陳兆紅，王雙華

（1.無(wú)錫市惠山區(qū)堰橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心麻醉科，江蘇 無(wú)錫 214174；2.無(wú)錫市第八人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 無(wú)錫 214001）

近年來(lái)，骨科手術(shù)患者人數(shù)逐漸增加，骨科手術(shù)中的麻醉方式與麻醉安全性也成為臨床研究的熱點(diǎn)。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是目前上肢骨折手術(shù)患者的理想麻醉方式，主要通過(guò)解剖穿刺法對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)定位，但是穿刺過(guò)程中操作難度大，技術(shù)要求高，易出現(xiàn)麻醉藥物注射不準(zhǔn)確的情況，影響患者的麻醉阻滯效果[1]。隨著超聲定位技術(shù)的引入，臂叢神經(jīng)阻滯成功率得以提高，其具有無(wú)創(chuàng)、可視、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)[2]。因此本研究重點(diǎn)探討超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取無(wú)錫市惠山區(qū)堰橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年1月至2020年5月收治的64例上肢骨折手術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和試驗(yàn)組，各32例。參照組中男、女患者分別為20例、12例；年齡39～65歲，平均（59.66±3.12）歲。試驗(yàn)組中男、女患者分別為19例、13例；年齡38～67歲，平均（59.71±3.63）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；采用CT或X線檢測(cè)確診者；有明確外傷者；擬行上肢骨折手術(shù)治療者；不存在麻醉禁忌證者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[4]Ⅰ～Ⅱ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在重要臟器損傷者；患有代謝性骨科疾病者；病理性骨折者；存在精神方面與認(rèn)知方面障礙者?；颊呋蚣覍賹?duì)本研究知情同意。

1.2 方法 參照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)解剖定位下的麻醉方法，麻醉醫(yī)師標(biāo)記出肌間溝的路徑，將穿刺針垂直刺入其肌間溝后向前推進(jìn)針頭，待出現(xiàn)明顯的異物感時(shí)停止并固定針頭，之后注入30 mL 0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173194，規(guī)格：20 mL∶200 mg）實(shí)施麻醉操作。試驗(yàn)組患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯,采用超聲探頭從患者的鎖骨上窩開(kāi)始向其頭側(cè)方向探查，明確頸前斜角肌和頸中斜角肌間所存在的肌間溝臂叢神經(jīng)位置，明確圓狀或是類(lèi)圓狀低回聲位置，附近有高回聲包圍的低回聲位置為目標(biāo)神經(jīng)，于超聲指引之下的目標(biāo)神經(jīng)附近穿刺，注入30 mL 0.375%的鹽酸羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉效果評(píng)估，1級(jí)：麻醉完全有效，其阻滯范圍相對(duì)較為全面，患者不存在疼痛，能夠較為平穩(wěn)達(dá)到麻醉狀態(tài)；2級(jí)：麻醉效果較為明顯，達(dá)到對(duì)應(yīng)麻醉狀態(tài)的時(shí)候存在痛苦表情，阻滯范圍并不全面；3級(jí)：麻醉存在一定效果，達(dá)到對(duì)應(yīng)麻醉狀態(tài)的時(shí)候存在躁動(dòng)行為、呻吟情況等；4級(jí)：麻醉情況并無(wú)明顯效果。總有效率=（1級(jí)+2級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。②采用英國(guó)LIDCO型血流動(dòng)力學(xué)分析儀比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)，分別于麻醉前（T0）及麻醉后 5 min（T1）、30 min（T2）時(shí)記錄血氧飽和度、心率。③分別于T0及T1、T2時(shí)記錄患者躁動(dòng)情況，采用鎮(zhèn)靜量表（Ramsay）評(píng)分[6]評(píng)估，分?jǐn)?shù)范圍為1～6分，分?jǐn)?shù)越高，患者鎮(zhèn)靜程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 試驗(yàn)組患者麻醉總有效率顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[例(%)]

2.2 血流動(dòng)力學(xué) T0至T2時(shí)，參照組患者心率呈先升高后降低趨勢(shì)，而試驗(yàn)組變化不明顯，且T1、T2時(shí)試驗(yàn)組顯著低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；T0至T2時(shí)兩組患者血氧飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05。T0：麻醉前；T1：麻醉后5 min；T2：麻醉后30 min。

組名 例數(shù) 血氧飽和度(%) 心率(次/min)T0 T1 T2 T0 T1 T2參照組 32 98.36±0.10 97.60±1.33 96.35±2.40 80.50±4.26 92.18±4.40* 86.54±4.30*#試驗(yàn)組 32 98.20±0.24 97.58±1.20 97.30±2.36 81.49±4.30 82.60±4.52 81.20±4.16 t值 3.481 0.063 1.596 0.925 8.591 5.049 P值 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.3 Ramsay評(píng)分 T0至T2時(shí)，兩組患者Ramsay評(píng)分呈先升高后降低趨勢(shì)，且T1、T2時(shí)試驗(yàn)組顯著高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Ramsay評(píng)分比較(±s, 分)

表3 兩組患者Ramsay評(píng)分比較(±s, 分)

注：與T0比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05。Ramsay：鎮(zhèn)靜量表；T0：麻醉前；T1：麻醉后5 min；T2：麻醉后30 min。

組別 例數(shù) T0 T1 T2參照組 32 1.40±0.23 2.65±0.30* 2.12±0.40*#試驗(yàn)組 32 1.32±0.20 3.20±0.46* 2.79±0.51*#t值 1.484 5.665 5.847 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果與麻醉藥物是否能夠快速、充分在臂叢神經(jīng)周?chē)鷶U(kuò)散有關(guān)。解剖定位和穿刺針盲探是以往的傳統(tǒng)麻醉方法，主要依靠針頭觸及神經(jīng)時(shí)的異感來(lái)判斷是否到達(dá)位置，該穿刺過(guò)程需要反復(fù)進(jìn)退穿刺針，不僅會(huì)增加患者痛苦，還可能引起麻醉中毒、血腫、氣胸、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，另外穿刺針的穿刺準(zhǔn)確度不高，往往對(duì)臂叢神經(jīng)上干的阻滯效果較好，而缺乏對(duì)中、下干的有效阻滯。

近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在臨床得到廣泛的應(yīng)用與發(fā)展，逐漸取代了傳統(tǒng)的盲探法。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)定位，可清楚、準(zhǔn)確地顯示臂叢神經(jīng)粗細(xì)、分布、走向，以及與周?chē)M織的關(guān)系；清楚地觀察到臂叢神經(jīng)的位置，進(jìn)而提高穿刺的準(zhǔn)確度，便于麻醉醫(yī)師的穿刺操作[7]。本研究中，試驗(yàn)組患者麻醉總有效率顯著高于參照組；T0至T2時(shí)，參照組患者心率呈先升高后降低趨勢(shì)，而試驗(yàn)組麻醉期間血氧飽和度和心率均無(wú)明顯變化，提示超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用效果顯著，患者的血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定。傳統(tǒng)解剖定位穿刺針盲探法不僅對(duì)操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有很高要求，還需患者配合，所以對(duì)一些解剖變異、標(biāo)志不清或不配合的患者，成功阻滯就更加困難；而超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中麻醉師可通過(guò)探頭直觀地了解穿刺針移動(dòng)的位置，便于及時(shí)調(diào)整穿刺針的角度，且操作時(shí)間短，起效快，術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)，可減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本研究中，T1、T2時(shí)試驗(yàn)組患者Ramsay評(píng)分顯著高于參照組，進(jìn)一步提示超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有良好的麻醉鎮(zhèn)靜效果。

綜上，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，患者血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，具有良好的鎮(zhèn)靜效果，值得臨床推廣與應(yīng)用。