李 昂

直腸癌發(fā)病率占全身惡性腫瘤的第四位，在消化系統(tǒng)中極為常見(jiàn)，具有血道播散能力強(qiáng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，病死率較高[1-2]。腹腔鏡下全直腸系膜切除(TME)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療直腸癌的有效方式，能夠有效清除病灶，延緩病情發(fā)展[3]。腸系膜下動(dòng)脈(IMA)根部淋巴結(jié)是直腸癌進(jìn)展期轉(zhuǎn)移的重要途徑，注重TMA處理和及其周?chē)馨徒Y(jié)清掃是手術(shù)治療的關(guān)鍵[4]。目前，對(duì)IMA及其分支處理包括低、高位結(jié)扎兩種手段，但哪種手段治療效果最佳尚無(wú)統(tǒng)一定論。為此，分析IMA低、高位結(jié)扎治療直腸癌效果，為臨床術(shù)式選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2018年1月至2020年1月期間接診的90例直腸癌患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。高位組男性25例，女性20例；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期20例，Ⅲ期11例；年齡45～77歲，平均年齡(52.64±3.45)歲。低位組男性28例，女性17例；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例；年齡43～76歲，平均年齡(52.58±3.40)歲。兩組一般資料相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)。首次發(fā)?。环蟍5]中直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診；簽署知情同意書(shū)；認(rèn)知功能、凝血功能正常。②排除標(biāo)準(zhǔn)。遠(yuǎn)處癌轉(zhuǎn)移；血液系統(tǒng)疾病；放化療史；肝腎等重要臟器功能不全；精神疾患；嚴(yán)重心腦血管疾病。

1.3 方法

兩組患者均行腹腔鏡下TME聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，全麻后截石位，保持頭低足高。在臍部上0.5 cm處穿刺，作為觀察孔，創(chuàng)建氣腹，氣腹壓維持約為13 mmHg。分別在左右鎖骨中線平臍下1橫指位置穿刺，置入5 mm、10 mm Trocar。腹腔鏡下探查腹腔鏡積液、系膜轉(zhuǎn)移有無(wú)結(jié)節(jié)、病灶位置等。用超聲刀在后腹膜折返處、乙狀結(jié)腸系膜后將后腹膜切開(kāi)，順著IMA走形玻璃血管表面組織，裸化IMA、左結(jié)腸血管。自腸系膜下靜脈的左緣至右緣、IMA根部至左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)全部結(jié)腸系膜組織清掃。從迪氏筋膜表層、骶前間隙銳性游離直腸系膜、直腸前間隙。在腫瘤下3 cm、上10 cm處用腔內(nèi)切割閉合器切斷乙狀結(jié)腸、直腸系膜，取出病灶，游離結(jié)腸脾曲，對(duì)乙狀結(jié)腸、直腸斷端吻合，留置引流管。術(shù)中低位組行IMA低位結(jié)扎：腹腔鏡下對(duì)臟層間隙、盆筋膜壁層銳性分離，保護(hù)盆骨神經(jīng)，游離直腸前壁，直腸往內(nèi)牽扯，離斷周?chē)g帶，自右側(cè)將腸系膜漿膜打開(kāi)，分離乙狀結(jié)腸系膜，朝頭側(cè)延長(zhǎng)至IMA根部，打開(kāi)腸系膜下靜脈，自左側(cè)繞根部操作，顯露IMA根部，經(jīng)屈氏韌帶下側(cè)離斷腸系膜下靜脈，系膜根部組織上拉，IMA超聲裸化，直腸上動(dòng)脈、左結(jié)腸顯露，骨骼化IMA，對(duì)根部淋巴結(jié)徹底清掃，自IMA 至左結(jié)腸動(dòng)脈的起始處開(kāi)始操作，離斷結(jié)腸上動(dòng)脈，保留左結(jié)腸動(dòng)脈。高位組行IMA高位結(jié)扎：廓清IMA根部淋巴結(jié)，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，近腹主動(dòng)脈結(jié)扎IMA根部。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)效果。對(duì)比兩組手術(shù)用時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間。②排便功能。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月用肛門(mén)失禁Wexner評(píng)分表[6]評(píng)估兩組排便功能，分值為0～20分，包括衛(wèi)生墊使用、生活方式改變等，分值越高者排便功能越差。③生命質(zhì)量。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，用歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)的生命質(zhì)量問(wèn)卷(QLQ-C30)[7]評(píng)估兩組生命質(zhì)量，分值為0～100分，包括角色功能、總體健康狀況、軀體功能、情緒、認(rèn)知、社會(huì)功能等，分值越高者生命質(zhì)量越好。④并發(fā)癥。對(duì)比兩組術(shù)后尿潴留、腸梗阻、吻合口瘺、泌尿感染發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

對(duì)比兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間、術(shù)中失血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；高位組肛門(mén)排氣時(shí)間長(zhǎng)于低位組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)效果對(duì)比

2.2 排便功能、生命質(zhì)量

兩組術(shù)前排便功能、生命質(zhì)量相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，高位組排便功能評(píng)分低于低位組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，兩組術(shù)后6個(gè)月生命質(zhì)量評(píng)分相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組排便功能、生命質(zhì)量對(duì)比

2.3 并發(fā)癥

高位組吻合口瘺發(fā)生率高于低位組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，對(duì)比兩組泌尿感染、尿潴留、吻合口瘺發(fā)生率，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比(例，%)

3 討論

直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌的60%～70%，其發(fā)生與飲食、慢性炎癥、致癌物質(zhì)接觸、遺傳因素等有關(guān)，以疼痛、胃腸道局部出血等為主要表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展可誘發(fā)多種全身癥狀，如體重減輕、貧血等，病死率較高[8-10]。外科手術(shù)是治療直腸癌患者的主要手段，腹腔鏡下TME術(shù)視野較好，能清晰辨認(rèn)局部解剖結(jié)構(gòu)，明確分離目標(biāo)，徹底切除病灶，成為治療直腸癌的主要術(shù)式[11-12]。淋巴結(jié)受累程度將直接影響患者的生存率，TME術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量是評(píng)估手術(shù)治療效果的重要指標(biāo)。但在TME術(shù)使用高位結(jié)扎還是低位結(jié)扎，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。

本研究中，兩組手術(shù)用時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中失血量、住院時(shí)間無(wú)明顯差異；高位組肛門(mén)排氣時(shí)間長(zhǎng)于低位組，提示兩種手術(shù)治療效果相當(dāng)，但低位結(jié)扎能夠縮短肛門(mén)排氣時(shí)間。低位結(jié)扎中無(wú)需將左結(jié)腸動(dòng)脈切斷，能保留周?chē)鷦?dòng)脈，以維持血流灌注，利于術(shù)后早期排氣，而高危結(jié)扎后，結(jié)腸的主要供血來(lái)自結(jié)腸中動(dòng)脈、腸旁邊緣動(dòng)脈弓，吻合口近端腸管缺乏血供，直接影響腸道功能，同時(shí)部分患者Riolan血管弓缺如，影響結(jié)腸供血，可能或造成左半結(jié)腸蠕動(dòng)下降，延長(zhǎng)術(shù)后排氣時(shí)間。本研究中，高位組排便功能評(píng)分低于低位組；兩組生命質(zhì)量評(píng)分無(wú)明顯差異，提示兩種手術(shù)后患者生命質(zhì)量相當(dāng)，但高位結(jié)扎排便功能影響小。誘發(fā)排便障礙的主要原因在于盆腔神經(jīng)叢損害和盆神經(jīng)副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)損傷[13]。高位結(jié)扎中不會(huì)造成自主神經(jīng)損傷，與IMA根部無(wú)神經(jīng)分布有關(guān)，而低位結(jié)扎中IMA骨骼化能夠?qū)ι窠?jīng)造成損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)排便障礙。本研究中，高位組吻合口瘺發(fā)生率高于低位組，提示低位結(jié)扎能夠減少吻合口瘺發(fā)生。吻合口愈合直接受到吻合口供血影響，其源自左結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸動(dòng)脈血管弓，高位結(jié)扎會(huì)造成Riolan血管弓缺損，對(duì)近端腸管供血形成阻礙，增加吻合口瘺發(fā)生率[14-15]。IMA低、高位結(jié)扎各有優(yōu)缺點(diǎn)，前者對(duì)腸管血供影響小，能夠保證邊緣動(dòng)脈血流灌注，加快術(shù)后腸功能恢復(fù)，適用于糖尿病、高血壓、高齡等易形成血栓患者，但其會(huì)損傷腹盆腔自主神經(jīng)，誘發(fā)排便障礙；后者操作簡(jiǎn)單，避免損傷腹盆腔自主神經(jīng)，但會(huì)切斷左結(jié)腸動(dòng)脈，增加殘端缺血風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)前需準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，針對(duì)性的選擇手術(shù)方案，以獲取最佳治療效果。

綜上所述，IMA低、高位結(jié)扎治療直腸癌的療效和生命質(zhì)量相當(dāng)，前者能縮短術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間，減少吻合口瘺發(fā)生，后者對(duì)患者排便功能影響小，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇術(shù)式。