張蕊鸝，關(guān)麗君

（沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032）

兒童功能性構(gòu)音障礙（functional articulation disorder,FAD）是指除外構(gòu)音器官形態(tài)及功能異常，且語(yǔ)言發(fā)育已達(dá)4 歲水平以上，但存在構(gòu)音錯(cuò)誤并呈固定狀態(tài)，是兒童常見(jiàn)的一種語(yǔ)言障礙。4～6 歲兒童FAD 患病率最高[1]。以往研究[2]結(jié)果顯示，F(xiàn)AD 患兒常出現(xiàn)智力結(jié)構(gòu)發(fā)育不平衡，如患兒智商數(shù)在正常范圍，但其操作能力、適應(yīng)性、聽(tīng)覺(jué)及感知辨識(shí)能力等方面發(fā)育落后于同齡正常兒童，隨著年齡的增長(zhǎng)，部分患兒甚至出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難、注意力缺陷等問(wèn)題，影響個(gè)體溝通交流，也會(huì)對(duì)其語(yǔ)言發(fā)展、閱讀與書(shū)寫(xiě)的學(xué)習(xí)產(chǎn)生負(fù)面影響。構(gòu)音障礙是兒童高發(fā)的功能障礙[3]。因此，對(duì)功能性構(gòu)音障礙患兒進(jìn)行臨床干預(yù)時(shí)，除關(guān)注發(fā)音清晰程度外，仍需對(duì)智力結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)及干預(yù)，以提高臨床療效，本研究以80 例功能性構(gòu)音障礙患兒為研究對(duì)象進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月－2019 年1 月于我院康復(fù)科接受診治的功能性構(gòu)音障礙患兒80 例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各40 例。觀察組，男26 例，女14 例，年齡4～7 歲，平均年齡（5.15±0.94）歲；對(duì)照組，男25 例，女15 例，年齡4～7 歲，平均年齡（5.42±1.03）歲，2 組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]1）構(gòu)音器官無(wú)結(jié)構(gòu)、形態(tài)及功能異常；2）聽(tīng)力正常；3）言語(yǔ)發(fā)育達(dá)4歲以上水平；4）構(gòu)音錯(cuò)誤持續(xù)半年以上。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合FAD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡在4 歲以上；3）1 年內(nèi)未接受專業(yè)的語(yǔ)音訓(xùn)練；4）排除智力低下、聽(tīng)力障礙、語(yǔ)言發(fā)育遲緩等患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除不接受本研究智力方案患兒。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 對(duì)照組患兒予常規(guī)語(yǔ)音訓(xùn)練，由我院專門(mén)的語(yǔ)音訓(xùn)練師進(jìn)行，具體方法如下：1）訓(xùn)練師在訓(xùn)練前針對(duì)構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)結(jié)果分析錯(cuò)誤音類型及語(yǔ)音脈絡(luò)，以錯(cuò)誤頻率較高的音為目標(biāo)音，制定訓(xùn)練方案；2）使用辨音特質(zhì)訓(xùn)練，讓孩童理解語(yǔ)音特征中有位置或方法等對(duì)比性；3）運(yùn)用對(duì)比治療模式,讓孩子聽(tīng)辨正確及錯(cuò)誤音的不同；4）再以動(dòng)作模式教導(dǎo)孩童構(gòu)音時(shí)舌頭的位置、其他構(gòu)音器官的搭配、以及構(gòu)音的方式，并輔以聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)的提示誘發(fā)單音，逐漸增加語(yǔ)言單位的復(fù)雜度（音節(jié)一詞匯一詞組一句子），建立穩(wěn)定的語(yǔ)音動(dòng)作，直到患兒可以自我監(jiān)控語(yǔ)音。在各個(gè)練習(xí)音節(jié)、詞匯、詞組及句子均須在仿說(shuō)及自發(fā)的層次得到練習(xí)。

1.4.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上加用針灸治療，具體方法如下：風(fēng)池、風(fēng)府、啞門(mén)、翳風(fēng)、廉泉、承漿、金津、玉液、完骨，局部消毒后在上述穴位部位行點(diǎn)刺手法，運(yùn)用1 寸毫針，進(jìn)針深度0.5 寸左右，刺入后捻轉(zhuǎn)3 次，然后迅速出針并用棉簽按壓；頭部選取百會(huì)、四神聰、語(yǔ)言區(qū)、平衡區(qū)等，常規(guī)消毒后運(yùn)用1 寸毫針刺入帽狀腱膜層，行針后留針30 min。每日治療1 次，1 周治療5 d，30 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 1）臨床有效率[4]：在治療前后由我院評(píng)估室專業(yè)醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行語(yǔ)音清晰度評(píng)價(jià)。治愈：語(yǔ)音評(píng)估時(shí)錯(cuò)誤音全部糾正，發(fā)音不清晰現(xiàn)象消失；顯效：語(yǔ)音評(píng)估時(shí)錯(cuò)誤音大部分被糾正（＞50%），發(fā)音不清晰現(xiàn)象明顯改善；有效：僅小部分錯(cuò)誤音被糾正（10%～49%）；無(wú)效：治療后錯(cuò)誤音基本無(wú)糾正（＜10%），發(fā)音不清晰現(xiàn)象無(wú)改善。2）智力結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)：采用中國(guó)韋氏兒童智力量表進(jìn)行智力結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)，共2 個(gè)量表（言語(yǔ)量表和操作量表），11 個(gè)分測(cè)驗(yàn)，言語(yǔ)量表包括知識(shí)、分類、算術(shù)、詞匯、領(lǐng)悟、背數(shù)；操作量表包括填圖、圖片排列、木塊圖案、圖形拼湊、編碼。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率的形式表示，2 組比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患兒治療前后語(yǔ)音錯(cuò)誤方式及數(shù)目比較 聲母構(gòu)音的錯(cuò)誤模式主要包括置換、省略、扭曲等3 種，其中以置換居多，其次為省略，扭曲較少，l、ch、t、c、zh 等音的錯(cuò)誤率均超過(guò)了70%，治療結(jié)束后各聲母構(gòu)音錯(cuò)誤率均較前下降，l、ch、t、c、zh、d、p 等音的錯(cuò)誤率處于10%～20%，其余均在10%以下，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)照組患兒治療前后語(yǔ)音錯(cuò)誤方式及數(shù)目比較 對(duì)照組患兒聲母構(gòu)音的錯(cuò)誤模式與觀察組一致，治療結(jié)束后各聲母構(gòu)音錯(cuò)誤率均較前下降，但治療后錯(cuò)誤率高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2 組患兒治療后總有效率比較 治療結(jié)束后觀察組總有效率為87.5%，對(duì)照組為70%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

2.4 2 組患兒治療前后智商結(jié)構(gòu)評(píng)分比較 治療前2組患兒總智商、言語(yǔ)智商、操作智商比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組患兒總智商、操作智商均較前提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），言語(yǔ)智商前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組患兒前后總智商、言語(yǔ)智商、操作智商比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

構(gòu)音器官是由下頜、唇、舌、軟腭、懸雍垂、口腔、鼻腔以及咽腔等器官構(gòu)成的，其中下頜、唇、舌的運(yùn)動(dòng)功能是影響構(gòu)音的主要因素[5]。構(gòu)音障礙主要是指在構(gòu)音過(guò)程中，因上述構(gòu)音器官出現(xiàn)氣流方向、壓力、速度錯(cuò)誤或構(gòu)音部位錯(cuò)誤或構(gòu)音動(dòng)作不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致的語(yǔ)音省略或不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，在臨床上可分為功能性構(gòu)音障礙、器質(zhì)性構(gòu)音障礙、運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙，其中兒童功能性構(gòu)音障礙又稱發(fā)育性發(fā)音障礙、發(fā)育性語(yǔ)音不清、功能性發(fā)音障礙，國(guó)外多傾向于使用“言語(yǔ)語(yǔ)音障礙”這一名稱，是指構(gòu)音器官的形態(tài)及運(yùn)動(dòng)機(jī)能無(wú)異常，有正常范圍的聽(tīng)力，語(yǔ)言發(fā)育達(dá)4歲水平以上，構(gòu)音錯(cuò)誤呈固定狀態(tài)。器質(zhì)性構(gòu)音障礙指發(fā)音器官存在分形態(tài)或結(jié)構(gòu)方面的異常，影響發(fā)音清晰度，障礙發(fā)生部分不同，表現(xiàn)出語(yǔ)音癥狀也不相同。FAD 在臨床上較為普遍，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與構(gòu)音器官協(xié)調(diào)功能差有關(guān)，主要表現(xiàn)為語(yǔ)音不清晰，錯(cuò)誤模式包括替換、省略、扭曲[6]。因FAD 患兒語(yǔ)音不清晰，導(dǎo)致交流障礙，長(zhǎng)期發(fā)展則易出現(xiàn)心理、情緒等問(wèn)題，如焦慮、抑郁、自卑等，進(jìn)一步導(dǎo)致社交狹窄、邊緣化[7]。因此，F(xiàn)AD 患兒應(yīng)盡早行語(yǔ)音糾正，以期在入學(xué)前得到完全糾正。

表1 觀察組患兒治療前后語(yǔ)音錯(cuò)誤方式及數(shù)目比較（n=40） 例（%）

表2 對(duì)照組患兒治療前后語(yǔ)音錯(cuò)誤方式及數(shù)目比較（n=40） 例（%）

表3 2 組患兒治療后總有效率比較（n=40） 例

表4 2 組患兒治療前后智商結(jié)構(gòu)評(píng)分比較 分

目前FAD 的治療以語(yǔ)音訓(xùn)練為主，為提高此類患兒的臨床有效率，本研究在常規(guī)語(yǔ)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，加用針灸療法，傳統(tǒng)中醫(yī)療法的加入，使提高FAD 的治療效果成為可能。目前，針灸療法已廣泛應(yīng)用于成人中風(fēng)后構(gòu)音障礙、吞咽困難等疾病，但在兒童FAD中運(yùn)用卻較少報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束后觀察組總有效率為87.5%，對(duì)照組為70%，且結(jié)合2 組患兒治療前后聲母發(fā)音錯(cuò)誤率，提示增加針灸治療后可明顯提高FAD 的治療效果。在以往的研究中，無(wú)針灸治療FAD 的報(bào)道，但針灸療法在中風(fēng)后構(gòu)音障礙的治療中發(fā)揮重要作用[8]。

中醫(yī)學(xué)早有構(gòu)音障礙的相關(guān)論述，屬于“喑痱”“風(fēng)喑”“風(fēng)懿”等范疇，如《千金要方》中論述：“風(fēng)懿者，奄忽不知人，咽中塞窒然，舌強(qiáng)不能言，病在臟腑”?！夺t(yī)學(xué)綱目》中論述：“風(fēng)喑者，以風(fēng)冷之氣客于中，滯而不能發(fā)，故使口噤不能言也，與前所謂涎塞心肺同候，此以口噤為瘥耳”。《黃帝素問(wèn)宣明論方》中云：“喑痱，腎氣虛弱厥逆，語(yǔ)聲不出，足廢不用 ”。其病位在腦，與咽、喉、舌相關(guān)。本研究中，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，選取風(fēng)池、風(fēng)府、啞門(mén)、翳明、頰車、天容、廉泉、承漿、金津、玉液，以口周諸穴為主，廉泉位于頸前區(qū)，喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷中，上行繞唇，為咽喉要道，系陰維脈與任脈的交匯處，可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)之氣，是治療語(yǔ)言不利的重要腧穴，金津、玉液分別位于舌系帶下方的靜脈上，左右各一，具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣血的作用，完骨系足少陽(yáng)膽經(jīng)與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)交會(huì)穴，而膀胱經(jīng)入腦，針刺完骨具有醒神開(kāi)竅、通咽利喉的作用，從現(xiàn)代理論分析，上述諸穴下有舌咽、舌下神經(jīng)分支，針刺后可直接調(diào)節(jié)舌咽及舌下神經(jīng)，促進(jìn)局部的血液運(yùn)行，直接針刺舌根、咽喉部，也可促進(jìn)舌咽部肌肉的運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)舌咽部肌肉運(yùn)動(dòng)的靈活性及協(xié)調(diào)性，最終糾正構(gòu)音障礙。

以往研究[9]結(jié)果顯示，F(xiàn)AD 患兒的智力結(jié)構(gòu)呈不協(xié)調(diào)發(fā)展，如FAD 患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力、適應(yīng)性、社交能力、空間感知能力均落后于同齡健康兒童，隨著病情的發(fā)展，可能出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難、注意力缺陷等問(wèn)題[10]。FAD 患兒的智商水平是腦功能的體現(xiàn)，大腦左半球功能決定言語(yǔ)智商，右半球功能決定操作智商，但以往研究顯示構(gòu)音階段為言語(yǔ)產(chǎn)生的第三階段，該階段的實(shí)現(xiàn)存在雙側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)的激活，由此可見(jiàn)大腦右半球也與語(yǔ)言的產(chǎn)生有關(guān)，有學(xué)者推斷，F(xiàn)AD 患兒可能由于右側(cè)大腦半球的結(jié)構(gòu)或功能與正常兒童有所不同[11-12]，從而影響了對(duì)運(yùn)動(dòng)性言語(yǔ)輸出階段的調(diào)節(jié)，不能形成清晰的言語(yǔ)，導(dǎo)致了PIQ 的滯后。在本研究中，通過(guò)針灸結(jié)合構(gòu)音訓(xùn)練對(duì)FAD 患兒進(jìn)行干預(yù)，除觀察臨床療效外，還對(duì)患兒的智商結(jié)構(gòu)改變進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：治療結(jié)束后，觀察組患兒的總智商、操作智商均高于治療前和對(duì)照組，而言語(yǔ)智商變化不大，提示針灸治療可提高FAD 患兒的操作能力，使智力結(jié)構(gòu)協(xié)調(diào)發(fā)展。2 組患兒治療后言語(yǔ)智商在均數(shù)上較前提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因在于FAD 患兒以發(fā)音不清晰為主，而知識(shí)、分類、算術(shù)、詞匯、領(lǐng)悟、背數(shù)等水平均正常，因此提高程度不大。本研究選取的頭部諸穴均位于大腦皮層的額葉、顳葉、枕葉及感覺(jué)區(qū)等顱外頭皮相關(guān)區(qū)域，與智力、情感、記憶、視聽(tīng)覺(jué)等有關(guān)，針刺頭部諸穴刺激大腦皮層，喚醒腦細(xì)胞，促進(jìn)腦細(xì)胞的發(fā)育成熟，進(jìn)而提高功能。