李寧秀，廖 繪

尿道下裂(hypospadias)是男嬰下尿路及泌尿生殖器常見(jiàn)的先天性畸形，發(fā)生率超過(guò)5%，妊娠期使用求偶素、孕激素等均可能提高新生兒尿道下裂風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。現(xiàn)階段，手術(shù)治療已成為先天性尿道下裂最有效治療手段，手術(shù)適宜年齡為1歲半左右，以免延遲治療影響患兒生理心理健康發(fā)育[3]。由于尿道下裂手術(shù)較復(fù)雜，為Ⅱ類切口且修復(fù)需做皮瓣，術(shù)后感染是其常見(jiàn)并發(fā)癥癥狀，其中術(shù)后出血、尿液引流不暢或操作不當(dāng)?shù)认盗幸蛩鼐赡茉斐赡虻栏腥綶4]。有文獻(xiàn)指出，圍術(shù)期感染是降低手術(shù)成功率的重要原因，所以認(rèn)清尿道下裂術(shù)后發(fā)生尿路感染原因，采取合理防治手段，對(duì)于提高手術(shù)成功率、改善術(shù)后患兒生活質(zhì)量具有重要意義[5-6]。因此，本研究通過(guò)分析調(diào)查尿道下裂手術(shù)患兒術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，并提出相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，以期為臨床防控提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入本院2018年5月—2019年6月收治110例尿道下裂手術(shù)患兒作為研究對(duì)象，術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染31例為發(fā)生組，未發(fā)生醫(yī)院感染的79例為未發(fā)生組，其中發(fā)生組患兒年齡10個(gè)月至6歲，平均(3.78±0.39)歲；尿道開(kāi)口位置：Ⅰ型(陰莖頭冠狀溝型)3例，Ⅱ型(陰莖體型)12例，Ⅲ型(陰莖陰囊型)15例，Ⅳ型(會(huì)陰型)1例；采取手術(shù)方式：MAGPI法3例，Mathieu術(shù)12例，Duckett法11例，分期手術(shù)5例。未發(fā)生組患兒年齡11個(gè)月至6歲，平均(3.57±0.42)歲；尿道開(kāi)口位置：Ⅰ型(陰莖頭冠狀溝型)7例，Ⅱ型(陰莖體型)31例，Ⅲ型(陰莖陰囊型)39例，Ⅳ型(會(huì)陰型)2例；采取手術(shù)方式：MAGPI法7例，Mathieu術(shù)30例，Duckett法32例，分期手術(shù)10例。兩組患兒其余基本資料見(jiàn)表1。全部患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合尿道下裂手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、過(guò)敏性檢查、手術(shù)禁忌等[7]；②首次接受尿道下裂手術(shù)；③年齡>6個(gè)月；④產(chǎn)婦產(chǎn)后身體健康且愿意患兒參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行二次尿道成形術(shù)治療；②合并其他新生兒重大疾病，如先天性生理遺傳精神、認(rèn)知障礙等疾病[8]；③中途退出或資料不全者。

1.2 方法 采取針對(duì)性調(diào)查，納入我院收治110例尿道下裂手術(shù)患兒為研究樣本，調(diào)取患兒及產(chǎn)婦病歷，使用問(wèn)卷調(diào)查收集并記錄患兒基本信息，包括年齡、尿道開(kāi)口位置、不同手術(shù)方式、術(shù)中操作不當(dāng)、尿瘺、尿路梗阻、尿道狹窄、尿道憩室、潛在的先天性畸形(UVR、后尿道瓣膜等)、膀胱直腸功能障礙、術(shù)后殘余尿量增多、切口出血形成血痂、抗生素使用時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中寒戰(zhàn)等級(jí)、疼痛程度、引流管使用時(shí)長(zhǎng)、是否發(fā)生尿液倒流、人工輔助排便、患兒心理狀況等諸多項(xiàng)因素。本次調(diào)查由專門培訓(xùn)人員在患兒術(shù)后6個(gè)月內(nèi)指導(dǎo)其母親獨(dú)立填寫(xiě)，其中共發(fā)放問(wèn)卷110份，收回有效問(wèn)卷110份，有效回收率為100%。

1.3 觀察指標(biāo) 患兒術(shù)后發(fā)生感染指標(biāo)：術(shù)后48 h后，體溫2次≥38 ℃，并伴隨尿頻、尿急、尿痛等臨床癥狀，同時(shí)依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，尿常規(guī)鏡檢發(fā)現(xiàn)每個(gè)高倍鏡視野≥5個(gè)；尿培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)革蘭陽(yáng)性菌≥104cfu/mL,革蘭陰性菌≥105cfu/mL[9]。此外，發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)后異常，立即進(jìn)行尿流率、殘余尿、尿道壓力測(cè)定，并聯(lián)合排尿性膀胱尿道造影(VCUG)檢查、尿道膀胱鏡檢以及超聲檢查，判定患兒尿瘺、尿路梗阻、尿道狹窄、尿道憩室、膀胱直腸功能障礙、術(shù)后殘余尿量增多等諸多體征指標(biāo)[10-11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用例(%)表示，對(duì)尿道下裂手術(shù)患兒術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿道下裂手術(shù)患兒術(shù)后醫(yī)院感染的相關(guān)因素比較 對(duì)兩組患兒的臨床資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，兩組患兒尿道開(kāi)口位置、不同手術(shù)方式、人工輔助排便對(duì)院內(nèi)感染發(fā)生影響無(wú)顯著差異(P>0.05)，而年齡、術(shù)中操作不當(dāng)、尿瘺、尿路梗阻、尿道狹窄、尿道憩室、潛在的先天性畸形(UVR、后尿道瓣膜等) 、膀胱直腸功能障礙、術(shù)后殘余尿量增多、切口出血形成血痂、抗生素使用時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中寒戰(zhàn)等級(jí)、疼痛程度、引流管使用時(shí)長(zhǎng)、是否發(fā)生尿液倒流、患兒心理狀況等16項(xiàng)單因素會(huì)對(duì)尿道下裂手術(shù)患兒術(shù)后醫(yī)院感染產(chǎn)生一定影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 尿道下裂手術(shù)患兒術(shù)后醫(yī)院感染的相關(guān)因素比較分析(n=110)

2.2 尿道下裂手術(shù)患兒術(shù)后醫(yī)院感染的多因素Logistic回歸分析 將患兒是否發(fā)生院內(nèi)感染作為因變量，將上表16項(xiàng)單因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，尿路梗阻(OR=2.875)、尿道狹窄(OR=3.063)、切口出血形成血痂(OR=5.402)、術(shù)中寒戰(zhàn)等級(jí)(OR=7.661)以及患兒心理狀況(OR=1.952)是引發(fā)術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 尿道下裂手術(shù)患兒術(shù)后醫(yī)院感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 尿路梗阻和尿道狹窄對(duì)患兒術(shù)后醫(yī)院感染的影響 本研究結(jié)果顯示，尿道梗阻(OR=2.875)和狹窄(OR=3.063)是手術(shù)患兒術(shù)后醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素，提示尿道下裂術(shù)后感染發(fā)生率通常與成形尿道口徑寬窄相關(guān)。原因在于尿道梗阻與狹窄常導(dǎo)致尿流瘀滯，細(xì)菌黏附和定植概率加大，加之尿流阻力增強(qiáng)，殘余尿量增多、VUR風(fēng)險(xiǎn)加大，尿道口細(xì)菌感染率升高，同時(shí)尿路感染發(fā)生促使尿道梗阻與狹窄加重，導(dǎo)致惡性循環(huán)，該結(jié)果與王學(xué)軍等[12]研究結(jié)果相似。此外，尿道梗阻與狹窄病人術(shù)后常需延長(zhǎng)三腔尿管留置時(shí)間，進(jìn)行持續(xù)沖洗，增加病人肛門排出物、內(nèi)衣褲觸碰污染尿道口或周圍黏膜感染風(fēng)險(xiǎn)，成為增加感染發(fā)生率的又一原因[13]。因此，醫(yī)護(hù)人員在合理應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上，確保留置保留尿管維持有效引流，產(chǎn)婦協(xié)助下幫助患兒立即排便，避免增加腹壓[14]，鼓勵(lì)患兒飲水、增加尿量，以降低尿路感染率。

3.2 切口出血形成血痂對(duì)患兒術(shù)后醫(yī)院感染的影響 本研究結(jié)果還顯示，切口出血形成血痂是尿道下裂手術(shù)患兒術(shù)后醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.402)，該結(jié)果與徐奧等[15]研究結(jié)果基本相似。相關(guān)文獻(xiàn)指出，尿道下裂術(shù)中和術(shù)后常出現(xiàn)出血，盡管術(shù)中徹底止血，患兒術(shù)后因陰莖間斷性勃起或劇烈運(yùn)動(dòng)均會(huì)產(chǎn)生切口滲血，處理不當(dāng)則積存形成血痂，誘發(fā)感染[16]。原因在于，通常血痂形成，組織粘連且皮膚創(chuàng)面尚未愈合，而致病菌仍留滯于傷口處，同時(shí)，堅(jiān)硬的血痂影響局部皮膚恢復(fù)，血痂去除易造成人為損傷，進(jìn)而誘發(fā)傷口感染。因此，醫(yī)護(hù)人員術(shù)后數(shù)天內(nèi)密切觀察龜頭血運(yùn)，采取可溶性止血紗布提前預(yù)防切口流血結(jié)痂，出現(xiàn)運(yùn)血不好可適當(dāng)放松外層紗布，盡早拆除外層紗布并觀察傷口干燥、感染情況，可用0.5%甲硝唑注射液局部預(yù)防，或紅霉素軟膏涂于血痂表面，軟化脫落血痂[17]。

3.3 術(shù)中寒戰(zhàn)等級(jí)對(duì)患兒術(shù)后醫(yī)院感染的影響 有文獻(xiàn)調(diào)查顯示，尿道下裂手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，而氣腹、術(shù)野長(zhǎng)時(shí)間暴露、大量沖洗液使用易使患兒熱量散失，術(shù)中發(fā)生不同程度寒戰(zhàn)。本研究結(jié)果顯示，患兒寒戰(zhàn)等級(jí)為術(shù)后醫(yī)院感染的重要因素(OR=7.661)，該結(jié)果與陳美月等[18]研究結(jié)果相似。究其原因，一方面引發(fā)寒戰(zhàn)，患兒骨骼肌會(huì)收縮、心臟負(fù)荷與機(jī)體耗氧量加重，機(jī)體代謝異常，出現(xiàn)二氧化碳酸中毒、體內(nèi)環(huán)境紊亂或酸堿失衡，另一方面寒戰(zhàn)等級(jí)越高，麻醉藥物代謝延遲越嚴(yán)重，機(jī)體免疫力、凝血功能障礙異常，以上均易造成致病菌入侵患兒機(jī)體，導(dǎo)致圍術(shù)期傷口或尿路感染發(fā)生率甚至病死率升高[19]。因此，護(hù)理人員應(yīng)合理運(yùn)用復(fù)合保溫代替常規(guī)保溫，確保加熱保溫術(shù)中消毒液、沖洗液，選取人工鼻濕熱交換器綜合保溫，主動(dòng)為患兒添加加溫毯以維持術(shù)中體溫恒定。

3.4 患兒心理狀況對(duì)患兒術(shù)后醫(yī)院感染的影響 此外，本研究結(jié)果顯示，患兒心理狀況較差(OR=1.952)則誘發(fā)術(shù)后醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)較高，該結(jié)論與劉緒堃等[20]報(bào)告基本相符。這是由于患兒年紀(jì)較小，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、膀胱刺激等疼痛應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，且焦慮、害怕等情緒影響其腎上腺等激素分泌異常，造成排尿困難，加之手術(shù)室環(huán)境、尿道支架管長(zhǎng)期放置等不適，患兒可能產(chǎn)生的強(qiáng)烈陌生感、反抗心理，加重其排尿不暢、陰部疼痛、殘余尿量增加以及傷口滲液、滲血、糞便等污染風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)感染[21]。同時(shí)，癥狀較輕患兒與家屬常由于早期疾病認(rèn)知不足，忽視治療重要性，錯(cuò)過(guò)早期治療時(shí)機(jī)進(jìn)而導(dǎo)致圍術(shù)期尿道狹窄、尿路感染概率加大。因此，在采取藥物治療預(yù)防同時(shí)，應(yīng)盡量滿足患兒生理、心理舒適度以提高患兒配合度，如評(píng)估睡眠質(zhì)量、皮膚護(hù)理、疼痛狀況，通過(guò)家屬協(xié)助參與游戲、繪畫(huà)等活動(dòng)，積極鼓勵(lì)患兒保持輕松愉悅心態(tài)，從而增強(qiáng)自身抵抗力，手術(shù)療效及預(yù)后效果，降低感染發(fā)生率。

綜上所述，本研究納入110例符合標(biāo)準(zhǔn)患兒，得出尿道下裂手術(shù)患兒術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素具有多樣性和復(fù)雜性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意綜合評(píng)估致感因素，進(jìn)行預(yù)防與治療，對(duì)提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后具有重要意義。