張燕軍

開封市中心醫(yī)院介入科(河南 開封 475000)

肝癌(liver cancer，LC)在腫瘤科、外科中均屬常見、多發(fā)疾病，有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[1]。介入手術(shù)治療作為目前肝癌臨床治療中常用的臨床治療方法之一，其良好的臨床治療效果與科學(xué)、合理、有效的病理學(xué)與影像學(xué)診斷的有效性息息相關(guān)。相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，隨著近年來各種影像學(xué)診斷技術(shù)的改良、升級，它不僅擴(kuò)大了各種腫瘤疾病的診斷范圍，也極大程度提高了各種腫瘤疾病臨床診斷與治療水平，尤以CT、MRI診斷最為顯著[2]。研究表明，由于各種不確定因素影響，CT、MRI在肝癌診斷中的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性依舊存在差異，這對該病的臨床治療無疑舉足輕重[3]。借此，本研究將選取31例(42個病灶)肝癌患者作為研究對象，探析CT、MRI在其介入手術(shù)治療期間的臨床應(yīng)用效果及在腫瘤活性評價中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2019年1月我院收治的31例(42個病灶)予以介入手術(shù)治療的肝癌患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，均予以超聲、CT、MRI及DSA診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料齊全者；肝內(nèi)病灶為非彌漫性病變以及年齡＞18歲者；無CT、MRI及DSA診斷禁忌癥及意識清醒者；無器質(zhì)性病變、造血系統(tǒng)疾病、心臟疾病以及言語障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝癌伴神經(jīng)性疾病、器質(zhì)性病變者；嚴(yán)重性心、腦、腎、肺疾病者；臨床資料不齊且有超聲、CT、MRI及DSA診斷禁忌癥者；血液疾病、言語障礙、其它惡性腫瘤者[4]。31例患者中男21例，女10例，年齡19～75歲，平均年齡(57.9±5.0)歲。病灶合計(jì)42個，包括存在腫瘤復(fù)發(fā)或殘余病灶29個和無腫瘤復(fù)發(fā)或殘余病灶13個。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 檢測儀器：TOSHIBA Aquilion 64排128層螺旋CT；對比劑：碘佛醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，320mgL/mL)，注射流率3.0mL/s。延遲時間：動脈期、們靜脈期、延遲期分別為25、60和180～300s；掃描范圍：膈頂?shù)礁闻K下緣，層厚、層距均為5mm，掃描條件為120kV、280mAs，具體操作方法參照CT診斷說明書[5]。

1.2.2 MRI檢查 磁共振成像設(shè)備：TOSHIBA VANTAGE 1.5T磁共振和GE 1.5T磁共振，線圈為體部表面相控陣線圈[6]。所有患者均作常規(guī)軸位T1WI、T2WI、T2脂肪抑制、冠狀位T2WI和擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)處理。對比劑：GD-DTPA；成像：均為常規(guī)成像，包括動脈期、門靜脈期、平衡期，增強(qiáng)掃描前在所有患者的肘前靜脈注射0.1mmoL/kg的GD-DTPA(高壓注射)，具體操作方法參照MRI檢測操作指南。

1.3 觀察指標(biāo)(1)腫瘤存活率評價；(2)復(fù)發(fā)及殘余病灶的診斷效能；(3)復(fù)發(fā)及殘余病灶在不同類型碘油沉積(Ⅰ型=碘油均勻一致沉積于瘤內(nèi)[7]；Ⅱ型=碘油沉積部分缺損，缺損區(qū)多位于邊緣，密度不均勻；Ⅲ型=碘油散在沉積，累計(jì)碘油沉積不少于30%；Ⅳ型=碘油少量沉積，無碘油或分布稀少，病灶內(nèi)碘油沉積面積少于30%[8])中的MRI與CT顯示情況；(4)MRI與CT與腫瘤包膜情況比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法建立Excel數(shù)據(jù)庫，將31例患者基線資料、研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、編號及統(tǒng)計(jì)后納入SPSS 21.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲、CT、MRI對腫瘤存活率評價結(jié)果比較從42個LC病灶經(jīng)介入手術(shù)治療整體效果來看，單純CT的活性病灶檢出率(61.29%)和單純MRI的活性病灶檢出率(87.10%)與DSA檢查結(jié)果相比差異顯著(P＜0.05)，而超聲、CT、MRI聯(lián)合檢查與DSA相比無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

表1 超聲、CT、MRI對腫瘤存活率評價結(jié)果比較

2.2 MRI與CT對LC復(fù)發(fā)及殘余病灶的診斷效能比較MRI在LC復(fù)發(fā)及殘余病灶診斷中的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性均高于CT診斷，差異顯著(P＜0.05)，見表2。

表2 MRI與CT對LC復(fù)發(fā)及殘余病灶的診斷效能比較

2.3 復(fù)發(fā)及殘余病灶在不同類型碘油沉積中的MRI與CT顯示情況比較MRI在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型中的“＋”均略高于CT診斷，反之亦然，差異顯著(P＜0.05)，見表3。

表3 復(fù)發(fā)及殘余病灶在不同類型碘油沉積中的MRI與CT顯示情況比較

2.4 MRI與CT對腫瘤包膜情況比較MRI對LC有、無包膜病灶診斷的有效率顯著高于CT診斷，差異顯著(P＜0.05)，見表4。

表4 MRI與CT對腫瘤包膜情況比較[n(%)]

圖1 男性，62歲，原發(fā)性肝癌。1A：CT平掃顯示肝右葉癌灶；1B：MRI T2WI+增強(qiáng)顯示肝右葉癌灶；1C：介入栓塞前造影顯示癌灶血供情況；1D：介入栓塞術(shù)后造影顯示癌灶血供被阻斷；1E：介入術(shù)后3月CT復(fù)查顯示病灶內(nèi)碘油在癌灶的分布情況；1F：介入術(shù)后3月復(fù)查，MRI T2WI+增強(qiáng)顯示肝右葉癌灶見壞死液化。

3 討 論

臨床醫(yī)學(xué)研究表明，肝癌的多發(fā)群體多以乙型肝炎和丙型肝炎患者、病毒性肝炎合并肝硬化者、肝癌家族史者，病因復(fù)雜，如病毒感染、飲食、環(huán)境以及家族史等都是誘發(fā)該病的常見病因[9]。根據(jù)2018年我國癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)來看，肝癌發(fā)病率為26.67%，死亡率13.13%，而根據(jù)《CA：臨床醫(yī)師癌癥雜志》公布的臨床數(shù)據(jù)來看，目前我國肝癌的新發(fā)病例數(shù)及死亡病例數(shù)均遠(yuǎn)超50.0%，而結(jié)合全球范圍內(nèi)肝癌調(diào)查結(jié)果表明，肝癌死亡率在所有男性腫瘤疾病中居第2位，女性居第6位，這與2008年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果相比其排位并未發(fā)生改變[10]。文獻(xiàn)表明，在肝癌綜合治療后采取科學(xué)、合理的措施對腫瘤的殘留及可能存在的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行客觀評價以及針對其評價結(jié)果及時采取進(jìn)一步治療措施，對提高術(shù)后療效和中遠(yuǎn)期生存率均十分必要。通常情況下，DSA在肝癌存活腫瘤血供顯示方面準(zhǔn)確性極高，但受其自身因素的影響，其并不適用于對腫瘤側(cè)支循環(huán)血供的進(jìn)一步尋找，因此臨床上常采用一種或多種聯(lián)合的無創(chuàng)的影像學(xué)技術(shù)對肝癌患者介入治療后的病灶變化情況進(jìn)行評估。

超聲診斷在肝癌活性評價方面主要是觀察病灶內(nèi)的血流情況，簡便易行、無輻射、經(jīng)濟(jì)適用，可重復(fù)性強(qiáng)，但由于受低速血流及聲束與血流夾角限制其診斷效率并不高，如本研究中超聲診斷活性病灶的檢出率僅為48.39%，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示[11]，由于超聲診斷受肝癌患者呼吸運(yùn)動、心臟搏動及超聲偽影的影響，其診斷的敏感性依舊偏低。由此可見，超聲診斷在肝癌介入綜合治療后腫瘤活性評估方面的整體價值有限。

電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)有掃描時間快，圖像清晰等臨床特征，在肝癌圍手術(shù)期的臨床診斷中發(fā)揮著重要作用，尤其是在肝癌介入手術(shù)治療后的評估中效果相對較好。大量臨床數(shù)據(jù)表明，CT不僅能清晰地將動靜脈屢與供血血管的血供情況顯示出來，且在探查肝內(nèi)碘油沉積狀況方面也有較好的效果，繼而有效對復(fù)發(fā)、殘留病變的范圍、形態(tài)、大小做出更為準(zhǔn)確的評估，這可能與CT三氣薄層掃描的重復(fù)應(yīng)用有關(guān)。本研究中CT在29例肝癌復(fù)發(fā)及殘余病灶患者臨床診斷中的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性分別為79.31%、83.33%和60.00%，與相關(guān)研究數(shù)據(jù)相近。但不可否認(rèn)的是，與MRI診斷相比，其準(zhǔn)確率、敏感性、特異性均偏低，原因可能與密度極高的碘油導(dǎo)致肝癌患者肝實(shí)質(zhì)周圍組織出現(xiàn)偽影，而導(dǎo)致活性腫瘤組織無法明確顯示或部分遺漏[12]。

核磁共振(MRI)與其他的成像技術(shù)相比差異顯著，其提供的信息量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的其他許多成像技術(shù)。臨床案例表明，它不僅可直接對人體的做出橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜面的體層圖像，而且不會產(chǎn)生CT診斷中存在的偽影，對機(jī)體無電離輻射作用[13]。本研究中MRI的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性分別為93.10%、96.00%和75.00%，提示在肝癌患者介入手術(shù)治療后采用MRI診斷效果較好。這與MRI能多方位、多平面成像和準(zhǔn)確捕捉腫瘤及周邊解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系相關(guān)[14]。本研究予以介入手術(shù)治療后，凝固性壞死的T1WI呈高信號、T2WI呈等低信號，這可能與腫瘤處于凝固性壞死區(qū)有關(guān)；存活腫瘤或液化壞死區(qū)內(nèi)T1WI呈等低信號、T2WI呈高信號；而在脂質(zhì)聚集于腫瘤內(nèi)時T1WI、T2WI均呈高信號[15]。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，其提示有腫瘤存活可能時，DWI高信號、ADC值較低。而從強(qiáng)化程度來看，MRI中的27例復(fù)發(fā)及殘余病灶的強(qiáng)化表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌極相似，無強(qiáng)化表現(xiàn)則主要體現(xiàn)在出血、壞死病灶[16]等方面，而經(jīng)動態(tài)增強(qiáng)掃描MRI掃描發(fā)現(xiàn)，其提示腫瘤存活的患者其腫塊中央?yún)^(qū)均有顯著的強(qiáng)化表現(xiàn)。由此可見，MRI在肝癌腫瘤活性評價之所以有如此高的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性[17]與其綜合各個序列的特點(diǎn)而提出診斷依據(jù)相關(guān)。

本研究中單純CT的活性病灶檢出率(61.29%)和單純MRI的活性病灶檢出率(87.10%)與DSA檢查結(jié)果相比差異顯著(P＜0.05)，而超聲、CT、MRI聯(lián)合檢查與DSA相比無顯著差異(P＞0.05)；復(fù)發(fā)及殘余病灶在不同類型碘油沉積中的MRI的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型中的“＋”均略高于CT診斷以及MRI對LC有、無包膜病灶診斷的有效率顯著高于CT(P＜0.05)，均提示MRI在肝癌介入手術(shù)期間的有效性高于CT診斷。同時在本研究中還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后II型、Ⅲ型碘油沉積患者的復(fù)發(fā)及殘余率與Ⅰ型、Ⅳ型相比顯著偏高，提示碘油少量沉積，無碘油或碘油分布稀少時，肝癌患者的復(fù)發(fā)及殘余率則顯著上升。簡而言之，肝癌患者介入手術(shù)后的碘油沉積越多、越均勻，其治療效果越好，反之效果越差[18]。黃衛(wèi)民等[19]則證明，碘化油沉積量多時介入治療效果最好，且碘油量越多時CT值也越高。王化等[20]則證實(shí)，腫瘤介入治療后發(fā)生凝固壞死或壞死腫瘤組織缺乏血供的碘油沉積的缺失有相關(guān)性，但碘油的缺失與否卻并不能成為肝癌腫瘤殘存或復(fù)發(fā)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。另外，本研究中介入手術(shù)治療后有部分患者病灶周圍出現(xiàn)包膜，而相關(guān)學(xué)者研究表明，由于完整性的包膜有極強(qiáng)防御能力，在一定條件下可起到限制或延緩肝臟腫瘤侵襲、浸潤及生長的目的，提示肝癌患者腫瘤包膜的存在與否對其病情的判定有一定的參考價值[21]。與朱風(fēng)葉等[22]的研究相吻合。

綜上所述，在LC的臨床診斷中予以MRI診斷的有效率顯著高于CT診斷，且對該病的介入手術(shù)治療的臨床效果同樣具有較高的評估價值。但由于各種不確定因素的影響，本研究依舊有不足之處有待彌補(bǔ)，望有機(jī)會予以糾正。