吳利軍

（無錫市錫山人民醫(yī)院鵝湖分院骨科，江蘇 無錫 214116）

發(fā)生在大小粗隆之間的骨折稱為股骨粗隆間骨折，患者臨床上常表現(xiàn)為腫脹、疼痛、行動受限等，患肢可能伴有不同程度的短縮或有明顯的外旋畸形[1]。手術(shù)治療以內(nèi)固定方式為首選，動力髖螺釘系統(tǒng)（DHS）內(nèi)固定術(shù)能夠適應(yīng)人體髖關(guān)節(jié)的負(fù)重力線，剪切力較小且可完全對抗股骨粗隆上移、股骨頭折彎應(yīng)力等，但不適合應(yīng)用于粗隆下粉碎性骨折和反粗隆間骨折。而股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)可彌補(bǔ)DHS內(nèi)固定術(shù)的不足，而且其操作方便，切口較小，對股骨外側(cè)的肌群損傷較小，可促進(jìn)患者快速恢復(fù)[2]。本研究旨在探討PFNA內(nèi)固定術(shù)對股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能及血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PINP）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2019年12月無錫市錫山人民醫(yī)院鵝湖分院收治的股骨粗隆間骨折患者58例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各29例。對照組患者中男性14例，女性15例；年齡51～84歲，平均（65.62±10.56）歲；骨折分型：I型9例，II型5例，III型4例，IV型7例，V型4例；致傷原因：跌倒致傷11例，車禍致傷13例，高空墜樓致傷3例，其他2例。觀察組患者中男性15例，女性14例，年齡50～81歲，平均（62.53±9.12）歲；骨折分型：I型8例，II型5例，III型6例，IV型8例，V型2例；致傷原因：跌倒致傷12例，車禍致傷11例，高空墜樓致傷2例，其他4例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或家屬對本研究知情并同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科診斷與治療》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)CT、X線片檢查確診者；符合固定手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神異常認(rèn)知功能障礙者；生活不能自理者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者等。

1.2 方法 對照組患者采用DHS內(nèi)固定術(shù)?；颊卟扇⊙雠P位進(jìn)行麻醉，隨后于患側(cè)臀下墊一沙袋，并對選定的手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒，做好保護(hù)措施，以大轉(zhuǎn)子為中心，于髖外側(cè)作一縱行切口并逐層分離，露出大轉(zhuǎn)子及股骨干，隨后進(jìn)行復(fù)位。選定大轉(zhuǎn)子下2 cm處，選取定位克氏針向股骨頭方向鉆入，通過透視觀察導(dǎo)針的位置，再安裝DHS拉力螺釘及套筒鋼板并固定好，最后檢查無誤后安放硅膠引流管，再逐層縫合。觀察組患者采用PFNA內(nèi)固定術(shù)。對患者采用全身麻醉，于牽引床上平臥，固定好雙下肢，于C型臂X線下進(jìn)行監(jiān)視，將骨折閉合復(fù)位。于患側(cè)股骨大粗隆頂點(diǎn)皮膚向上的位置作一縱行切口，長約4 cm，選取股骨大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)中前1/3位置，選用開口器開口并插入導(dǎo)針，在C型臂X線機(jī)的透視下，確認(rèn)導(dǎo)針進(jìn)入髓腔內(nèi)，并在導(dǎo)針指引下，于大粗隆近端擴(kuò)髓，根據(jù)患者的情況選取合適長度的PFNA髓內(nèi)釘，并將PFNA髓內(nèi)釘插入其中，隨后，再于近端作一小切口，在瞄準(zhǔn)器及透視下，旋入近端螺旋刀片導(dǎo)針，確定好位置后，于股骨頸內(nèi)放置螺旋刀片并旋緊螺旋釘，遠(yuǎn)端下作一小切口，在瞄準(zhǔn)器下選入遠(yuǎn)端防旋釘。兩組術(shù)中注意保護(hù)好骨折端血供，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，同時術(shù)后及早進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)活動。兩組患者均術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后負(fù)重時間、骨折愈合時間及住院時間。②采用髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)（Harris）[4]評分評估兩組患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能，滿分100分，70分以下為較差，70～80分為尚可，81～90分為良好，90分以上為優(yōu)秀；采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分評估兩組患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后3個月疼痛情況，輕微疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。③比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個月血清PINP、TNF-α、IL-6水平，抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，經(jīng)離心（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min；時間：8 min）處理后，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對其進(jìn)行檢測。④記錄并比較兩組患者術(shù)后肺部感染、泌尿系感染、內(nèi)固定失敗、骨折愈合不良及下肢短縮的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后負(fù)重時間、骨折愈合時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)后負(fù)重時間(d)骨折愈合時間(d)住院時間(d)觀察組 29 82.25±23.42 9.46±2.03 104.72±5.96 21.26±4.29對照組 29 123.41±19.36 11.36±3.52 112.41±3.52 25.74±5.69 t值 7.568 6.244 8.221 6.042 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 Harris評分、VAS評分 術(shù)后3個月兩組患者Harris評分均較術(shù)后當(dāng)天升高，且觀察組高于對照組，術(shù)后3個月兩組患者VAS評分均較術(shù)后當(dāng)天降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Harris評分、VAS評分比較(±s, 分)

注：與術(shù)后當(dāng)天比，*P＜0.05。Harris：髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)；VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) Harris評分 VAS評分術(shù)后當(dāng)天 術(shù)后3個月 術(shù)后當(dāng)天 術(shù)后3個月觀察組 29 69.36±2.57 88.36±5.73* 7.46±0.29 2.41±0.91*對照組 29 68.24±2.16 78.74±2.26* 7.43±0.23 5.13±0.21*t值 1.797 8.441 1.023 6.321 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 血清TNF-α、IL-6、PINP水平 術(shù)后3個月兩組患者血清TNF-α、IL-6、PINP水平均較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清TNF-α、IL-6、PINP水平比較(±s)

表3 兩組患者血清TNF-α、IL-6、PINP水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，#P＜0.05。PINP：Ⅰ型前膠原氨基端前肽；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白介素-6。

組別 例數(shù)PINP(ng/mL) TNF-α(pg/mL) IL-6(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月觀察組 29 38.42±4.12 16.23±2.31* 63.48±11.19 41.19±9.84* 63.28±11.28 41.32±10.85*對照組 29 38.31±4.53 19.72±2.44* 63.02±11.29 49.39±10.15* 63.24±11.27 48.84±11.32*t值 0.098 5.689 0.156 3.124 0.014 2.583 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.4 并發(fā)癥 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.35%，低于對照組的37.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

隨著人口老齡化和骨質(zhì)疏松的日益嚴(yán)重，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率逐年上升，且老年人群伴有多種慢性疾病，極大地增加了手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后需要長期臥床，可能會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響到患者的恢復(fù)進(jìn)程，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[6]。DHS內(nèi)固定術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的常用手術(shù)方式，但是對患者的創(chuàng)傷較大，且較易出現(xiàn)螺釘折彎或松動，影響患者預(yù)后。

PFNA內(nèi)固定術(shù)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘系統(tǒng)可壓緊周圍松質(zhì)骨而不易滑脫，具有較高的穩(wěn)定性，其通過導(dǎo)針完成骨折端的臨時固定和測深，無需進(jìn)行擴(kuò)髓操作，從而加快骨折愈合。近年來，PFNA內(nèi)固定術(shù)在股骨粗隆間骨折患者中得到應(yīng)用，且效果理想[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后負(fù)重時間、骨折愈合時間及住院時間均短于對照組，術(shù)后3個月觀察組患者Harris評分高于對照組，而VAS評分低于對照組，術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示PFNA內(nèi)固定術(shù)可加快患者骨折恢復(fù)速度，縮短住院時間，利于患者康復(fù)，且能明顯改善患者髖關(guān)節(jié)功能，降低患者術(shù)后疼痛感，并發(fā)癥總發(fā)生率較低，安全性較好。

PINP是骨轉(zhuǎn)化代謝標(biāo)志物，其具有較高的敏感性，可反映機(jī)體骨轉(zhuǎn)化活躍程度，當(dāng)骨折患者血清PINP水平降低時，表明骨折患者逐漸康復(fù)；TNF-α、IL-6為常見炎性因子，當(dāng)機(jī)體受損時，會導(dǎo)致血清TNF-α、IL-6水平升高，其水平越高表明機(jī)體損傷越嚴(yán)重。PFNA內(nèi)固定將螺旋刀片錘入且骨質(zhì)橫切面是四邊形，具有穩(wěn)固的鉚合力，可有效避免出現(xiàn)固定松動等現(xiàn)象，利于促進(jìn)骨折愈合，減少髖內(nèi)翻及骨斷端短縮的情況發(fā)生，有助于患者康復(fù)，從而抑制炎性因子的表達(dá)，利于緩解患者的臨床癥狀[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月觀察組患者血清TNF-α、IL-6、PINP水平均低于對照組，提升PFNA內(nèi)固定術(shù)可促進(jìn)患者康復(fù)，并減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折效果顯著，可改善患者髖關(guān)節(jié)功能，緩解患者疼痛，并減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。