熊艷文，周圓圓，李夢可

（上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200333）

慢性腎臟病是由各種原因引起的以慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙為特征的一類臨床綜合征，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥高、病死率高的“三高”特點，另外還具有知曉率低、防治率低、并發(fā)癥知曉率低的“三低”特點，嚴重威脅患者的生命安全[1-3]。引起慢性腎臟病的疾病包括各種原發(fā)的、繼發(fā)的腎小球腎炎、腎小管損傷、腎血管病變等。慢性腎臟病的病程發(fā)展相對比較緩慢，如不能盡早及時控制，最終將發(fā)展為終末期慢性腎功能衰竭，甚至形成尿毒癥，從而造成死亡[4-5]。研究顯示，未來我國的終末期腎病患病率將以每年10%左右的速度增長，對公眾的健康和國家的醫(yī)療都帶來了較大的影響和負擔(dān)[6]。當(dāng)前西醫(yī)對于慢性腎臟病的治療尚無行之有效的方法，但中醫(yī)藥在防治慢性腎臟病、延緩患者腎功能衰竭等方面發(fā)揮著明顯的作用。中醫(yī)學(xué)并沒有慢性腎臟病這一說法，中醫(yī)根據(jù)慢性腎臟病患者的水腫、血尿、蛋白尿等臨床表現(xiàn)，將其歸屬為“水腫”“虛勞”“腰痛”“血尿”“關(guān)格”等范疇[7-9]。對于慢性腎臟病的病因歸納起來普遍認為是以脾腎虧虛、氣血虧虛為本，夾雜濕熱、風(fēng)邪、血瘀所致。筆者通過查閱文獻，從濕熱、風(fēng)邪、血瘀、脾腎虧虛、氣血虧虛5方面綜述古代中醫(yī)理論對慢性腎臟病的認識，旨在為中醫(yī)藥在慢性腎臟病的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 濕熱理論

中醫(yī)基礎(chǔ)理論經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已將濕熱作為常見的邪氣即致病因素，在《素問·生氣通天論》中認為，腎病的發(fā)生原因為濕邪，其臨床表現(xiàn)為濕熱之邪侵害人體的皮肉、筋脈、關(guān)節(jié)后導(dǎo)致痹證的發(fā)生，并指出痹癥發(fā)生的病機為濕熱之邪阻滯氣機，氣血不通，筋脈失養(yǎng)。濕熱產(chǎn)生是以水濕為基礎(chǔ)，在《素問·經(jīng)脈別論》中，提到了水液代謝的全過程，認為通過脾的升清運化、腎的氣化，使水液中的清氣上升于肺，在體內(nèi)被吸收，水液中的濁氣下輸于膀胱，從尿液排出。腎中陽氣溫煦、蒸化，推動著水液在體內(nèi)的運化，故稱腎水。三焦是水液流通和排泄的通道，故稱“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚醒裕骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之”，認為體內(nèi)五臟六腑的精華會通過腎的氣化作用變成水而儲藏在腎內(nèi)。當(dāng)人的腎氣不足時，腎的氣化作用會減弱甚至紊亂，使腎臟升清降濁的功能失常，進而導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，引起水腫。《素問·水熱穴論》有云：“故其本在腎，其標(biāo)在肺，皆積水也”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚性唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”。所以在此過程中，肺、脾、腎、三焦等均發(fā)揮著重要的作用，也由此可見，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就認識到本病與肺、脾、腎密切相關(guān)。清代醫(yī)家薛生白《濕熱病篇》指出，濕熱形成是由于外感和內(nèi)傷同時存在。外邪入里，里濕為合，方能發(fā)病，先有濕邪為患，而后外邪入侵所致的濕熱證在腎臟病中較為常見。

在古代中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對慢性腎臟病的濕熱理論進行了歸納、總結(jié)、創(chuàng)新。謝晨等[10]研究認為，當(dāng)肺、脾、腎三臟出現(xiàn)功能失調(diào)時，會影響體內(nèi)水液代謝，造成水液潴留，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，水濕時間過久會化熱形成濕熱，可進一步導(dǎo)致痰濁內(nèi)生。水濕、濕熱、痰濁三者屬于有形實邪，一方面久病入絡(luò)，日久阻塞氣血運行，氣血不暢，形成氣滯、瘀血；另一方面諸邪日久不化而變生濕毒、濁毒等。

2 風(fēng)邪理論

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已有因風(fēng)邪導(dǎo)致腎病的論述。在《素問·奇病論》中提到，腎風(fēng)的臨床癥狀為面目浮腫，脈搏大而緊，身無痛處，無消瘦，但不思飲食。因風(fēng)為百病之長、六淫之首，故風(fēng)邪最容易從人體的衛(wèi)表入襲，然后由表及里，直接危及腎，產(chǎn)生腎病?！端貑枴わL(fēng)論》中的“腎風(fēng)之狀，多汗，惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑”和《素問·水熱穴論》中的“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為 腑腫。本之于腎，名曰風(fēng)水”等論述中，也都闡述了風(fēng)邪是腎病發(fā)生發(fā)展的重要病因。

清代著名醫(yī)家張志聰曰：“風(fēng)邪干腎，則水氣上升，故面龐然浮腫，風(fēng)行則水渙也。腎主骨，故脊痛不能正立腎主藏精，少陰與陽明會于宗筋，風(fēng)傷腎氣，故隱曲不利腎之精氣受傷故也，水氣上升，故黑在肌上，水乘土位也”。對風(fēng)邪致腎病的癥狀作了病機分析。唐宋時期的《圣濟總錄》中也有腎臟風(fēng)毒的相關(guān)記載，并對腎臟風(fēng)毒的癥狀作了系統(tǒng)概述，主要表現(xiàn)為全身浮腫伴有瘙癢，皮膚出現(xiàn)癮疹或瘡瘍，關(guān)節(jié)拘急疼痛，其病機主要歸納為風(fēng)毒犯腎、毒損腎絡(luò)、腎虛毒滯。糖尿病腎病病程中一系列臨床癥狀與風(fēng)毒相吻合。

3 血瘀理論

歷代醫(yī)家對于血瘀的癥狀和體征亦早有認識。由于病種各異，性別和年齡不同，故血瘀證在不同病種的臨床表現(xiàn)上，既有相似之處，又具特殊表現(xiàn)。黑色屬腎，腎病日久，本色外顯，則是水竭血瘀之候?！鹅`樞·經(jīng)脈》中曰：“手少陰心經(jīng)的脈氣竭絕，脈道就會不通；脈道不通，血液就不能周流；血不周流，面色就無光澤；面色無光澤，就是血脈先死的征象?！辈煌▌t痛，通則不痛，痛者即表示氣血不通順。腰為腎之府，其血瘀的代表性癥狀即為腰痛固定或呈刺痛癥狀；血瘀證的其他客觀依據(jù)則為舌質(zhì)青紫或舌體有瘀點、瘀斑、舌下絡(luò)脈粗張、細澀之脈等?！督饏T要略·水氣病脈證治》有言：“血不利，則為水”?！堆C論·陰陽水火氣血論》亦言：“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。都說明了歷代醫(yī)家認為慢性腎臟病的形成與血瘀有關(guān)，血瘀的形成有虛實兩個方面的原因?！秱摗飞訇幉∑姓撌?，當(dāng)少陰經(jīng)陽氣虛衰時，無力運化血液，致使血行緩慢，且寒凝血脈，終致血行瘀滯阻滯絡(luò)脈。故《傷寒論》首創(chuàng)了蓄血證三方（桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸），方中大劑量活血藥以化瘀通絡(luò)，在現(xiàn)代臨床上主要治療腎病蛋白尿、血尿[11]。基于古代中醫(yī)理論，現(xiàn)代有中醫(yī)學(xué)者也主張慢性腎臟病的血瘀理論。任永朋等[12]認為腎臟病的病機多為本虛標(biāo)實，其中瘀血、痰濕、濁毒等病機相互糾結(jié)，而以血瘀為主。李蔚等[13]認為慢性腎臟病的基本病機為腎虛濕瘀，本虛證主要為“腎虛”，標(biāo)實證主要為“瘀血”。有研究指出，慢性腎小球腎炎的病理表現(xiàn)中會出現(xiàn)腎小球球性或節(jié)段性硬化、微血栓形成、纖維新月體、球囊粘連、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化等微觀的氣虛瘀血證[14]。腎小球為毛細血管球，中醫(yī)稱“腎絡(luò)”，瘀血可致腎絡(luò)痹阻不通，故腎絡(luò)瘀阻證存在于慢性腎臟病中[15]。

4 脾腎虧虛理論

腎脾為先后天之本的關(guān)系?！陡登嘀髋啤と焉铩分刑岬侥I藏有先天之精，為構(gòu)成人體胚胎的原始物，是臟腑陰陽之根，故稱為“先天之本”；脾的運化水谷精微功能旺盛，則機體的消化吸收功能才能健全，才能為化生精、氣、血、津液提供足夠原料，使臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢，以及筋肉、皮、毛等組織得到充分的營養(yǎng)，故稱為“后天之本”。脾生精，腎藏精，則正氣存內(nèi)，邪不可干。無論生理上還是病理上脾腎之間關(guān)系密切，既相互資生又相互影響，脾有賴于腎中精氣及腎中陰陽的資助，腎中之精有賴于水谷精微，若腎不藏精，脾不升清，則精微物質(zhì)即隨尿下泄出現(xiàn)血尿、蛋白尿?！夺t(yī)宗必讀》指出：“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生。夫脾具土德，脾安則土為金母，金實水源，且土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不挾肝上犯而凌土濕，火能益土運行而化精微，故腎安則脾愈安也……二臟有相贊之功能”，進一步闡述了脾腎之間相輔相成的密切關(guān)系。

脾腎共同主司水液代謝。在《素問·經(jīng)脈別論》有言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，對人體水液代謝的全過程進行了簡要概括?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗分性唬骸澳I者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫者聚水而生病也，其本在腎，其末在肺，皆積水也”“水病，下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病。故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆，不得臥”?！端貑枴庳收摗分性唬骸胺我坪谀I，為涌水。涌水者，按腹不堅，水氣客于大腸，疾行則腸鳴漉漉，如囊裹漿，水之病也”?！端貑枴乎蝉氛摗分性唬骸捌街斡跈?quán)衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開鬼門，潔凈府，精以時服”等論述均表明慢性腎臟病的水腫與脾腎功能失常有直接關(guān)系。由于腎不化水，水氣上逆，則肺氣不能肅降、通調(diào)水道，同時肺臟受邪，亦能影響腎臟氣化，致水濕停留，形成水腫[16]。腎虛蒸化失司，脾虛失運，則水濕內(nèi)蘊，最終導(dǎo)致腰膝酸軟、尿少浮腫、腹脹便塘等脾腎兩虛、水濕內(nèi)停之證[17]。有研究認為，盡管各種腎臟疾病的臨床表現(xiàn)不盡相同，但就其病機而言，脾腎虧虛是較為主要的原因[18]。

5 氣血虧虛理論

腎中精氣作為先天之本，既是機體生命活動的原動力，也是血液化生之源?！额惤?jīng)》和《張氏醫(yī)通》均提出“精血互生”之說。若腎精充盛，精血互化，則血氣充盛，可輸布、營養(yǎng)全身各臟腑，故氣血的充足與否決定于腎精的盛衰。南宋楊士瀛《仁齋直指方》在血論中提出以血氣分陰陽，且陰陽具有互根互用、相互轉(zhuǎn)化的作用，此為氣能生血，故也稱為“氣為血之帥”，當(dāng)氣虛時氣化功能失常，氣機失調(diào)，肝失疏泄，導(dǎo)致血液生成受阻?！夺t(yī)宗必讀·乙癸同源論》中記載：“血不足者濡之，水之屬也。壯水之源，木賴以榮，精能生血，血亦充養(yǎng)臟腑之精，以不斷補充滋養(yǎng)腎之所藏，精血互生互化，此之謂精血同源”。精血同源即肝腎同源、乙癸同源。肝腎為精血所藏之臟，當(dāng)腎氣虧虛時，精失所藏，精少則血虛，使肝無所藏。腎為肝之母，肝為腎之子，母臟之病累及子臟，故腎精不足不能資助肝血即出現(xiàn)血虛癥狀。由此可見，腎氣虧虛則會導(dǎo)致肝無所藏之血。

慢性腎臟病的病機錯綜復(fù)雜，多是虛實夾雜，其中以正虛為本，以邪實為虛，正氣虧虛，感受外邪，兩者相互影響；病變臟腑主要在肺、脾、腎三臟，病因多是脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊三焦，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展[19-20]。正虛邪實貫穿著本病的整個病程。素體稟賦薄弱，臟腑虛損，導(dǎo)致肺脾腎三臟功能失調(diào)，正氣虧虛，是該病的內(nèi)因；飲食失宜、起居不慎、勞逸失當(dāng)、久病及腎，感受六淫邪氣，是該病的外因；病位的中心在脾腎，風(fēng)邪、濕熱、瘀血、濁毒是貫穿疾病始終的病理因素，脾腎虧虛、濕濁瘀阻是其病機的關(guān)鍵。正如中醫(yī)基礎(chǔ)理論經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。

6 小結(jié)

筆者從濕熱、風(fēng)邪、血瘀、脾腎虧虛、氣血虧虛5方面論述古代中醫(yī)理論對慢性腎臟病的認識，對慢性腎臟病進行中醫(yī)學(xué)研究分類，為日后制定確實的治療規(guī)范或指南，以及對中醫(yī)學(xué)者理論辨證論治和中醫(yī)藥在慢性腎臟病中的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。