張榕蓉

華潤武鋼總醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430080)

肝癌包括原發(fā)性與繼發(fā)性，原發(fā)性肝癌發(fā)病率較高，起源于肝臟上皮或間葉組織；繼發(fā)性肝癌是起源于全身多器官的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移于肝臟[1-2]。原發(fā)性肝癌早期臨床表現(xiàn)不明顯，在病灶較小時候患者通常無任何臨床癥狀，但當(dāng)病灶較大時發(fā)展迅速，短期內(nèi)可出現(xiàn)惡性病質(zhì)表現(xiàn)[3-5]。隨著介入手術(shù)的不斷發(fā)展，介入手術(shù)逐漸成為臨床治療肝癌患者的重要手段，而肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已逐漸成為中晚期肝癌患者的首選治療方案，但TACE術(shù)后能改變病灶的血供方式，使病灶內(nèi)易存在殘余腫瘤細(xì)胞，為腫瘤復(fù)發(fā)留下隱患[6-8]。研究表明，檢測TACE術(shù)后病灶殘余對判斷患者預(yù)后具有一定價值，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)能夠有效顯示病灶內(nèi)血管情況，但為有創(chuàng)操作且對患者肝腎功能要求高，不宜多次檢查[9-11]。隨著電子計算機(jī)斷層掃描(computed Tomography，CT)和磁共振成像(magneticresonance imaging，MRI)技術(shù)不斷提高以及TACE術(shù)后預(yù)后評價有效性不斷提高，分析CT和MRI對肝癌動脈化療栓塞術(shù)(TACE)后治療療效的評估價值至關(guān)重要。因此，本研究選取我院肝病科127例采用TACE3-5次后的肝癌患者臨床資料進(jìn)行研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2017年12月我院肝病科127例采用TACE 3～5次后的肝癌患者。其中，男性患者64例，女性患者63例，平均年齡(66.29±4.89)歲，患者術(shù)后平均生存期為(3.35±1.47)年；將按照肝功能進(jìn)行分級，其中A級患者82例，B級患者45例；初診為單發(fā)病灶95例，多發(fā)病灶32例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2010年美國肝病研究學(xué)會肝癌診治指南要點介紹》[12]中肝癌標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)活檢確診為原發(fā)性肝癌；年齡＞18歲；患者均采用TACE3-5次后；患者或患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者肝臟內(nèi)病灶多于5個；患者肝臟內(nèi)病灶呈彌漫性病變；患者合并腦、腎等器官嚴(yán)重功能障礙；患者對CT、MRI檢查藥物過敏；患者對CT、MRI檢查具有禁忌癥。

1.2 方法患者術(shù)后3月后行CT、MRI檢查，且兩次檢查間隔時間不超過1周。

1.2.1 CT檢查 采用德國西門子64排128層螺旋CT進(jìn)行掃描，靜脈注射注入320mg/mL碘佛醇(國藥準(zhǔn)字H20113430，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)造影劑，造影劑注入30s后對上腹部行掃描并保存影像。

1.2.2 MRI檢查 采用德國西門子3.0T高場超導(dǎo)磁共振成像儀進(jìn)行檢測，高壓以3mL/s速度注射25mL釓雙胺注射液(國藥準(zhǔn)字J20100061，GE Healthcare Ireland)對比劑，造影劑注入30s后對上腹部行掃描并保存影像。

1.2.3 DSA檢查 采用德國西門子平板數(shù)字減影血管造影機(jī)進(jìn)行檢查，靜脈注射320mg/mL的碘佛醇造影劑，造影劑注入30s后對上腹部掃描，觀察病灶染色及血管變化情況。

1.3 觀察與評價指標(biāo)根據(jù)DSA檢查結(jié)果比較分析CT和MRI檢查的病灶殘余、復(fù)發(fā)情況以及患者術(shù)后腫瘤病灶包膜檢出情況，比較分析不同碘油沉積類型患者的病灶殘余、復(fù)發(fā)情況。所有CT、MRI以及DSA結(jié)果由同1組資深放射診斷醫(yī)師以及介入放射醫(yī)師共同討論后得到。CT中病灶殘余表現(xiàn)為病灶于動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期為低密度；MRI病灶殘余表現(xiàn)為病灶早期強(qiáng)化；DSA病灶殘余表現(xiàn)為病灶周圍有腫瘤染色及腫瘤血管，碘油注入后可見碘油沉積區(qū)域；根據(jù)DSA檢查結(jié)果分析CT和MRI檢查診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度，其中靈敏度=真陽性總例數(shù)/(真陽性+偽陰性)×100%；特異度=真陰性總例數(shù)/(偽陽性+真陰性)×100%；碘油沉積：Ⅰ型：碘油均勻沉積在病灶內(nèi)；Ⅱ型：碘油沉積邊緣缺損且不均；Ⅲ型：碘油分散沉積，總面積＞30%；Ⅳ型：碘油沉積量少且分散，總面積＜30%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分率“%”表示，χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較CT、MRI對TACE術(shù)后病灶殘余、復(fù)發(fā)檢出結(jié)果DSA作為本研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”，MRI診斷的準(zhǔn)確率、敏感性明顯高于CT掃描(P＜0.05)；MRI以及CT特異性均為100%，見表1。

表1 比較CT、MRI對TACE術(shù)后病灶殘余、復(fù)發(fā)檢出結(jié)果

2.2 比較CT、MRI對患者術(shù)后腫瘤包膜檢出情況127例患者存在157個病灶，MRI對患者術(shù)后腫瘤包膜檢出情況明顯高于CT檢查(P＜0.05)，見表2。

2.3 比較CT、MRI對不同碘油沉積類型病灶殘余、復(fù)發(fā)檢出情況127例患者存在157個病灶，MRI對患者術(shù)后不同碘油沉積類型檢出情況明顯高于CT檢查(P＜0.05)，見表3。

2.4 CT、MRI以及DSA圖像典型病例影像學(xué)分析結(jié)果見圖1-6。

表2 比較CT、MRI對患者術(shù)后腫瘤包膜檢出情況

表3 比較CT、MRI對不同碘油沉積類型病灶殘余、復(fù)發(fā)檢出情況(例)

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷提高以及對肝癌研究的不斷深入，運用手術(shù)手段對患者病灶進(jìn)行切除的臨床療效已經(jīng)得到廣大醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，但肝癌具有早期癥狀不明顯以及大部分患者合并肝硬化等特點，手術(shù)切除的有效性也因此降低[13-16]。有研究表明，腫瘤生長依賴于腫瘤新生血管的形成，而TACE是將導(dǎo)管選擇性插入到腫瘤供血靶動脈后，采用合適速度注入適量的栓塞劑，使靶動脈閉塞，進(jìn)而引起腫瘤壞死[17-18]。TACE是通過改變病灶的血供方式抑制肝癌腫瘤生長，減少腫瘤轉(zhuǎn)移，延長患者的生存時間，但TACE難以完全栓塞病灶血管，進(jìn)而難以達(dá)到完全殺滅腫瘤細(xì)胞的目的，為肝癌患者復(fù)發(fā)留下隱患[19-20]。因此肝癌患者TACE術(shù)后病灶殘余狀態(tài)以及復(fù)發(fā)情況為改善醫(yī)務(wù)人員對患者的治療措施提供科學(xué)依據(jù)，對提高患者的臨床治療療效具有重要意義。

圖1 原發(fā)性肝癌男性患者，54歲，DSA 造影顯示肝腫瘤供血動脈走行疊加明顯。圖2 原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后男性患者，57歲，MRI造影顯示碘油沉積均勻，未見明顯病灶。圖3 原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后男性患者，55歲，CT顯示無明顯病灶殘余。圖4 原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后男性患者，56歲，CT顯示無明顯病灶殘余。圖5 原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后男性患者，49歲，CT提示該結(jié)節(jié)呈不均勻明顯強(qiáng)化。圖6 原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后男性患者，56歲，增強(qiáng)掃描提示仍存在輕度強(qiáng)化。

研究表明，DSA是TACE術(shù)后判斷腫瘤殘余及復(fù)發(fā)“金標(biāo)準(zhǔn)”，是檢測靈敏度、特異度首選手段，但DSA為有創(chuàng)檢查，無法作為臨床上常規(guī)復(fù)查手段，故臨床上需有效以及便捷的檢查手段用于患者術(shù)后隨訪。隨著現(xiàn)代影像學(xué)的不斷發(fā)展，CT與MRI逐漸應(yīng)用于TACE術(shù)后檢測；CT因碘油沉積會在一定程度上干擾部分存活腫瘤組織的顯示效果限制了應(yīng)用，而MRI具有較高的分辨率以及對比度，且能明顯顯示出病灶與周圍組織的關(guān)系。

本研究中表明，MRI診斷準(zhǔn)確率、敏感性明顯高于CT掃描，MRI以及CT特異性均為100%，說明MRI對患者術(shù)后病灶殘余、復(fù)發(fā)以及新生病灶的檢出能力更高，因CT易受TACE術(shù)中碘油栓塞劑的影響，CT難以鑒別碘油沉積區(qū)內(nèi)病灶情況，MRI在不受碘油栓塞劑影響的基礎(chǔ)上還能夠多參數(shù)成像，具有高對比度。本研究中127例患者存在157個病灶，MRI對患者術(shù)后腫瘤包膜檢出情況明顯高于CT檢查，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；MRI對患者術(shù)后不同碘油沉積類型檢出情況明顯高于CT檢查，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；對不同碘油沉積類型患者進(jìn)行診斷：Ⅰ型患者病灶殘余、復(fù)發(fā)率低；Ⅳ型患者病灶殘余、復(fù)發(fā)率高。本研究結(jié)果提示MRI對TACE術(shù)后治療評估價值高于CT，但具有一定局限性，之后研究中可聯(lián)合MRI以及CT兩項影像學(xué)檢查對其進(jìn)行研究，聯(lián)合MRI以及CT兩項影像學(xué)檢查可明顯提高評估TACE術(shù)后病灶殘余以及復(fù)發(fā)情況的準(zhǔn)確率以及敏感性。

綜上所述，MRI檢查評估TACE術(shù)后病灶殘余及復(fù)發(fā)情況準(zhǔn)確率及敏感性較高，可有效顯示腫瘤病灶包膜情況以及不同類型碘油沉積的病灶殘余與復(fù)發(fā)情況，MRI對肝癌TACE術(shù)后治療療效評估價值高于CT，可為患者預(yù)后判斷提供有效的依據(jù)。