馮春輝，陸興浩

（泗洪縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223900）

下肢骨折是一種較為常見(jiàn)的骨科創(chuàng)傷，常見(jiàn)于老年人群，需要對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，由于老年人群器官功能較為脆弱，機(jī)體功能衰退，因此導(dǎo)致術(shù)中的麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。小劑量輕比重腰麻目前在臨床上被廣泛應(yīng)用，其具有操作簡(jiǎn)單，在手術(shù)過(guò)程中無(wú)需變換體位等優(yōu)點(diǎn)，但維持時(shí)間受局麻藥用量影響較大，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限。腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯是一種新型的麻醉方法，其通過(guò)在超聲引導(dǎo)下對(duì)患者機(jī)體進(jìn)行麻醉操作，阻滯成功率相對(duì)較高，且麻醉效果較好，臨床麻醉藥物使用劑量較少，對(duì)于患者呼吸、循環(huán)功能的影響均較小，適用于老年患者中，但是對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響目前研究仍較少[1]。本研究重點(diǎn)分析了腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年下肢骨科手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響及安全性，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取隨機(jī)數(shù)字表法將2019年3月至2020年2月在泗洪縣人民醫(yī)院接受下肢骨科手術(shù)的60例老年患者分為對(duì)照組（30例，給予小劑量輕比重腰麻）和觀察組（30例，給予腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯）。對(duì)照組中男、女患者分別為16例、14例；年齡62～89歲，平均（71.53±5.96）歲。骨折類(lèi)型：股骨粗隆間骨折12例，股骨頸骨折13例，脛骨骨折4例，腓骨骨折1例。而觀察組中男、女患者分別為15例、15例；年齡60～88歲，平均（73.29±5.42）歲。骨折類(lèi)型：股骨粗隆間骨折10例，股骨頸骨折11例，脛骨骨折6例，腓骨骨折3例。兩組患者性別、年齡、骨折類(lèi)型等一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《實(shí)用骨科學(xué)》[2]中關(guān)于下肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，并均經(jīng)X線(xiàn)、CT檢查確診；所有患者均擬行手術(shù)治療，且患者均可耐受；患者年齡均≥60歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[3]為II～I(xiàn)II級(jí)；符合麻醉適應(yīng)證，均無(wú)藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知功能異常、血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；合并凝血功能異常、惡性腫瘤或精神異常者；合并嚴(yán)重肝腎功能異常者等；伴有自身免疫系統(tǒng)疾病、確診的惡性腫瘤者?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?shū)。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院后，均先對(duì)其病情進(jìn)行檢查，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征并針對(duì)患者實(shí)際病情采取相應(yīng)措施。對(duì)照組患者實(shí)施輕比重腰麻，患者需要保持髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲，取雙手抱膝體位，穿刺位置選取患者的L2～3或者L3～4間隙，回抽可見(jiàn)腦脊液，將2 mL的0.5%鹽酸布比卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021411，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）與1 mL注射用生理鹽水混合后，于患者蛛網(wǎng)膜下隙頭端注入2.0～2.5 mL，將麻醉平面設(shè)置在T10左右。予以觀察組患者腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉。取患者側(cè)臥位，使患側(cè)朝上。確定患者L4的位置，局部注射1%碳酸利多卡因注射液（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055377，規(guī)格：以利多卡因計(jì)10 mL∶0.173 g）進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。腰叢穿刺點(diǎn)定位于患者的L4間隙旁側(cè)開(kāi)脊柱正中4～5 cm的位置，超聲引導(dǎo)下采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，到達(dá)腰叢位置后回抽無(wú)腦脊液和血液的情況發(fā)生，之后對(duì)患者注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液[河北一品制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格：10 mL∶75 mg(按C17H26N2O-HCl計(jì))]，劑量為20 mL。接下來(lái)將超聲探頭置于骼后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線(xiàn)的內(nèi)側(cè)1/2的下緣水平，見(jiàn)骶叢神經(jīng)后，采用平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)進(jìn)針，針尖達(dá)到骶叢神經(jīng)附近，回抽無(wú)血后再注入25 mL 0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液。

1.3 觀察指標(biāo) ①將兩組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。②記錄兩組患者麻醉前（T0）、氣管插管完畢時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、切皮后30 min（T3）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括舒張壓、收縮壓及心率。③將兩組患者術(shù)前及術(shù)后4、6、12、24 h疼痛程度進(jìn)行對(duì)比，運(yùn)用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍為0～10分，患者疼痛程度與分值高低呈正比。④統(tǒng)計(jì)兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括惡心、頭痛、嘔吐、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 文中所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，麻醉情況、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、VAS評(píng)分等計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)總發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉情況 兩組患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；對(duì)照組患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間較觀察組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者麻醉情況比較(±s, min)

表1 兩組患者麻醉情況比較(±s, min)

組別 例數(shù) 感覺(jué)阻滯起效時(shí)間感覺(jué)阻滯維持時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間觀察組 30 7.27±1.29 443.27±35.89 9.99±1.60 383.24±42.53對(duì)照組 30 7.25±1.37 387.52±28.36 9.98±1.59 342.66±45.21 t值 0.058 6.676 0.024 3.581 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.2 血流動(dòng)力學(xué) 與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)觀察組患者舒張壓、收縮壓、HR無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；T1～T3時(shí)對(duì)照組患者舒張壓、收縮壓、HR 呈先升高后降低趨勢(shì)，且T2時(shí)兩組患者舒張壓、收縮壓、HR相比，對(duì)照組高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05；與T2時(shí)比，△P＜0.05。HR：心率；T0：麻醉前；T1：氣管插管完畢時(shí)；T2：切皮時(shí)；T3：切皮后 30 min。1 mm Hg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 舒張壓(mm Hg)收縮壓(mm Hg)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3觀察組 30 88.48±10.69 93.45±10.81 91.49±8.15 92.43±7.59 124.39±12.41 127.94±15.39 126.39±10.81 129.68±15.47對(duì)照組 30 88.49±10.71 98.81±10.89* 105.15±13.24*#96.59±11.43*△ 124.51±12.43 135.59±16.73* 139.58±17.83* 129.22±15.98△t值 0.004 1.913 4.812 1.661 0.037 1.843 3.465 0.113 P值 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05組別 例數(shù)HR(次/min)T0 T1 T2 T3觀察組 30 73.51±2.69 73.57±4.76 74.01±3.25 73.98±2.63對(duì)照組 30 73.54±2.71 74.53±5.41 90.46±9.58* 73.12±2.42#△t值 0.043 0.730 8.906 1.318 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 VAS評(píng)分 與術(shù)前比，術(shù)后4～24 h兩組患者VAS評(píng)分的趨勢(shì)為先升后降，且兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分相比，對(duì)照組高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(±s,分)

注：與術(shù)前比，▲P＜0.05；與術(shù)4 h比，□P＜0.05；與術(shù)后6 h比，■P＜0.05；與術(shù)后12 h比，○P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 30 0.87±0.11 2.14±0.15▲ 1.15±0.13□▲ 1.02±0.12□■▲ 0.89±0.11□■○對(duì)照組 30 0.89±0.12 3.25±0.17▲ 2.53±0.15□▲ 1.58±0.13□■▲ 0.90±0.12□■○t值 0.673 26.816 38.080 17.337 0.336 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05

2.4 不良反應(yīng) 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

下肢骨折常見(jiàn)于老年人群，而老年患者通常還會(huì)合并高血壓或冠心病等疾病，導(dǎo)致手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)均較高，因此更需要謹(jǐn)慎對(duì)待[5]。小劑量輕比重腰麻運(yùn)用于老年下肢骨科手術(shù)麻醉中臨床療效尚可，但由于患者可能存在的椎管病變會(huì)影響麻醉操作和麻醉平面控制難度較高等，不利于其骨折的治療和恢復(fù)。

人體下肢主要由腰叢和骶叢神經(jīng)支配，因此，近年來(lái)腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉逐漸展開(kāi)，應(yīng)用于下肢骨科患者手術(shù)中。腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯屬于局部神經(jīng)阻滯，與輕比重腰麻相比，這種麻醉方法可將麻醉藥物在神經(jīng)中的應(yīng)用更加精準(zhǔn)，從而使藥物均勻擴(kuò)散，減輕患者機(jī)體受損程度，進(jìn)而有效減輕患者疼痛。此外，腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯可能因?yàn)橥ㄟ^(guò)局部神經(jīng)阻滯作用于患者下肢麻醉，因此其阻滯起效的時(shí)間較長(zhǎng)[6-7]。本研究中，對(duì)照組患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短；觀察組患者術(shù)后4、6、12 h VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉作用于老年下肢骨科手術(shù)患者可有效緩解患者術(shù)后疼痛程度，延長(zhǎng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間。

麻醉作用于患者易對(duì)其機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，從而不利于患者術(shù)后恢復(fù)，尤其對(duì)于免疫功能較為低下的老年患者。腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉直接作用于患者神經(jīng)外周部位，因此對(duì)于其機(jī)體交感神經(jīng)、內(nèi)臟血管擴(kuò)張?jiān)斐傻挠绊懢^小，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響亦相對(duì)較輕，因此更有利于維持患者機(jī)體生命體征的穩(wěn)定[8-9]。本研究中，觀察組患者T2時(shí)收縮壓、舒張壓、HR水平低于對(duì)照組，由此可見(jiàn)腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉作用于老年下肢骨科手術(shù)患者可有效減緩血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)。同時(shí)，本研究中，觀察組患者惡心、頭痛、嘔吐、尿潴留等發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，提示腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉在老年下肢骨科手術(shù)中引用可有效降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。

綜上，腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉在老年下肢骨科手術(shù)中應(yīng)用，可維持患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，減輕其術(shù)后疼痛程度，延長(zhǎng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。