丁 倩，何 爽，楊鳳娟

近年來，隨著環(huán)境污染問題的加劇，全球肺癌的發(fā)病率均呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。在我國，臨床大數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，肺癌已經(jīng)成為國際性問題，其發(fā)病率和死亡率在全球范圍內(nèi)均已居惡性腫瘤的首位[1-2]。2018年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(national comprehensive cancer network,NCCN)發(fā)布的最新指南提出對于非小細胞肺癌病人應首選胸腔鏡手術(shù)治療方式。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念自1997年由Kehlet[3]提出，主要指采用多學科合作理念，將一系列已被證實的可有效減少術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率、促進病人康復的措施應用于圍術(shù)期的理念[ 4-11]。我院胸外科將ERAS理念運用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)病人的圍術(shù)期護理中，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本病區(qū)2018年10月—2019年3月在全身麻醉胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)的病人100例為研究對象，其中2018年10月—2018年12月接受手術(shù)的病人50例為對照組，實施肺癌常規(guī)圍術(shù)期護理。2019年1月—2019年3月接受手術(shù)的病人50例為觀察組，在常規(guī)護理的基礎上引入ERAS理念開展護理。納入標準：①術(shù)前相關(guān)檢查確診為肺癌，擬行胸腔鏡肺癌根治術(shù)；②未接受放化療；③病人知情同意。剔除標準：①腫瘤侵犯周圍器官、胸膜廣泛粘連，有遠處轉(zhuǎn)移傾向者。②術(shù)前有合并癥及重度肺功能障礙者。③術(shù)后有活動性出血傾向者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組干預方法

1.2.1.1 組建多學科團隊 組建胸外科ERAS團隊，共同制定《胸腔鏡肺癌ERAS實施流程》。團隊成員包括8名胸外科醫(yī)生、18名胸外科肺外科亞?？谱o士、2名麻醉醫(yī)師、2名麻醉科訪視護士、2名手術(shù)室護士、1名呼吸治療師、1名營養(yǎng)師及1名康復科醫(yī)生。團隊成員在參考2018版《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》[11]的基礎上制定《胸腔鏡肺癌ERAS實施流程》，由胸外科護士按照此實施流程更新現(xiàn)有《胸外科健康教育手冊》，并錄制術(shù)后3 d康復操、主動呼吸循環(huán)技術(shù)等宣教視頻備用。

1.2.1.2 術(shù)前護理 ①健康教育:病人入院后由責任護士發(fā)放《胸外科健康教育手冊》，該手冊分為入院篇、檢查篇、術(shù)前準備篇、術(shù)后護理篇、出院指導篇。主要包括術(shù)前戒煙、相關(guān)檢查的配合注意事項、術(shù)前呼吸道準備、有效咳嗽的方法、術(shù)后康復鍛煉方法、術(shù)后疼痛管理、合理飲食等。將術(shù)后3 d康復操分解動作制作成海報張貼于病房墻面，并制作主動呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing technique，ACBT)海報及6 min步行試驗示意圖張貼于病區(qū)走廊，前兩種技術(shù)均拍攝有視頻，病人可使用手機掃描圖中的二維碼獲取視頻觀看，以便術(shù)后康復時使用。②營養(yǎng)評估 根據(jù)營養(yǎng)風險篩查2002(nutrition risk screening 2002,NRS 2002)評分表，入院后評估病人的營養(yǎng)狀況。對于嚴重營養(yǎng)不良病人，在營養(yǎng)師指導下給予口服營養(yǎng)補充劑或給予腸內(nèi)營養(yǎng)；糖尿病病人給予降糖藥物及糖尿病飲食。③呼吸道準備:術(shù)前2 d給予壓縮霧化吸入，每天2次，指導病人掌握有效咳嗽的方法和主動呼吸循環(huán)技術(shù)，以鍛煉病人的呼吸功能。④腸道準備：術(shù)前1 d晚給予病人磷酸鈉鹽口服溶液(今辰清)45 mL+750 mL溫水稀釋后口服進行導瀉。無胃腸道動力障礙者由麻醉醫(yī)生評估麻醉前6 h允許進食固體食物，2 h前允許進食清流質(zhì)。⑤心理支持：研究顯示，60%的病人手術(shù)前存在焦慮情緒[12]，相比于其他病人，肺癌病人更為明顯，約有80%的病人在術(shù)前處于焦慮狀態(tài)[13]。Cheng等[14]研究表明，病人的情緒狀態(tài)會對其生理狀態(tài)產(chǎn)生直接影響，進而影響疾病預后。ERAS是一種新技術(shù)新理念，術(shù)前將其優(yōu)勢及在肺癌手術(shù)中的應用目的、意義方法告知病人及家屬，詳細為病人和其家屬解釋圍術(shù)期的步驟，緩解病人及家屬的負性情緒[15]。責任護士將敘事護理的技巧融于日常的工作中，引導病人釋放自己的緊張情緒。

1.2.1.3 術(shù)中護理 ①改進麻醉方式：采用全身麻醉下聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯行雙腔氣管導管的單肺通氣模式。采用舒芬太尼(0.3～0.5 μg/kg)+咪達唑侖(0.2～0.3 mg/kg)+羅庫溴銨(0.5～1.5 mg/kg)靜脈注射，待麻醉起效后行雙腔氣管導管輔助通氣，術(shù)中采用異丙酚(4 mg/kg)及1%七氟醚進行靜吸復合麻醉維持。②避免體液超載：術(shù)中適當限制液體輸入量(<1 000 mL)，使用經(jīng)多普勒監(jiān)測心輸出量以優(yōu)化液體平衡；低血壓時使用血管加壓素。 ③預防術(shù)中低體溫：術(shù)中及時監(jiān)測體溫并使用必要的保溫措施，如應用加溫毯進行術(shù)中保溫，輸注的液體溫度加溫至36～37 ℃。④預防性鎮(zhèn)痛：采用切口長效局部麻醉藥0.5%羅哌卡因30 mL對腰4、腰6間隙進行椎旁神經(jīng)阻滯。

1.2.1.4 術(shù)后護理 ①多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后采用自控式PCA鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼150 μg+酮咯酸氨丁三醇240 mg+托烷司瓊10 mg)控制病人疼痛，麻醉科訪視護士會在術(shù)后第1天～第2天到病房和責任護士共同評估病人的疼痛情況，PCA鎮(zhèn)痛泵遠程信息采集系統(tǒng)可監(jiān)測病人使用PCA情況，以便對術(shù)后疼痛管理起指導作用。責任護士根據(jù)數(shù)字評分法(NRS)對術(shù)后病人進行疼痛評估。NRS疼痛評分4～6分者采用NSAIDs類，如氟比洛芬酯等為基礎用藥，盡量減少阿片類藥物的應用，以減少胃腸道并發(fā)癥的出現(xiàn)。必要時可以應用對乙酰氨基酚類藥物輔助鎮(zhèn)痛。NRS疼痛評分>7分者請麻醉科或疼痛科會診。②術(shù)后飲食管理：返回病房4 h后給予溫開水50 mL口服；術(shù)后6 h鼓勵病人由口進食，給予米油200 mL口服；術(shù)后24 h至3 d聯(lián)系營養(yǎng)科給予中鏈三酰甘油(Medium chain triglyceride,MCT)飲食；術(shù)后4 d恢復正常飲食。③術(shù)后早期活動：可根據(jù)我科編排的術(shù)后3 d康復操指導病人進行術(shù)后肢體功能鍛煉。術(shù)后當日6 h評估病人的精神狀態(tài)和四肢肌力情況，指導病人進行床上的踝泵運動、手腕彎曲運動、屈肘運動、直臂彎曲運動。術(shù)后第1天指導病人進行擁抱運動、梳頭運動、屈髖屈膝運動、髖關(guān)節(jié)外展運動，術(shù)后24 h后協(xié)助病人下床活動。術(shù)后第2天、第3天循序漸進增加病人鍛煉量，并可借助輔助用具多功能移動輸液架下床活動。術(shù)后第4天指導病人在病區(qū)走廊進行6 min步行試驗(six minute walk teat,6MWT)。④術(shù)后呼吸功能鍛煉：術(shù)后6 h指導病人進行有效咳嗽及運用主動呼吸循環(huán)技術(shù)進行呼吸功能鍛煉。⑤術(shù)后管道管理：術(shù)后24 h后拔除尿管。胸管多采用單根胸腔閉式引流的方法，并使用28F蕈形引流軟管作為置入的胸管。⑥VTE的預防：術(shù)后采用Caprini血栓風險評估量表評估病人VTE風險。肺癌根治術(shù)的病人因術(shù)后留置有中心靜脈置管，手術(shù)時間常>60 min，術(shù)后風險評估均是高危、極高危等級，給予基本預防+物理預防+藥物預防的方法，術(shù)后常規(guī)給予間歇充氣加壓泵氣壓治療，每天2次，并給予低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射，每12 h 1次。

1.2.2 對照組干預方法 給予肺癌圍術(shù)期常規(guī)護理，由責任護士對病人進行全程的健康教育，術(shù)前準備、術(shù)后飲食、運動、呼吸道及管道管理等護理措施。

1.2.3 評價方法 比較兩組病人的術(shù)后疼痛評分、胸管留置時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥(包括肺不張、肺部感染、VTE)的發(fā)生率及6 min步行距離。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計處理，行t檢驗、χ2檢驗進行統(tǒng)計推斷，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人術(shù)后各時間段疼痛評分比較 單位：分

表3 兩組病人6MWT、胸管留置時間及術(shù)后住院時間比較 d

表4 兩組病人肺部并發(fā)癥比較 單位：例

3 討論

ERAS通過多學科合作，在手術(shù)方式、麻醉方式、圍術(shù)期管理方面都進行了一些系列的優(yōu)化，通過多種手段維持病人圍術(shù)期生理、心理狀態(tài)的平衡，在減少手術(shù)應激反應、改善病人預后方面具有非常積極的作用[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的住院時間、胸管留置時間較對照組明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，6 min步行距離優(yōu)于對照組，說明加速康復外科在減輕肺癌手術(shù)病人術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥、改善病人術(shù)后功能狀態(tài)、促進病人康復方面效果顯著。

在腸道準備上，ERAS不主張術(shù)前進行常規(guī)術(shù)前腸道準備，術(shù)前長時間的禁飲、禁食不僅會使病人產(chǎn)生口渴、饑餓甚至頭暈、頭痛等生理狀況，甚至會加重病人的手術(shù)應激反應，而且會加重病人的緊張情緒，進而影響疾病預后[18]。本研究采用術(shù)前麻醉師評估的方式，根據(jù)病人情況，縮短術(shù)前禁食、禁飲時間，在一定程度上保證了病人的舒適，同時緩解了病人的焦慮情緒。不進行常規(guī)的機械性灌腸，而是給予口服緩瀉劑，既減輕了病人因灌腸導致的不適感，又保證了腸道的清潔，保障了病人的安全。

疼痛是術(shù)后病人存在的一大問題，病人懼怕疼痛不僅會影響其情緒狀態(tài)，同時會影響術(shù)后功能鍛煉的效果，延緩下床時間，不利于病人康復。研究顯示，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于改善病人術(shù)后的氧合功能，促進肺康復[19]。本研究采用多模式鎮(zhèn)痛方式。術(shù)前采用局麻藥物單次椎旁神經(jīng)阻滯以達到預防性鎮(zhèn)痛目的，術(shù)后使用自控式鎮(zhèn)痛泵以減少疼痛產(chǎn)生，術(shù)后麻醉科護士每日定時訪視，同時遠程監(jiān)控PCA使用情況，與責任護士共同評估病人術(shù)后的疼痛控制情況，以保證鎮(zhèn)痛藥物的合理使用。通過以上一系列干預措施，病人的疼痛評分較對照組明顯降低，且病人配合有效咳嗽、咳痰及早期進行肢體功能鍛煉依從性提高，進而縮短了術(shù)后住院時間。

關(guān)于飲食管理，ERAS主張病人術(shù)后清醒后，若病人未出現(xiàn)惡心、嘔吐等麻醉反應，即可指導病人適量進水及流質(zhì)食物。杜娜等[20]對117例肺癌手術(shù)病人進行前瞻性研究，結(jié)果顯示，短期給予病人MCT膳食，對于促進病人胃腸功能恢復，減少胸腔閉式引流管留置時間具有重要意義。本研究觀察組病人術(shù)后在營養(yǎng)師的指導下進食，在保證不增加經(jīng)濟負擔的基礎上，既保證了術(shù)后的營養(yǎng)供給，同時縮短了拔管時間。

管道管理是肺癌術(shù)后護理關(guān)注的重點，ERAS主張盡量減少各種管道的放置，減少管道對于機體產(chǎn)生的刺激。本研究病人于術(shù)后第1天拔除尿管，并在術(shù)中將傳統(tǒng)的肺癌術(shù)后雙胸腔引流管改為單根，邱斌等[21]的研究表明，放置單根引流管，既可以保證病人安全，同時能減輕術(shù)后疼痛。采用專用管道固定貼固定胸管，并使用更為穩(wěn)定的高舉平抬法固定，降低胸管刺激肋間神經(jīng)而引發(fā)的疼痛[22],減輕了病人的不適感，對于促使病人盡早下床活動具有積極意義。

術(shù)后早期活動已經(jīng)成為國內(nèi)外研究者的強烈共識，已成為ERAS圍術(shù)期護理的優(yōu)化措施之一[23]。徐敏等[24]研究顯示早期活動，能夠改善病人肺功能，同時人為地促進胸腔積液的排出，從而縮短胸管留置的時間。本研究在多模式鎮(zhèn)痛的前提下進行早期功能鍛煉指導，自手術(shù)后當日，評估病人一般情況后根據(jù)自行編排的術(shù)后3 d康復操協(xié)助病人進行肢體功能鍛煉。術(shù)后3 d康復操遵循循序漸進的原則編排，即保證了病人可以完成所有功能鍛煉項目又避免了病人因為活動程度不當而引起的不良反應。配合術(shù)后的呼吸道管理，在促使肺復張、減少肺部感染發(fā)生率、縮短病程方面效果顯著。

4 小結(jié)

ERAS通過多學科合作方式，采用多種手段優(yōu)化治療和護理流程。將ERAS理念引入胸腔鏡肺癌根治術(shù)病人圍術(shù)期管理中，有效減輕了病人術(shù)后的疼痛，縮短了下床活動時間、胸管留置時間和術(shù)后住院時間，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而改善了病人的結(jié)局，同時給予病人更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)體驗，增進了護患關(guān)系。