彭國(guó)慶，王 劍，劉 穎，王龍平

（句容市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江 212400）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是指在結(jié)腸鏡下對(duì)腸道病變黏膜進(jìn)行早期微創(chuàng)切除的一種手術(shù)方式，其具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]。該手術(shù)需應(yīng)用麻醉藥物緩解患者痛苦，但其可刺激交感神經(jīng)興奮，機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)波動(dòng)，因此麻醉藥物的使用較為重要。丙泊酚麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著，但受限于作用時(shí)間；瑞芬太尼起效快，但存在呼吸抑制，可引發(fā)頭暈、惡心等不良反應(yīng)；而酒石酸布托啡諾不僅具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且呼吸抑制作用輕微，對(duì)機(jī)體刺激較小[2]。本研究分析酒石酸布托啡諾聯(lián)合丙泊酚對(duì)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及血清去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平的影響，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將句容市人民醫(yī)院2018年9月至2020年9月收治的70例進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的結(jié)直腸癌患者分為對(duì)照組（35例）與研究組（35例）。對(duì)照組患者年齡41～63歲，平均（51.4±10.3）歲；體質(zhì)量47～78 kg，平均（61.9±7.8） kg；其中男性19例，女性16例。研究組患者年齡40～58歲，平均（50.7±6.5）歲；體質(zhì)量54～74 kg，平均（62.4±6.4） kg；其中男性18例，女性17例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《消化道類癌的臨床診斷》[3]中關(guān)于結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史者；符合手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦及病態(tài)肥胖者；嚴(yán)重心、肺、腦等重要器官疾病者；近期上呼吸道感染者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)腸道清潔，入室后開(kāi)放外周靜脈，連接鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為5 L/min，接連多功能監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。對(duì)照組患者給予0.5～1.0 μg/kg注射用瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg/支），加用1 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 mL∶500 mg），均行靜脈注射。研究組患者給予1 mg酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格：1 mL∶1 mg），加用1 mg/kg丙泊酚乳狀注射液，均行靜脈注射。若術(shù)中患者發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)，則追加30 mg丙泊酚乳狀注射液；若血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓的20%，靜脈緩慢推注50 μg鹽酸去氧腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021175，規(guī)格：1 mL∶10 mg）；若心率（HR）小于50次/min，予以0.5 mg硫酸阿托品注射液（成都第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023078，規(guī)格：2 mL∶1 mg）靜推；若血氧飽和度（SpO2）小于90%，且（或）呼吸頻率小于10次/min，按壓胸廓刺激患者呼吸，必要時(shí)面罩輔助通氣。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚總用量）。②比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者注麻藥前5 min（T0）、進(jìn)鏡后 1 min（T1）、手術(shù)開(kāi)始 5 min 后（T2）、手術(shù)結(jié)束后 10 min（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、SpO2、HR 水平。③比較兩組患者血清NE、Cor水平，分別于T0、T1、T2、T3時(shí)采集兩組患者3 mL空腹靜脈血，按照3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min，取上清液，血清NE水平采用熒光法檢測(cè)，血清Cor水平采用放射免疫法檢測(cè)。④比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈、惡心嘔吐、腹脹腹痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉相關(guān)指標(biāo) 與對(duì)照組比，研究組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間均縮短，丙泊酚總用量減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)蘇醒時(shí)間(min)丙泊酚總用量(mg)研究組 35 30.6±5.8 1.7±0.3 258.7±51.2對(duì)照組 35 38.5±6.6 2.5±0.5 384.6±42.7 t值 5.319 8.117 11.172 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 與T0時(shí)比，兩組患者T1～T3時(shí)MAP、SpO2、HR水平均呈先降后升趨勢(shì)，研究組患者T1時(shí)MAP水平、T2時(shí)SpO2水平、T1和T2時(shí)HR水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05；與T2時(shí)比，△P＜0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；SpO2：血氧飽和度；HR：心率；T0：注麻藥前5 min；T1：進(jìn)鏡后1 min；T2：手術(shù)開(kāi)始5 min 后；T3：手術(shù)結(jié)束后 10 min。1 mm Hg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) MAP(mm Hg) SpO2(%) HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3研究組 35 86.3±7.5 85.5±3.6 80.6±4.3*#89.6±5.7*#△ 99.6±2.5 97.5±3.4*94.6±6.4*#98.5±2.6△ 85.4±6.6 80.6±8.6*78.6±5.4* 83.7±8.4△對(duì)照組 35 87.4±8.2 81.4±7.5*78.6±7.2*88.5±9.6#△ 98.5±9.3 96.5±7.4 90.5±2.6*#97.6±1.8△ 86.7±2.4 75.5±9.6*64.6±7.5*#84.7±1.6*#△t值 0.586 2.910 1.411 0.583 0.676 0.726 3.511 1.684 1.095 2.341 8.962 0.692 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05

2.3 血清NE、Cor水平 與T0時(shí)比，兩組患者T1～T3時(shí)血清NE、Cor水平均呈升高趨勢(shì)，但研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清NE、Cor水平比較(±s)

表3 兩組患者血清NE、Cor水平比較(±s)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1比，#P＜0.05；與T2比，△P＜0.05。NE：去甲腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇；T0：注麻藥前5 min；T1：進(jìn)鏡后1 min；T2：手術(shù)開(kāi)始5 min 后；T3：手術(shù)結(jié)束后 10 min。

組別 例數(shù) NE(ng/L)Cor(μg/L)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3研究組 35 181.9±15.4 208.1±12.2* 226.0±12.1*# 245.1±10.9*#△ 315.4±36.6 373.1±39.6* 402.6±47.6*# 452.4±39.2*#△對(duì)照組 35 182.7±10.2 226.2±14.3* 253.9±15.2*# 278.3±14.2*#△ 314.7±39.7 428.4±47.7* 457.4±45.6*# 510.1±52.6*#△t值 0.256 5.697 8.496 10.972 0.077 5.277 4.918 5.204 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.4 不良反應(yīng) 研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率（37.1%）低于對(duì)照組（62.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)機(jī)體刺激較小，但因術(shù)中牽拉腸管，導(dǎo)致患者通常伴隨腹脹腹痛等癥狀，因而對(duì)麻醉效果的要求十分嚴(yán)格。最常用的麻醉藥物是丙泊酚，其起效快但作用時(shí)間短，且鎮(zhèn)痛作用微弱，大劑量使用易引發(fā)呼吸抑制等不良反應(yīng)；瑞芬太尼雖屬?gòu)?qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效迅速，但與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用會(huì)使呼吸抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。酒石酸布托啡諾屬于阿片受體激動(dòng)拮抗劑，κ受體完全激動(dòng)，μ受體部分拮抗，在激動(dòng)和拮抗的雙重作用下，鎮(zhèn)痛作用良好，且呼吸抑制發(fā)生率低[4]。本研究中，研究組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，且丙泊酚總用量小于對(duì)照組，表明酒石酸布托啡諾聯(lián)合丙泊酚可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮藥效，并促進(jìn)患者自主意識(shí)快速恢復(fù)。

應(yīng)用丙泊酚可擴(kuò)張機(jī)體外周血管，降低血管阻力，引發(fā)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。κ受體參與鎮(zhèn)痛和神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)，主要分布在人脊髓后角膠狀質(zhì)和固有層；而μ受體參與腦干區(qū)域的呼吸中樞，主要分布于痛覺(jué)、呼吸等區(qū)域。酒石酸布托啡諾可通過(guò)激動(dòng)κ受體、拮抗μ受體發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用、減輕呼吸抑制，改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)[5]。本研究中，研究組患者T1～T3時(shí)MAP、SpO2、HR水平均較對(duì)照組趨于穩(wěn)定，表明酒石酸布托啡諾聯(lián)合丙泊酚利于穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，維持患者生命體征。

NE與Cor是用來(lái)反映機(jī)體應(yīng)激水平的激素類指標(biāo)。酒石酸布托啡諾可抑制垂體分泌腎上腺皮質(zhì)激素或作用于應(yīng)激激素前體，使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)減輕，減少NE、Cor分泌[6]。本研究中，T1～T3時(shí)研究組患者血清NE、Cor水平均低于對(duì)照組，表明酒石酸布托啡諾聯(lián)合丙泊酚可減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。此外，酒石酸布托啡諾聯(lián)合丙泊酚麻醉時(shí)丙泊酚用量較少，可降低呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性[7]。本研究中，研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比對(duì)照組低，表明酒石酸布托啡諾聯(lián)合丙泊酚麻醉用于行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，可提高患者的安全性。

綜上，酒石酸布托啡諾聯(lián)合丙泊酚可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮藥效，并促進(jìn)患者自主意識(shí)的恢復(fù)，維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，同時(shí)可有效緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。