唐 俊 陳 穎 王勛松

國家癌癥中心《2018年中國腫瘤登記年報》指出[1]，2014年全國惡性腫瘤估計新發(fā)病例數(shù)約380.4萬例，腫瘤發(fā)病率為278.07/10萬，腫瘤的發(fā)病率逐年升高。腫瘤患者是醫(yī)院感染的高危人群[2-3],近年來，腫瘤?？漆t(yī)院的醫(yī)院感染防控工作面臨著巨大挑戰(zhàn)。鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii，Ab)是院內感染重要病原菌之一，感染不斷增多，耐藥日益嚴重[4-5]。為加強Ab院內感染防控，減少耐藥菌株的產生，江西省腫瘤醫(yī)院采取了嚴格消毒隔離、規(guī)范病原體送檢、合理使用抗菌素、定期抽查病歷、通報耐藥趨勢等措施，積極防控Ab院內感染，取得一定成效。現(xiàn)將2013至2017年該院Ab的流行現(xiàn)狀及耐藥趨勢變化報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

Ab資料來源于江西省腫瘤醫(yī)院醫(yī)院LIS系統(tǒng)，收集了2013年至2017年間所有臨床分離的Ab情況，包括科室、樣本來源，藥敏結果等，并刪除同一患者的重復樣本。

1.2 細菌鑒定與藥敏分析

采用MicroScan?WalkAway 40全自動細菌鑒定/藥敏分析儀和賽默飛世爾Aris 2X全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進行細菌鑒定和藥物敏感試驗。

1.3 多重耐藥的判斷

多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-Ab)是指對5類抗菌藥中的3類及以上藥物耐藥，為多重耐藥菌株，包括頭孢菌素類(如頭孢他啶或頭孢吡肟)、碳青霉烯類(如亞胺培南)、β-內酰胺酶抑制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦)、氟喹諾酮類(如環(huán)丙沙星)和氨基糖苷類(如阿米卡星)。

1.4 質量控制

所有研究者進行了統(tǒng)一培訓。在收集資料時，由兩名研究者同時運用LIS系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，再將兩份數(shù)據(jù)進行對比，確保資料收集的準確性。

1.5 統(tǒng)計方法

采用EXCEL 2016建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 19.0進行相關資料的統(tǒng)計分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 檢出情況

2013年至2017年，臨床病原微生物送檢標本有34935份，共檢出1038株Ab，以2014年檢出的最多，檢出數(shù)為242株，檢出率為3.52%。各年度的檢出率差別有統(tǒng)計學意義(χ2=18.558，P=0.001)。見表1。

表1 2013年～2017年各年度鮑曼不動桿菌檢出情況

2.2 流行現(xiàn)狀

2.2.1 季節(jié)分布 從季節(jié)分布來看，Ab在第三季度檢出較多，共有414株，檢出率為4.56%；一季度的檢出最少，檢出率1.18%。不同季節(jié)的檢出率差別有統(tǒng)計學意義(χ2=172.185，P<0.001)。見表2。

表2 2013年～2017年各季度鮑曼不動桿菌檢出情況

2.2.2 科室分布 從科室分布看，以放療科室的檢出最多，共有280株，檢出率為4.85%;內科科室次之，檢出率為3.03%；最低為外科科室，檢出率為2.34%。不同系統(tǒng)科室的檢出率差別有統(tǒng)計學意義(χ2=96.392，P<0.001)。見表3。

表3 2013年～2017年不同系統(tǒng)科室鮑曼不動桿菌檢出情況

2.2.3 人群分布 根據(jù)腫瘤患者的原發(fā)病灶進行分類統(tǒng)計分析表明，Ab檢出最多的依次為：胸部腫瘤患者(檢出率4.57%)、骨與軟組織腫瘤患者(4.39%)、頭頸部腫瘤患者(3.77%)、乳腺腫瘤患者(2.39%)、消化腫瘤患者(1.80%)、淋巴血液腫瘤患者(1.78%)、婦科腫瘤患者(0.21%)。另外，老年腫瘤患者的Ab菌檢出率較高，為4.39%。

2.2.4 樣本來源 在檢出的1038株Ab樣本中，以痰和分泌物標本居多，其中痰標本有740份，占71.29%；分泌物標本有95份，占9.15%；咽拭子有69份，占6.65%；其他類型標本較少。

2.3 耐藥情況

2.3.1 耐藥趨勢 耐藥性分析結果表明，分離出的Ab對氨曲南、頭孢呋辛和阿莫西林/克拉維酸的耐藥率較高，分別為70.69%、65.21%和59.63%，均超過50%；對氨芐西林的耐藥率為48.11%；而對頭孢唑肟、頭孢噻肟、四環(huán)素等其余13種抗菌素的耐藥率均在30%以下。見表4。

表4 鮑曼不動桿菌耐藥性分析/%

2.3.2 多重耐藥率 分析結果表明，各年度分離出的MDR-Ab比例呈下降趨勢，從2013年的19.49%(38/195)下降到2017年的4.55%(10/220)，各年度MDR-Ab比例差別有統(tǒng)計學意見(χ2=96.392，P<0.001)。見表5。

表5 2013年～2017年各年度多重耐藥鮑曼不動桿菌比例

3 討論

腫瘤患者體內的營養(yǎng)物質很容易被大量消耗，常常出現(xiàn)營養(yǎng)不良，同時經過放、化療等治療后，機體抵抗力及免疫力受到重創(chuàng)，易發(fā)生院內感染等各種并發(fā)癥[2-3]。在腫瘤?？漆t(yī)院，Ab是繼大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌之后，又一重要的醫(yī)院感染革蘭氏陰性菌[6-9]。申建維的報道指出，惡性腫瘤患者醫(yī)院感染的病原菌均為多重耐藥菌[10]。Ab適應環(huán)境的能力極強，能夠通過獲得外源性耐藥基因而產生多重耐藥性菌株和泛耐藥性菌株，MDR-Ab對患者的危害日益嚴重[11]。

該院Ab的流行現(xiàn)狀分析提示，第三季度分離的數(shù)量居多，這可能與第三季度的天氣炎熱、氣候潮濕，且Ab適宜在20 ℃～30 ℃，潮濕的環(huán)境中生長有關[12]。放療科室分離的Ab居多，與蔣正財、魯廣等的報道一致，放療過程中，患者的免疫系統(tǒng)會受到一定的傷害，有的甚至出現(xiàn)骨髓抑制，這使得放療成為醫(yī)院感染發(fā)生的獨立危險因素[3,13]。胸部腫瘤患者分離的數(shù)量居多，樣本主要是痰標本，這與Ab的定植部位主要在呼吸道有關[14]。

耐藥性分析表明，該腫瘤?？漆t(yī)院Ab對亞胺培南的耐藥率較低，僅為9.91%，遠低于全國平均耐藥率(62.8%)[15]，以及多數(shù)學者的研究報道[16-20]。這得益于該院從2014年起加強抗菌藥物的合理使用管理，主要的做法有：①實行目標管理。醫(yī)院與各科室簽訂抗菌藥物合理使用責任狀，對送檢率、抗菌藥物使用率等實行目標管理。②加強培訓，每年組織多次全院性培訓，各科室不定期開展學習，強化手衛(wèi)生、消毒隔離和抗菌藥物合理使用，提高思想認識和操作技能。③規(guī)范病原微生物送檢，出臺相關規(guī)定明確各科室送檢率，對不達標的科室進行全院通報，督促整改。④嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的使用。除必須根據(jù)藥敏結果選用抗菌藥物外，還須通過專家會診，確保特殊使用級抗菌藥物的正確使用，減少耐藥菌株的產生。⑤加強抗菌藥物合理檢查，制訂《運行病例抗菌藥物合理使用檢查制度》，院感科每月組織臨床專家、臨床藥師對各科室抗菌藥物使用強度(DDDs)較大的病例進行檢查評分，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，對違規(guī)者做出相應的處罰。幾年來，在這一系列措施的共同作用下，該院的多重耐藥情況得到有效控制，MDR-Ab的比例也呈現(xiàn)出逐年下降的趨勢。

綜上所述，采取嚴格消毒隔離、規(guī)范病原體送檢、合理使用抗菌素、定期抽查病歷等院內感染綜合防控措施，可有效控制鮑曼不動桿菌耐藥性的發(fā)生。