陳兆紅，羅順蓮

早產(chǎn)兒因病情變化迅速，往往需隨時采血進行相關(guān)檢查，從而協(xié)助臨床診斷以及治療。隨著近年來新生兒重癥救護技術(shù)的不斷提高，加之動脈血氣分析在新生兒重癥監(jiān)護室中的應(yīng)用日益廣泛[1-2]。動脈采血已成為新生兒重癥監(jiān)護室護士必須熟練掌握的一項醫(yī)療技術(shù)，然而在臨床實際工作中任何一個熟練的護士均可能因各種原因?qū)е虏裳?，從而增加早產(chǎn)兒的痛苦，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛[3-4]。由此可見，如何有效提高早產(chǎn)兒橈動脈采血成功率顯得尤為重要，也是目前新生兒科護理重點問題之一[5-7]。鑒于此，本研究分析早產(chǎn)兒橈動脈采血成功的影響因素并進行相關(guān)干預(yù)措施，旨在為臨床提高早產(chǎn)兒橈動脈采血成功率提供指導(dǎo)作用。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院新生兒科2018年1月—2019年6月收治的早產(chǎn)兒260例，其中男169例，女91例；出生日齡1～28(5.30±1.25)d；胎齡32～37(34.11±1.84)周；采血量1～5(3.21±0.56)mL；采血時血管痙攣23例，采血環(huán)境嘈雜27例，病房光線偏暗19例，早產(chǎn)兒煩躁哭鬧112例，操作者對橈動脈解剖部位陌生6例，早產(chǎn)兒采血體位選擇不合理2例，穿刺方式和進針角度不合理10例，穿刺針過深4例。所有納入對象父母均在知情同意書上簽字，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法 ①早產(chǎn)兒基線資料調(diào)查：采用我院自制的早產(chǎn)兒基線資料調(diào)查表進行評估，主要內(nèi)容涵蓋出生日齡、性別、胎齡、采血量、血管痙攣等。②橈動脈采血：采血前對所有早產(chǎn)兒進行常規(guī)皮膚消毒，隨后采用橈動脈采血針，以橈側(cè)腕屈肌腱和橈骨莖突之間動脈搏動明顯，且觸摸可明顯感覺到條索狀感的部位作為穿刺部位。采血時將早產(chǎn)兒的上肢外展到床邊，手部自然垂直于床沿下，或于腕關(guān)節(jié)下墊一軟枕，手心朝上，繃緊皮膚，取前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)上2 cm，動脈搏動顯著處作為進針點。③分組方式：將所有早產(chǎn)兒按照采血成功與否分為成功組219例與失敗組41例。

1.3 觀察指標 比較兩組早產(chǎn)兒一般資料、采血環(huán)境情況、采血操作情況，分析早產(chǎn)兒橈動脈采血失敗的影響因素。

1.4 評價標準[5]采血成功判斷標準即達到計劃采血量，反之，未達到計劃采血量即為采血失敗。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較 成功組與失敗組早產(chǎn)兒出生日齡、性別、胎齡、采血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；而成功組血管痙攣發(fā)生率為2.74%，明顯低于失敗組的41.46%。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒基線資料比較

2.2 兩組早產(chǎn)兒采血環(huán)境情況比較 成功組采血環(huán)境嘈雜、病房光線偏暗、早產(chǎn)兒煩躁哭鬧發(fā)生率均低于失敗組(均P<0.05)。見表2。

2.3 兩組早產(chǎn)兒采血過程中相關(guān)操作情況比較 成功組操作者對橈動脈解剖部位陌生、早產(chǎn)兒采血體位選擇不合理、穿刺方式和進針角度不合理、穿刺針過深發(fā)生率均低于失敗組(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組早產(chǎn)兒采血環(huán)境情況比較單位：例(%)

表3 兩組早產(chǎn)兒采血過程中相關(guān)操作情況比較 單位：例(%)

2.4 早產(chǎn)兒橈動脈采血失敗的多因素Logistic回歸分析 以早產(chǎn)兒橈動脈采血失敗為因變量，以血管痙攣、環(huán)境嘈雜、病房光線偏暗、早產(chǎn)兒煩躁哭鬧、操作者對橈動脈解剖部位陌生、早產(chǎn)兒采血體位選擇不合理、穿刺方式和進針角度不合理、穿刺針過深為自變量，賦值如下：是=1，否=0。經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：血管痙攣、環(huán)境嘈雜、病房光線偏暗、早產(chǎn)兒煩躁哭鬧、操作者對橈動脈解剖部位陌生、早產(chǎn)兒采血體位選擇不合理、穿刺方式和進針角度不合理、穿刺針過深是早產(chǎn)兒橈動脈采血失敗的獨立危險因素(均P<0.05)，見表4。

表4 早產(chǎn)兒橈動脈采血失敗的多因素Logistic回歸分析

3 討論

早產(chǎn)兒因腕部相對較細，皮下脂肪較薄，橈動脈血管管徑狹小，加之解剖位置表淺，利于暴露，定位簡單，采血操作簡捷、快速、溶血率低，因此早產(chǎn)兒血液標本的采集首選橈動脈[8-10]。目前，經(jīng)橈動脈穿刺采血已有成為新生兒重癥監(jiān)護病房中首選采血方案的趨勢，然而，在實際臨床應(yīng)用中由于早產(chǎn)兒肢端循環(huán)相對較差，橈動脈脈搏波動難以觸及，從而可能導(dǎo)致穿刺采血失敗[11-12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，成功組與失敗組早產(chǎn)兒在出生日齡、性別、胎齡、采血量方面對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而成功組的血管痙攣發(fā)生率為2.74%，低于失敗組的41.46%。且經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：血管痙攣是早產(chǎn)兒橈動脈采血失敗的獨立危險因素。分析原因：早產(chǎn)兒往往存在體溫中樞調(diào)節(jié)不成熟，而低溫會引起血管收縮；同時，早產(chǎn)兒饑餓或不適哭鬧以及穿刺時的疼痛均會導(dǎo)致血管痙攣[13-14]。因此，臨床可能通過改善早產(chǎn)兒的血管情況，繼而達到提高采血成功率的目的。具體干預(yù)措施：①借助輻射床或暖箱加強早產(chǎn)兒的保暖，并于暖箱中實施“鳥巢”式護理，以維持早產(chǎn)兒的體溫穩(wěn)定，從而減少低溫對血管造成的刺激。②針對持續(xù)哭鬧較為厲害的早產(chǎn)兒，可考慮適量補奶或非營養(yǎng)性吸吮等安撫，實現(xiàn)血管痙攣的減少。③針對疼痛早產(chǎn)兒可考慮口服25%葡萄糖注射液干預(yù)。此外，成功組采血環(huán)境嘈雜、病房光線偏暗、早產(chǎn)兒煩躁哭鬧發(fā)生率均顯著低于失敗組(均P<0.05)。

經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得上述因素均會增加早產(chǎn)兒橈動脈采血失敗的風(fēng)險。這在黃瑩瑩[15]的研究結(jié)果中得以證實，影響早產(chǎn)兒橈動脈采血成功的因素包括血管因素、環(huán)境因素、操作因素以及操作者因素。由此，可建議通過下述措施干預(yù)達到降低采血失敗率的目的：①要求護士盡量減輕活動聲響，一系列治療操作盡量集中進行，調(diào)低儀器報警聲，關(guān)注報警問題，及時予以解決。②操作是采用白光手電筒以獲取足夠光線，避免高強度以及持續(xù)的照明對早產(chǎn)兒睡眠造成影響。另外，成功組操作者對橈動脈解剖部位陌生、早產(chǎn)兒采血體位選擇不合理、穿刺方式和進針角度不合理、穿刺針過深發(fā)生率均顯著低于失敗組(均P<0.05)。

經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得操作者對橈動脈解剖部位陌生、早產(chǎn)兒采血體位選擇不合理、穿刺方式和進針角度不合理、穿刺針過深均是早產(chǎn)兒橈動脈采血失敗的獨立危險因素。針對上述影響因素主要可通過下述干預(yù)措施達到提高早產(chǎn)兒橈動脈采血成功率的目的：①對護士進行橈動脈采血相關(guān)知識的培訓(xùn)，要求護士可熟練掌握橈動脈解剖部位[12，16]。②采血時幫助早產(chǎn)兒取平臥位或仰臥位，穿刺側(cè)上肢外展90°保證掌心向上，手背處可予以一軟毛卷或操作者左手拇指握住早產(chǎn)兒的掌心，促使采血側(cè)手背屈45°，完全暴露橈動脈[18-20]。③盡量選用一次性5.5號頭皮針采血，橈動脈穿刺時因按照早產(chǎn)兒體重大小選擇不同的進針角度，即體重越重，橈動脈越粗、越表淺，穿刺角度隨之減小。這在鹿文文等[20-21]的報告結(jié)果中也存在類似的結(jié)論加以佐證。

綜上所述，血管痙攣、環(huán)境嘈雜、病房光線偏暗、早產(chǎn)兒煩躁哭鬧、操作者對橈動脈解剖部位陌生、早產(chǎn)兒采血體位選擇不合理、穿刺方式和進針角度不合理、穿刺針過深均會在一定程度上增加早產(chǎn)兒橈動脈采血失敗的概率。在臨床工作中可通過針對上述各項因素制定措施干預(yù)，繼而提高早產(chǎn)兒橈動脈采血成功率。