程 磊，施海燕，周云慶

心房顫動 （atrial fibrillation， AF）是臨床上最常見的心律失常之一[1]。多數(shù)已確診AF患者會選擇到三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，這并不利于醫(yī)生提供隨訪和連續(xù)性服務(wù)。社區(qū)是慢性病管理的主要陣地，同樣適合對AF患者的管理[2]。這就要求社區(qū)的全科醫(yī)生對AF有更多的認(rèn)識。在虹口區(qū)全科質(zhì)控組的支持下，本文針對虹口區(qū)及部分楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生進(jìn)行了一次問卷調(diào)查，旨在了解社區(qū)全科醫(yī)生AF相關(guān)知識的掌握情況，為以后在社區(qū)開展AF的早期識別及后續(xù)的全程管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

虹口區(qū)及楊浦區(qū)共9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中西醫(yī)全科醫(yī)生，共計參加人數(shù)250人，回收有效問卷答案250人，回收率100%。

1.2 方法

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[3]，設(shè)計了15道相關(guān)知識的問題，題目分臨床相關(guān)知識及臨床相關(guān)實踐知識，均為單選題。調(diào)查以手機(jī)問卷星的方式進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析。對問題回答正確率用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

250位全科醫(yī)生中有西醫(yī)173人、中醫(yī)77人、本科以下13人、本科179人、本科以上58人。其中，初級職稱24人，中級職稱189人，高級職稱37人。近一年內(nèi)參加過抗凝藥物相關(guān)知識培訓(xùn)的為85人，每月接診AF病人數(shù)小于等于10人的醫(yī)生為163人（其中中醫(yī)60人，西醫(yī)103人），大于10人且小于等于20人的為65人，大于20人的為22人。使用抗凝治療大多數(shù)者120人，一半者60人，較少者55人，偶有者15人。

2.2 全科醫(yī)師對問卷的回答情況

全科醫(yī)生對AF臨床相關(guān)知識的正確率為66.36%，對AF臨床相關(guān)實踐知識的正確率為52.96%。其中涉及到臨床藥物使用的題目，回答準(zhǔn)確率明顯下降，為36.8%～53.2%。對于一些基礎(chǔ)概念性問題如AF的分類、導(dǎo)管消融的指征等，正確率在50%左右。見表1。

表1 250位全科醫(yī)生對心房顫動相關(guān)知識問題的回答情況

2.3 不同專業(yè)、學(xué)歷、職稱、培訓(xùn)對問卷的回答情況

不同學(xué)科在有6道問題有顯著性差異（P＜0.05），主要涉及藥物臨床應(yīng)用。隨著學(xué)歷的升高，僅1道問題（導(dǎo)管消融的指征）的回答正確率有增高趨勢（P＜0.05）；而隨著職稱的升高，僅1道問題（關(guān)于HAS-BLED評分）的回答正確率有增高趨勢（P＜0.01）；近1年來接受或未接受過相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)的全科醫(yī)生有1道問題（AF的分類）的回答正確率有增高趨勢 （P＜0.05）。見表2。

3 討論

隨著人口老齡化的日趨嚴(yán)重，AF已經(jīng)成為我國乃至世界面臨的重大公共健康問題。 2016年，歐洲心臟病學(xué)會（ESC） /歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）提出以患者為中心的AF綜合管理模式（integrated care），其中就包括了全科醫(yī)生的參與[4]。而在我國社區(qū)AF管理方面存在以下特點：AF知曉率低，需抗凝患者比例大， 而實際抗凝率低，指南依從性差[5-6]。目前，隨著上海市家庭醫(yī)生工作的開展，在社區(qū)也能通過延伸處方開具針對AF相關(guān)藥物如新型口服抗凝藥，同時越來越多的二三級醫(yī)院各個專科與社區(qū)開展聯(lián)合門診等形式下沉社區(qū)，構(gòu)建慢病的三級防治網(wǎng)絡(luò)，這就需要全科醫(yī)生掌握較好的臨床基礎(chǔ)及應(yīng)用知識。

表2 不同專業(yè)、學(xué)歷、職稱、培訓(xùn)對問卷的回答正確情況 【n （%）】

本研究發(fā)現(xiàn)：社區(qū)全科醫(yī)生對于AF患者管理過程中實際臨床知識應(yīng)用的掌握程度并不高，尤其是在社區(qū)醫(yī)院已有藥物 （如抗凝藥物、抗心律失常藥物等）的使用上更為明顯，對7道問題的回答正確率為36.8%～55.2%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)不同學(xué)科在6道題目中顯示差異，主要涉及西藥的臨床應(yīng)用，這個應(yīng)該與平時學(xué)習(xí)的內(nèi)容以及相關(guān)臨床應(yīng)用的熟悉程度有關(guān)。而且在平時的工作中，每月接診的AF病人數(shù)小于等于10人的醫(yī)生為163人，其中中醫(yī)60人，占中醫(yī)人數(shù)的77.9%，而西醫(yī)103人，僅占59.5%。在門診中就診的AF患者較少可能是中醫(yī)醫(yī)生對于AF疾病不熟悉的原因之一。而在臨床相關(guān)以及實踐知識的問題中，回答正確率基本不受學(xué)歷、職稱的影響。

繼續(xù)教育是學(xué)歷教育的重要補(bǔ)充，也是全科醫(yī)師不斷提高臨床技能、職業(yè)發(fā)展的重要手段。本研究有34%的全科醫(yī)師在近1年內(nèi)接受過相關(guān)的培訓(xùn)，而且僅在第一題（AF的分類）顯示出正確率高于未接受培訓(xùn)者。在對于AF患者的社區(qū)管理方面尤其涉及藥物應(yīng)用的問題方面，是否接受過培訓(xùn)對于回答問題的正確率并無影響。這也體現(xiàn)出我國全科醫(yī)生繼續(xù)教育培養(yǎng)模式還不完善，培訓(xùn)內(nèi)容、方式、措施等還需要進(jìn)一步改進(jìn)，全科醫(yī)生個體化培訓(xùn)需求方面非常欠缺[7]。在目前的社區(qū)學(xué)習(xí)氛圍中，繼續(xù)教育存在重場次、人數(shù)，不注重效果，培訓(xùn)內(nèi)容千篇一律，與全科醫(yī)師實際臨床工作脫節(jié)，對一些具體臨床問題較少涉及等現(xiàn)象[8]。尤其是與臨床實踐相關(guān)的培訓(xùn)達(dá)不到效果。因此，如何針對社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行有效的培訓(xùn)是以后需要探討的問題。

本研究未涉及關(guān)于社區(qū)全科醫(yī)師熟悉的生活方式干預(yù)以及健康教育等管理內(nèi)容，僅重點考察了全科醫(yī)師臨床相關(guān)知識，故調(diào)查結(jié)果不代表社區(qū)全科醫(yī)師對于心房顫動的總體管理水平。