陸少范 林波淼 黃裕存 揭育添 黃勝福

1.廣東省珠海市第五人民醫(yī)院影像科(廣東 珠海 519055)

2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院影像診斷科(廣東 廣州 510282)

卵巢癌發(fā)病初期不易被察覺，臨床研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)卵巢癌患者病情確診時(shí)已到了晚期，病情進(jìn)展迅速，普遍預(yù)后較差，因此對(duì)于卵巢癌患者早期診斷與恰當(dāng)治療顯得尤為重要[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)技術(shù)在卵巢癌早期診斷中得到了廣泛應(yīng)用[3]。MRI具有軟組織分辨力高、可多平面成像等優(yōu)點(diǎn)，在盆腔病變檢查中應(yīng)用廣泛，但MRI主要依據(jù)腫瘤形態(tài)及特點(diǎn)評(píng)估病變部位，集中在形態(tài)學(xué)方面，無法評(píng)估腫瘤的信號(hào)及形態(tài)，且MRI掃描獲取的圖像多依賴醫(yī)師的主觀性及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷，在區(qū)分正常卵巢與囊實(shí)性卵巢腫瘤中可能存在一定誤差，影響臨床治療[4]。腫瘤發(fā)生、發(fā)展均依賴腫瘤血管，而缺乏新生血管。隨著核磁共振技術(shù)的發(fā)展，擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(DCE-MRI)在內(nèi)的磁共振功能成像技術(shù)已在各個(gè)系統(tǒng)良惡性腫瘤鑒別診斷中得到了廣泛應(yīng)用，可從細(xì)胞及微血管水平對(duì)腫瘤的病理生理學(xué)等功能性信息進(jìn)行評(píng)估[5]。以往研究表明，二者多應(yīng)用在囊實(shí)性卵巢腫瘤良惡性鑒別中，在鑒別正常卵巢及囊實(shí)性卵巢腫瘤中應(yīng)用較少[6-7]，因此本研究采用DWI、DCE-MRI對(duì)存在盆腔腫塊患者進(jìn)行診斷，旨在提高臨床早期診斷準(zhǔn)確率，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年7月本院及珠江醫(yī)院收治的盆腔腫塊患者120例作為研究對(duì)象，年齡19～48歲，平均年齡(33.56±3.29)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者病歷資料完整，愿意接受DWI與DCE-MRI；所有患者均無激素水平異常；所有患者均無臨床或?qū)嶒?yàn)室用藥指征；所有患者均無DWI與DCE-MRI檢查禁忌癥；所有患者DWI與DCE-MRI檢查前均禁食12h；所有患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者伴有精神功能障礙，不能正常交流溝通；患者體內(nèi)有不能除去的金屬物品；患者體內(nèi)裝有心臟起搏器；患者自愿退出研究。均簽署我院倫理委員會(huì)出具的知情同意書。

1.2 方法檢查設(shè)備：采用Philips 1.5T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀，最大梯度場(chǎng)強(qiáng)40mT/m，最大梯度轉(zhuǎn)換率200mT/ (m·s)，32通道相控陣體線圈。

檢查方法：所有患者取仰臥位，檢查時(shí)頭先進(jìn)，以子宮所在區(qū)域?yàn)橹行?，將線圈置于患者中下腹部。平掃參數(shù)：矢狀位脂肪抑制FSE-T2WI：TR/TE=4000ms/90ms，以兩側(cè)股骨頭之間作為掃描區(qū)域。橫軸位FSE-T1WI：TR/TE=630ms/11ms；橫軸位FSE-T2WI：TR/TE=3600ms/100ms，以腎門水平至恥骨聯(lián)合作為掃描區(qū)域。冠狀位脂肪抑制FSE-T2WI：TR/TE=4000ms/90ms，根據(jù)矢狀圖像確定掃描范圍。層厚4mm，F(xiàn)OV 220cm×l00cm。

MR平掃完成后，用高壓注射器套管針內(nèi)注射外源性對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)至肘正中靜脈，注射速率為2.5mL/s，劑量0.1mmoL/kg，采用脂肪抑制3D TIWI容積內(nèi)插法屏氣檢查序列(VIBE)連續(xù)掃描36期，11s/期，總時(shí)間6min，注射Gd-DTPA前先采集2期非增強(qiáng)基準(zhǔn)圖像，隨后緊接著注射等量生理鹽水沖洗。VIBE序列參數(shù)：翻轉(zhuǎn)角12°，TR/TE為5.59ms/1.74ms，F(xiàn)OV為260cm×100cm，層厚4mm，參考平掃T2WI選取掃描范圍。

圖像處理及分析：應(yīng)用Permeability軟件對(duì)掃描完成后所有圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，InteliSpace Portal(ISP)后處理工作站可根據(jù)所選取的興趣區(qū)(ROI)自動(dòng)生成TIC，并由Permeability軟件自動(dòng)計(jì)算Ktrans、Kep及Ve值。

ROI的選?。河晒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)5年以上的影像學(xué)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行盲審，選取標(biāo)準(zhǔn)為在卵巢組織正中層面，避開卵泡及血管，顯示更大的ROI(直徑在3mm以上)于卵巢間質(zhì)處。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄病理診斷結(jié)果。(2)記錄DWI診斷結(jié)果，具體為表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值。(3)記錄DCE-MRI檢查結(jié)果，具體為對(duì)比劑容積轉(zhuǎn)換常數(shù)(volume transfer constant of the contrast agent，Ktrans)、速率常數(shù)(rate constant，Kep)及血管外細(xì)胞外間隙百分比(extravascular extracellular volume fraction，Ve)。(4)以術(shù)后病理檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析DWI、DCE-MRI聯(lián)合診斷在鑒別正常卵巢與囊實(shí)性卵巢腫瘤中效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，無序分類資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以()表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果病理結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)120例患者中有66例患者存在囊實(shí)性卵巢腫瘤，納入研究組，其中31例良性，10例交界性，25例惡性。另外54例為正常卵巢，納入對(duì)照組，其中包含29例黃體期者，25例卵泡期者。

2.2 DWI檢查結(jié)果對(duì)照組患者的ADC 值為(1.53±0.15)×10-3mm2/s，研究組ADC 值為(0.97±0.13)×10-3mm2/s，二者ADC 值比較有顯著差異(t=21.903，P＜0.05)。

2.3 DCE-MRI檢查結(jié)果對(duì)照組者Ktrans、Kep、Ve均明顯低于研究組者(P＜0.05)，見表1。正常卵巢組織DCE-MRI檢查結(jié)果中表現(xiàn)為間質(zhì)呈漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化高信號(hào)，卵巢被分為多個(gè)無強(qiáng)化的低信號(hào)卵泡。典型病例影像圖見圖1-3。

表1 DCE-MRI檢查結(jié)果

圖1 患者，女。1A：黃體期正常卵巢DCE-MRI圖；1B：黃體期TIC圖。圖2 患者，48歲，女。2A：卵泡期DCE-MRI圖像；1B：卵泡期TIC圖。圖3 患者，32歲，女，左側(cè)卵泡膜細(xì)胞瘤DCE-MRI及DWI檢查圖像。3A：T2WI脂肪抑制序列腫塊呈現(xiàn)稍高信號(hào)；3B：T1WI腫塊序列呈現(xiàn)稍低信號(hào)；3C：DWI檢查顯示腫塊序列呈現(xiàn)明顯高信號(hào)；3D：增強(qiáng)掃描后顯示腫塊序列呈現(xiàn)明顯均勻強(qiáng)化。

2.4 DWI、DCE-MRI在正常卵巢與囊實(shí)性卵巢腫瘤中診斷效能分析DWI+DCE-MRI聯(lián)合診斷在鑒別正常卵巢與囊實(shí)性卵巢腫瘤中靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為94.44%、95.45%、95.00%、94.44%、95.45%，明顯高于DWI、DCE-MRI單項(xiàng)檢查(P＜0.05)，見表2、表3和圖4。

表2 DWI、DCE-MRI診斷結(jié)果(例）

表3 DWI、DCE-MRI在正常卵巢與囊實(shí)性卵巢腫瘤中診斷效能分析(%)

圖4 DWI+DCE-MRI聯(lián)合鑒別正常卵巢與囊實(shí)性卵巢腫瘤效能分析

3 討 論

根據(jù)卵巢腫瘤的組織病理學(xué)檢查結(jié)果可將其分為良性、交界性及侵襲性三種亞型，其中交界性卵巢腫瘤多發(fā)生于絕經(jīng)前女性，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明約75%的患者確診時(shí)均為I期，經(jīng)治療后臨床預(yù)后較好[8]。通過采取腹腔鏡下手術(shù)治療或保守治療可明顯提高患者的生活質(zhì)量；而對(duì)于交界性及侵襲性腫瘤則多采取手術(shù)治療為主，化療、放療為輔的綜合治療方式，臨床研究結(jié)果表明腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用并不能延長交界性及侵襲性腫瘤患者的生存期。臨床研究發(fā)現(xiàn)大部分卵巢癌患者卵巢病變?cè)缙诓o明顯臨床癥狀，導(dǎo)致大部分患者確診時(shí)即已到了中晚期，預(yù)后普遍較差[9]。近年來隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷發(fā)展，使得影像學(xué)檢查在卵巢病變的檢出、診斷及分期中起到了越來越重要的作用。超聲檢查具有無放射性損傷、易操作及敏感性高等優(yōu)點(diǎn)，但醫(yī)師操作方法、患者腸管氣體及肥胖等因素易影響檢查結(jié)果，特異性較低。CT可用于患者全身檢查，具有檢查速度快的優(yōu)點(diǎn)，但放射性損害及軟組織分辨力低會(huì)影響卵巢病變?cè)u(píng)估。MRI具有軟組織分辨力高、可多平面成像等優(yōu)點(diǎn)，使其在盆腔病變檢查中的應(yīng)用越來越廣泛，但傳統(tǒng)MRI檢查主要依據(jù)腫瘤形態(tài)及信號(hào)特點(diǎn)等對(duì)病變部位進(jìn)行評(píng)估，僅集中在形態(tài)學(xué)方面，不能對(duì)腫瘤組織的功能特征進(jìn)行評(píng)估，因此在術(shù)前尚不能完全分辨良惡性卵巢病變。

DWI最初僅用于評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)，近年來MRI技術(shù)發(fā)展迅速，逐漸被應(yīng)用于腹部及盆腔，為了評(píng)價(jià)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的變化程度，學(xué)者們引入了ADC值對(duì)其進(jìn)行量化評(píng)估。本研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者的ADC值明顯高于研究組，因此本研究認(rèn)為通過對(duì)患者進(jìn)行DWI檢查能有效評(píng)估卵巢功能病變情況。近年來隨著DCE-MRI技術(shù)的快速發(fā)展，DCE-MRI定量參數(shù)得到了廣泛應(yīng)用，主要包括Ktrans、Kep及Ve。其中Ktrans表示單位時(shí)間內(nèi)從血漿泄露到組織間隙的對(duì)比劑轉(zhuǎn)移容積，可用來綜合反映血管密度、血管通透性及血流量；Kep表示組織間隙內(nèi)的對(duì)比劑經(jīng)過一段時(shí)間后經(jīng)擴(kuò)散重新回到血管內(nèi)的速度常量，可用來反映腫瘤血管生成的特征；而Ve表示單位體積組織的漏出百分比[10-12]。本研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組者Ktrans、Kep、Ve均明顯低于研究組，提示采用DCE-MRI檢測(cè)能在一定程度上對(duì)正常卵巢及研究組進(jìn)行評(píng)估。本研究中以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合DWI、DCE-MRI診斷發(fā)現(xiàn)，在鑒別正常卵巢與囊實(shí)性卵巢腫瘤中靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于DWI、DCE-MRI單項(xiàng)檢查分析，提示單獨(dú)采用DWI、DCE-MRI在正常卵巢及囊實(shí)性卵巢腫瘤兼?zhèn)渲腥跃哂幸欢ň窒扌裕c病理結(jié)果有一定出入，而聯(lián)合檢測(cè)則能有效提高鑒別成功率，分析正常卵巢組織是由卵泡及卵巢間質(zhì)成分組成，卵巢間質(zhì)細(xì)胞為卵泡的生長發(fā)育提供雄激素，促進(jìn)顆粒細(xì)胞類固醇激素的合成，疏松的結(jié)締組織構(gòu)成卵巢間質(zhì)(卵巢主要成分)，其內(nèi)含有豐富神經(jīng)及血管[13-15]。卵巢惡性腫瘤主要為形態(tài)不規(guī)則、生長不受限、不完整結(jié)構(gòu)，其血管細(xì)胞外間隙也會(huì)異于良性病變組織及正常組織，DCE-MRI可對(duì)病變組織血流灌注及血管通透性進(jìn)行半定量及定量評(píng)估，并可對(duì)病變組織的灌注、微循環(huán)及毛細(xì)血管通透性的變化進(jìn)行全面評(píng)價(jià)[16]。ADC值的檢測(cè)與細(xì)胞膜完整性及組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)有一定關(guān)系，且細(xì)胞密度越高，水分子擴(kuò)散受到影響，且組織在出現(xiàn)病變時(shí)，其內(nèi)的結(jié)構(gòu)功能往往會(huì)出現(xiàn)異常，ADC值隨之改變，惡性腫瘤細(xì)胞數(shù)量較大且排列緊密，在水分子擴(kuò)散受限后，ADC值明顯降低，因此DWI、DCE-MRI聯(lián)合診斷有助于鑒別正常卵巢及囊實(shí)性卵巢腫瘤[17-18]。

綜上所述，DWI、DCE-MRI聯(lián)合檢查診斷正常卵巢與囊實(shí)性卵巢腫瘤效能明顯高于單項(xiàng)檢查，值得在臨床推廣。