毛東偉 余衛(wèi)民 柴麗娟

河南省平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院放射科(河南 平頂山 467000)

肝細(xì)胞癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)是世界上第五大最常見的癌癥，也是導(dǎo)致癌癥死亡的第三大原因，每年有60萬～100萬新病例被診斷出來[1]。在北美和歐洲，最常見的危險因素是酒精性肝硬化、慢性丙型肝炎和乙型肝炎。在過去的30年里，病人的存活率并沒有明顯的改善，因為大多數(shù)病例直到疾病已經(jīng)進(jìn)入晚期才被診斷出來，這限制了最有效的治療選擇[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤是肝癌治療中最重要的問題之一。

目前，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和多層螺旋CT(multislice spiral CT，MDCT)都同樣用于肝癌的診斷，盡管過去有報道稱MRI的檢出率要高得多[3]。目前最先進(jìn)的磁共振成像技術(shù)提供了動態(tài)增強(qiáng)序列的快速成像技術(shù)，以高靈敏度和特異性檢測多血管化的HCC腫瘤結(jié)節(jié)[4]。而目前MDCT技術(shù)的發(fā)展提供了比MRI更好的空間分辨率和較快的掃描時間，有可能導(dǎo)致較少的運(yùn)動偽影，提高M(jìn)DCT的準(zhǔn)確性[5]。腫瘤結(jié)節(jié)的確切數(shù)目和分布對為這些病人制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨钢陵P(guān)重要，但特別小的結(jié)節(jié)往往無法用放射方法發(fā)現(xiàn)[6]。因此，本研究通過比較64排MDCT和MRI對肝硬化肝內(nèi)高血管化腫瘤結(jié)節(jié)的診斷能力，以期能進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年3月至2019年3月在本院接受治療的30例HCC患者，其中男性患者25例，女性患者5例；年齡在45～88歲之間，平均年齡(62.98±10.67)歲(表1)。根據(jù)研究計劃所有患者在14d內(nèi)完成MRI和CT檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：HCC診斷參考美國肝病研究協(xié)會(AASLD)和歐洲肝臟研究協(xié)會(EASL)指導(dǎo)方針[7]；年齡在45～88歲之間，所有病例的病理、影像學(xué)資料等均完整；所有患者行MRI、CT檢查前均未接受過抗腫瘤治療；本研究方案得到本醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會的批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型的腫瘤和轉(zhuǎn)移患者；既往腹部手術(shù)史患者；合并血液系統(tǒng)疾病患者；存在意識、精神障礙，無法進(jìn)行語言溝通者；妊娠期或哺乳期婦女。

表1 HCC患者的基礎(chǔ)、臨床資料狀況

1.2 影像學(xué)方法

1.2.1 CT檢查 CT診斷是基于一種使用64行mdct掃描儀的三相增強(qiáng)方案。(美國GE醫(yī)療系統(tǒng) LightSpeed VCT) 120kV，200Mas，準(zhǔn)直64mm×0.625mm，螺距0.987，切片厚度5.0mm；間隔5.0mm，增強(qiáng)相位2.5mm)。在考慮手術(shù)的情況下，行肝動脈CT血管造影重建1.25mm片。對比丸由80mL非離子型造影劑[優(yōu)維顯300mg(I)/mL；德國拜耳]組成。以4mL/s的流速使用一種彈丸觸發(fā)技術(shù)(在腹腔主干上方的腹主動脈內(nèi)分別定位感興趣區(qū)域(ROI)，閾值150HU，啟動延遲10s)。門控階段在達(dá)到閾值后延遲50s開始。

1.2.2 MRI檢查 MRI使用3.0T磁共振掃描儀(?，GE公司，Singa Excite，美國)進(jìn)行。使用8通道腹部線圈。研究方案包括：(1)T1WI(TE/TR 10/500ms，切片6mm，矩陣272X160)；(2)T2WI FSE(TE/TR 108/6667ms，片厚6mm，矩陣288X224)；(3)相位和離相位(TE/TR 2.4/5.8/224ms，切片6mm，矩陣272×192)；(4)5個動態(tài)增強(qiáng)T1WI序列(TE/TR 1.5/3.5ms，切片5mm，基體272×160)，0、20、45、90和300s開始延遲注射造影劑后[(0.1mmoL/kg釓-DTPA(Magnewitz)?，拜耳施林制藥公司，柏林，德國)]。

1.2.3 診斷分析 所有圖像在單獨(dú)的工作站上進(jìn)行放大分析。腫瘤直徑用工作站軟件集成的測量工具進(jìn)行測量。比較兩種模式下可見的所有結(jié)節(jié)的大小。兩個獨(dú)立的研究者獨(dú)立分析了CT和MRI掃描的所有階段。2位研究人員在日常實(shí)踐中都有至少10年的肝癌評估經(jīng)驗。陽性診斷依據(jù)的是美國肝病研究協(xié)會(AASLD)的指導(dǎo)方針。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件包統(tǒng)計數(shù)據(jù)比較HCC患者CT、MRI腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目、大小，腫瘤檢測靈敏度用“R”計算(R：統(tǒng)計計算語言和環(huán)境，統(tǒng)計計算基礎(chǔ)，2.5.0版，奧地利維也納，2007年)，包括Geepack(廣義估計方程)。計量資料以()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料通過率/構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI和MDCT對HCC腫瘤結(jié)節(jié)的數(shù)量檢測MRI和MDCT讀數(shù)結(jié)果一致，共162個結(jié)節(jié)。但MRI能顯示的腫瘤結(jié)節(jié)為159個，MDCT能顯示的腫瘤結(jié)節(jié)為123個，MRIvs.MDCT腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目存在顯著差異(P＜0.05)，結(jié)果如表2所示。MRI對HCC患者腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目總體敏感性為0.97，明顯優(yōu)于MDCT(0.77)(P＜0.05)，結(jié)果如表2所示。早期動脈期MRI診斷敏感性最好，其次為門靜脈期MRI、平衡期MRI、動脈期MDCT和晚期增強(qiáng)MRI(表3)。

表2 MRI和MDCT對HCC腫瘤結(jié)節(jié)的數(shù)量檢測結(jié)果對比

表3 MRI和MDCT對腫瘤檢測診斷的影響[n(%)]

2.2 MRI和MDCT對HCC腫瘤結(jié)節(jié)的大小檢測由圖1可知，與MDCT[直徑(24.07±22.28)mm]相比，MRI腫瘤結(jié)節(jié)直徑較大[(29.24±25.08)mm，P＜0.05]；與MRI相比，MDCT顯示的43個結(jié)節(jié)的腫瘤直徑被低估。而與MDCT相比，MRI只低估了1例腫瘤的直徑(表4、表5)。

本研究共30例HCC患者，其中3例患者在研究期間接受了肝移植，1例進(jìn)行了半肝切除術(shù)。移植標(biāo)本(3個完整器官和1個右肝葉)橫切成4mm橫斷，MDCT和MRI圖像比較見圖2。這4份標(biāo)本共顯示20個腫瘤結(jié)節(jié)，其中MRI顯示16例(80%)，MDCT僅13例(65%)。

圖1 MDCT和MRI用散射圖測量腫瘤大小的相關(guān)性

表4 MRI和MDCT對HCC腫瘤結(jié)節(jié)的大小檢測

表5 MRI和MDCT對HCC腫瘤結(jié)節(jié)的個數(shù)檢測比較

圖2 患者男，有活檢證實(shí)的肝癌。兩種模式中的假陰性發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)早期動脈和門靜脈期MDCT(圖2A)和門靜脈期MRI(圖2B)在右肝葉(圖2A、圖2B、箭頭)發(fā)現(xiàn)3cm腫瘤，但未發(fā)現(xiàn)左肝葉后表面的另一個腫瘤結(jié)節(jié)。移植的肝臟標(biāo)本在大體切片病理(圖2C，箭頭)和組織學(xué)(圖2D)，10×放大鏡，HE染色上清楚地顯示了這個額外的2cm腫瘤結(jié)節(jié)。

3 討 論

肝癌患者生存不良的主要原因是，大多數(shù)病例直到病情發(fā)展到晚期才能確診，這限制了最有效的治療方案[8]。根據(jù)既往的臨床標(biāo)準(zhǔn)的1個結(jié)節(jié)＜5cm或者3個結(jié)節(jié)＜3cm的肝癌病例患者可用于有療效的肝移植治療，因為它不僅可以完全切除腫瘤，而且還可以切除癌前肝硬化[9]。然而，在比較放射研究中錯過了大量額外的肝內(nèi)腫瘤，特別是小于20mm的小結(jié)節(jié)，對決策過程提出質(zhì)疑[10]。此外，如果腫瘤結(jié)節(jié)不是多發(fā)且不超過規(guī)定的結(jié)節(jié)直徑，則經(jīng)皮無水乙醇注射(PEI)或射頻消融術(shù)(RFA)的切除和局部腫瘤消融可能具有治療潛力[11]。因此，為了優(yōu)化治療分配，目前診斷工作的重點(diǎn)是提高腫瘤結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小和位置的術(shù)前診斷的正確性。

本研究的目的是評價64排MDCT和MRI對肝硬化肝內(nèi)高血管化腫瘤結(jié)節(jié)的診斷價值，為肝癌患者提供適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮ＥcMRI相比，MDCT具有更少的運(yùn)動偽影，因為掃描時間短得多(3～5s)，和更高的空間面內(nèi)分辨率(512×512)VS.(276×160矩陣)。然而，本研究證實(shí)最先進(jìn)的64排MDCT的整體靈敏度比增強(qiáng)的MRI低得多，從而證實(shí)了在較早的研究中較少使用復(fù)雜的CT技術(shù)。最近的數(shù)據(jù)顯示，與MRI相比，MDCT的檢出率略高[12]。然而，在本研究中，MRI對HCC患者腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目總體敏感性為0.97，明顯優(yōu)于MDCT(0.77，P＜0.05)。早期動脈期MRI診斷敏感性最好；與MDCT相比，MRI腫瘤結(jié)節(jié)直徑略大(P＜0.005)。

本研究有一定的局限性：(1)患者招募過程中存在明顯的偏差，因為先前的成像結(jié)果表明，所有患者在進(jìn)入研究方案之前都會出現(xiàn)HCC。只有4例早期診斷為直徑較小的腫瘤結(jié)節(jié)，可進(jìn)行射頻消融或肝移植局部消融治療。然而，大多數(shù)患者是在中期診斷為多房性疾病，有時是大的腫瘤結(jié)節(jié)，可能有偏倚敏感性[13]。(2)動脈期CT在達(dá)到觸發(fā)閾值后10s開始延遲。從最近的報道來看，這可能有點(diǎn)太短了?？山忉孧DCT與MRI敏感性的差異[14]。(3)對于肝細(xì)胞癌的組織學(xué)診斷，在大多數(shù)情況下只有一個有代表性的病變進(jìn)行了病理檢查，這意味著對其他腫瘤結(jié)節(jié)的診斷僅依賴于影像學(xué)檢查[15]。(4)參考診斷可能并不代表所有病例的最終病理診斷。本研究4例移植標(biāo)本(三個完整器官和一個右肝葉)橫切成4mm橫斷，這4份標(biāo)本共顯示20個腫瘤結(jié)節(jié)，其中MRI顯示16例(80%)，MDCT僅13例(65%)，提示與組織學(xué)檢查相比，即使是專用的MRI方案，也低估了肝內(nèi)腫瘤的擴(kuò)散。這與以往研究的結(jié)果相一致，這些研究顯示整體腫瘤檢出率更差，約為50%～70%。(5)MDCT和MRI的一致解讀可能會高估MDCT和MRI中的結(jié)節(jié)，因為缺乏絕對的參考標(biāo)準(zhǔn)而將良性高血管化病變誤認(rèn)為是惡性結(jié)節(jié)[16]。然而，根據(jù)上述標(biāo)本，結(jié)節(jié)數(shù)目和腫瘤擴(kuò)散的低估仍然是兩種模式下肝癌診斷的一個主要問題。

盡管有這些限制，數(shù)據(jù)表明，診斷結(jié)果在很大程度上取決于多相成像協(xié)議。雖然MRI早期動脈期顯示的腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目最多，它可能低估了具體病例中真正的腫瘤擴(kuò)散，需要大量的努力來提高診斷的正確性[17]。由于MDCT未能證明與MRI的等價性，所以只能在第一種情況下使用三相增強(qiáng)的MDCT協(xié)議[18]。然而，如果CT提示局部消融治療、切除或肝移植，則應(yīng)采用動態(tài)多期增強(qiáng)MRI，以排除可能改變最初策略的額外腫瘤結(jié)節(jié)[19-20]。

綜上所述，動態(tài)增強(qiáng)MRI在發(fā)現(xiàn)HCC腫瘤結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小和分布方面優(yōu)于三期64排MDCT。HCC患者應(yīng)按照專門的MRI方案進(jìn)行手術(shù)或介入治療