明包裹性腹膜硬化可采用CT進(jìn)行術(shù)前診斷，但缺少較為詳細(xì)的影像學(xué)特征總結(jié)以及對其臨床意義尚不明確[10-12]。故本研究選取于我院腎內(nèi)科進(jìn)行腹膜透析后出現(xiàn)包裹性腹膜硬化的32例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析，旨在分析進(jìn)行腹膜透析后出現(xiàn)包裹性腹膜硬化的CT影像學(xué)特征以及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2018年6月期間于我院腎內(nèi)科進(jìn)行腹膜透析后出現(xiàn)包裹性腹膜硬化的32例患者作為研究對象。根據(jù)患者疾病的輕重進(jìn)行分組，將輕癥包裹性腹膜硬化的18例患者作為輕癥組，其中男性患者9例，女性患者9例，平均年齡(45.33±3.22)歲；將重癥包裹性腹膜硬化的14例患者作為重癥組，其中男性患者7例，女性患者7例，平均年齡(45.25±3.25)歲；比較兩組患者平均年齡以及性別等一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究內(nèi)容經(jīng)我院倫理學(xué)會批準(zhǔn)執(zhí)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《包裹性腹膜硬化癥的治療新進(jìn)展》[13]中對包裹性腹膜硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者有明確長期腹膜透析史；患者出現(xiàn)動力性腸梗阻；患者或者患者家屬知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)腹膜透析后轉(zhuǎn)行血液透析；患者為長期腹膜透析與血液透析交替進(jìn)行；患者為機(jī)械性腸梗阻患者，并存在其他臟器異常。

1.2 方法CT檢查采用飛利浦Ingenuity CT 64排128層螺旋CT掃描儀，告知患者掃描前4～6h禁食禁水，掃描前15min口服非離子型對比機(jī)，掃描范圍為患者自膈頂至盆底，掃描過程患者需1次屏氣不間斷進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)為管電壓120kV，管電流200mA，旋轉(zhuǎn)時間0.33s，螺距0.399，層厚1mm，矩陣512×512。

1.3 觀察指標(biāo)對兩組患者CT影像學(xué)特征進(jìn)行分析，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，意見不統(tǒng)一時應(yīng)協(xié)商后達(dá)成一致；并對兩組患者腹膜透析時間、腹膜厚度、腹膜鈣化、腹部血管鈣化以及相關(guān)并發(fā)癥情況進(jìn)行評估。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者包裹性腹膜硬化的CT影像學(xué)特征輕癥組包裹性腹膜硬化患者CT影像學(xué)特征為腹膜增厚以臟層與壁層腹膜增厚2.5～5.0mm為主，腹膜鈣化以壁層腹膜游離緣零散分布小點(diǎn)狀、沙粒狀為主，小腸壁增厚以腸系膜緣增厚8～10mm為主，且未發(fā)現(xiàn)小腸鈣化情況；重癥組包裹性腹膜硬化患者CT影像學(xué)特征為腹膜增厚以壁層腹膜、臟層腹膜、大網(wǎng)膜以及腸系膜增厚超過5.0mm為主，腹膜鈣化以壁層腹膜、臟層腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜以及小腸壁大范圍廣泛分布軌道狀、短線狀、簇狀、團(tuán)塊狀為主，小腸壁增厚以全層增厚10mm為主，小腸鈣化廣泛分布且以軌道狀、短線狀、簇狀、團(tuán)塊狀為主，見表1。

表1 兩組患者包裹性腹膜硬化的CT影像學(xué)特征

2.2 兩組患者包裹性腹膜硬化的并發(fā)癥情況輕癥組包裹性腹膜硬化患者未存在腸道并發(fā)癥以及其他并發(fā)癥，但存在腹部臟器血管鈣化，重癥組包裹性腹膜硬化患者存在腸淤張、動力性腸梗阻腸道并發(fā)癥，存在包裹性積液、腹壁疝以及血腫等其他并發(fā)癥，以及存在腹部臟器血管鈣化，見表2。

表2 兩組患者包裹性腹膜硬化的并發(fā)癥情況

2.3 典型病例CT影像學(xué)結(jié)果分析47歲男性患者進(jìn)行腹膜透析后，發(fā)現(xiàn)包裹性腹膜硬化。CT平掃其冠狀位提示患者左下腹部局部出現(xiàn)小腸聚集折疊成團(tuán)，部分小腸腸腔內(nèi)可見腸糞征，患者病變部分可見一圈纖細(xì)不完整包膜，與病變周圍器官界限清晰(圖1)。

63歲男性患者進(jìn)行腹膜透析后出現(xiàn)包裹性腹膜硬化患者，冠狀位CT結(jié)果提示患者左下腹部存在局部小腸聚集，病變周圍可見患者局限性積液，其增強(qiáng)包膜出現(xiàn)輕度強(qiáng)化，病變部位于周圍器官可見隔離征(圖2)。

54歲女性患者行腹膜透析后出現(xiàn)包裹性腹膜硬化患者，CT結(jié)果提示患者左中下腹腸管盤曲成團(tuán)，包膜出現(xiàn)輕度強(qiáng)化，右圖為光鏡結(jié)果可提示患者纖維組織增生，出現(xiàn)大量慢性炎細(xì)胞浸潤，腺管擴(kuò)張淤血(圖3)。

3 討 論

圖1 患者1 CT平掃影像圖。圖2 患者2 CT影像圖。圖3 患者3 CT影像圖。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，包裹性腹膜硬化的臨床實(shí)踐指南對包裹性腹膜硬化的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩點(diǎn)，其中要求患者存在阻塞性腸梗阻的癥狀伴隨或不伴隨系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)以及要求患者影像學(xué)表現(xiàn)出腹膜增厚、硬化、鈣化以及小腸聚集成團(tuán)的臨床特征[14-17]。CT掃描檢查在臨床上具有較高的術(shù)前診斷價值，能夠有效顯示患者的直接征象以及繼發(fā)征象的臨床病例特征，且多層螺旋CT掃描以及圖像處理系統(tǒng)能夠顯示患者包裹充滿液體的腸管聚集的病理解剖形態(tài)[18-20]。CT影像學(xué)掃描范圍較廣，視野大，能夠在較短的時間內(nèi)完成對患者的掃描，而且能夠更加全面地顯示患者腹膜、腸壁以及腸周附近的相關(guān)病情改變。關(guān)于包裹性腹膜硬化影像學(xué)檢查主要表現(xiàn)為患者出現(xiàn)腸粘粘、腸梗阻征象以及腹膜增厚鈣化等。

腹膜透析患者透析時間與包裹性腹膜硬化的發(fā)生具有一定相關(guān)性，包裹性腹膜硬化的發(fā)病率隨著患者腹膜透析時間增加而增加，考慮腹膜透析患者腹膜長期暴露于腹膜透析液體中導(dǎo)致其完整性受到損傷以及其通透性增加，隨著患者腹膜透析治療時間的不斷延長，導(dǎo)致患者更加容易在遭受二次打擊后發(fā)生包裹性腹膜硬化，長時間治療療程的腹膜透析是包裹性腹膜硬化發(fā)生的重要的危險因素，部分患者結(jié)束腹膜透析后其腹膜的滲漏以及炎癥情況仍然存在，但腹膜透析的清除作用消失后會造成包裹性腹膜硬化的進(jìn)展。本研究中腹膜透析后出現(xiàn)包裹性腹膜硬化的主要CT影像學(xué)特征具有輕癥與重癥之分，輕癥組包裹性腹膜硬化患者CT影像學(xué)特征為腹膜增厚以臟層與壁層腹膜增厚2.5～5.0mm為主，腹膜鈣化以壁層腹膜游離緣零散分布小點(diǎn)狀、沙粒狀為主，小腸壁增厚以腸系膜緣增厚8～10mm為主，且未發(fā)現(xiàn)小腸鈣化情況；臨床上一旦患者出現(xiàn)以上影像學(xué)結(jié)果可主要考慮輕癥包裹性腹膜硬化。隨著患者疾病病情的不斷發(fā)展，其CT影像學(xué)特征主要為腹膜增厚以壁層腹膜、臟層腹膜、大網(wǎng)膜以及腸系膜增厚超過5.0mm為主，腹膜鈣化以壁層腹膜、臟層腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜以及小腸壁大范圍廣泛分布軌道狀、短線狀、簇狀、團(tuán)塊狀為主，小腸壁增厚以全層增厚10mm為主，小腸鈣化廣泛分布且以軌道狀、短線狀、簇狀、團(tuán)塊狀為主；出現(xiàn)以上影像學(xué)特征可考慮患者為重癥包裹性腹膜硬化。以往大多研究認(rèn)為包裹性腹膜硬化的主要CT影像學(xué)特征是腹膜鈣化、增厚出現(xiàn)包裹性積液以及小腸粘連等。輕癥組包裹性腹膜硬化患者未存在腸道并發(fā)癥以及其他并發(fā)癥，但存在腹部臟器血管鈣化，重癥組包裹性腹膜硬化患者存在腸淤張、動力性腸梗阻腸道并發(fā)癥，存在包裹性積液、腹壁疝以及血腫等其他并發(fā)癥，以及存在腹部臟器血管鈣化，提示臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)患者病情的輕重程度進(jìn)行針對性并發(fā)癥觀察。

綜上所述，腹膜透析后出現(xiàn)包裹性腹膜硬化具有一定CT影像學(xué)特征，且輕癥CT影像學(xué)特征與重癥不同，可結(jié)合CT影像學(xué)特征與腹膜透析時間對患者進(jìn)行診斷與分型。但本研究具有樣本量較少且為單中心樣本等局限性，進(jìn)一步研究可加大樣本量并選取多中心樣本進(jìn)行研究。